Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN


GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN: CIDERA
KEPAL RINGAN

Oleh
Gunawan
NIM: 20182008K

AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA INSAN


PONTIANAK PROGRAM REKOGNISI PEMBELAJARAN
LAMPAU
2019
LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA RINGAN

A. DEFINISI
Cedera kepala menurut Suriadi & Rita (2009) adalah suatu trauma yang
mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat
injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. Cidera kepala
adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan
otak yang terjadi secara langsung maupun efek skunder dari trauma yang
terjadi.
Cidera kepala ringan adalah cidera karena tekanan atau kejatuhan benda
tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau
menurunnya kesadaran sementara,mengeluh pusing nyeri kepala tanpa adanya
kerusakan lain (smeltzer, 2010).
Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS : 15 (sadar
penuh) tidak ada kehilangan kesadaran,mengeluh pusing dan nyeri kepala,
hematoma, abrasi, dan laserasi (mansjoer,2009).

B. KLASIFIKASI
Cedera kepala dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Beratnya Cidera
Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaian
Glasgow Scala Coma (GCS) dibagi menjadi 3, yaitu :
a. Cedera kepala ringan
 GCS 13 - 15
 Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari
30 menit.
 Tidak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral dan hematoma
b. Cedera kepala sedang
 GCS 9 - 12
 Saturasi oksigen > 90 %
 Tekanan darah systole > 100 mmHg
 Lama kejadian < 8 jam
 Kehilangan kesedaran dan atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam
 Dapat mengalami fraktur tengkorak
c. Cedera kepala berat
 GCS 3 – 8
 Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >24 jam
 Meliputi hematoma serebral, kontusio serebral
Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena
aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena kedua mata
edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka
reaksi membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan
traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai
“T”.
2. Berdasarkan Morfologi
a. Cedera kulit kepala
Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat
menjadi pintu masuk infeksi intrakranial.
b. Fraktur Tengkorak
Fraktur yang terjadi pada tulang tengkorak. Fraktur basis cranii
secara anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis cranii dan
kalvaria yang meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis
dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih tipis
dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih melekat
erat pada tulang dibandingkan daerah kalvaria. Sehingga bila terjadi
fraktur daerah basis mengakibatkan robekan durameter klinis ditandai
dengan bloody otorrhea, bloody rhinorrhea, liquorrhea, brill
hematom, batle’s sign, lesi nervus cranialis yang paling sering n i, nvii
dan nviii (Kasan, 2000).
Sedangkan penanganan dari fraktur basis cranii meliputi :
1. Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal
cegah batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan
sembelit.
2. Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga, jika
perlu dilakukan tampon steril (consul ahli tht) pada bloody
otorrhea/otoliquorrhea.
3. Pada penderita dengan tanda-tanda bloody otorrhea/otoliquorrhea
penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring keposisi
yang sehat (Kasan : 2000).
c. Cedera Otak
1) Commotio Cerebri (Gegar Otak)
Commotio Cerebri (Gegar Otak) adalah cidera otak ringan
karena terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi
pingsan < 10 menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan
tiba-tiba dan cepat berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing.
Pada waktu sadar kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak
diingat (amnezia antegrad), tetapi biasanya korban/pasien tidak
diingatnya pula sebelum dan sesudah cidera (amnezia retrograd
dan antegrad).
Menurut dokter ahli spesialis penyakit syaraf dan dokter ahli
bedah syaraf, gegar otak terjadi jika coma berlangsung tidak lebih
dari 1 jam. Kalau lebih dari 1 jam, dapat diperkirakan lebih berat
dan mungkin terjadi komplikasi kerusakan jaringan otak yang
berkepanjangan.
2) Contusio Cerebri (Memar Otak)
Merupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya
pembuluh darah kapiler. Hal ini terjadi bersama-sama dengan
rusaknya jaringan saraf/otak di daerah sekitarnya. Di antara yang
paling sering terjadi adalah kelumpuhan N. Facialis atau N.
Hypoglossus, gangguan bicara, yang tergantung pada lokalisasi
kejadian cidera kepala.
Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai
dengan gegar otak encephalon dengan timbulnya tanda-tanda
koma, sindrom gegar otak pusat encephalon dengan tanda-tanda
gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi paru - jantung yang
mulai dengan bradikardia, kemudian takikardia, meningginya suhu
badan, muka merah, keringat profus, serta kekejangan tengkuk
yang tidak dapat dikendalikan (decebracio rigiditas).
3) Perdarahan Intrakranial
a) Epiduralis haematoma
adalah terjadinya perdarahan antara tengkorak dan durameter
akibat robeknya arteri meningen media atau cabang-cabangnya.
Epiduralis haematoma dapat juga terjadi di tempat lain, seperti
pada frontal, parietal, occipital dan fossa posterior.
b) Subduralis haematoma
Subduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara
durameter dan corteks, dimana pembuluh darah kecil vena pecah
atau terjadi perdarahan. Kejadiannya keras dan cepat, karena
tekanan jaringan otak ke arteri meninggia sehingga darah cepat
tertuangkan dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks.
Kejadian dengan cepat memberi tanda-tanda meningginya
tekanan dalam jaringan otak (TIK = Tekanan Intra Kranial).
c) ÿÿ0Subrachnoidalis Haematoma
Kejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu
perdarahan pada permukaan dalam duramater. Bentuk paling
sering dan berarti pada praktik sehari-hari adalah perdarahan
pada permukaan dasar jaringan otak, karena bawaan lahir
aneurysna (pelebaran pembuluh darah). Ini sering menyebabkan
pecahnya pembuluh darah otak.
d) Intracerebralis Haematoma
Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan
subkorteks yang mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau
arteri pada jaringan otak. Paling sering terjadi dalam subkorteks.
Selaput otak menjadi pecah juga karena tekanan pada durameter
bagian bawah melebar sehingga terjadilah subduralis
haematoma.

3. Berdasarkan Patofisiologi
a. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi rotasi)
yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat
terjadi gegar kepala ringan, memar otak dan laserasi.
b. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi
sistemik, hipoksia, hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan,
dan infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain.

C. ANATOMI FISIOLOGI

Gambar 2.1 Anatomi otak


Otak mungkin merupakan organ yang paling mengagumkan dari
seluruh organ. Otak berisi 10 miliar neuron yang menjadi kompleks
secara kesatuan fungsional. Otak lebih kompleks dari pada batang otak.
Berat otak manusia kira-kira merupakan 2% dari berat badan orang
dewasa. Otak menerima 15% dari curah jantung, memerlukan energy
sekitar 20% pemakaian oksigen tubuh, dan sekitar 400 kilokaroli setiap
harinya (Arif Muttaqin, 2008 : hal 4).
Otak terletak tertutup oleh kranium, tulang-tulang penyususn
kranium disebut tengkorak yang berfungsi melindungi organ-organ vital.
Ada Sembilan tulang yang membentuk kranium yaitu tulang frontal,
oksipital, sfenoid, edmoid, temporal 2 buah, parietal 2 buah. Tulang-
tulang tengkorak dihubungkan oleh sutura. Sedangkan tulang vertebra
tersusun atas 33 buah tulang yang melindungi medulla spinalis yaitu 7
vertebra servikal, 12 vertebra torakal, 5 vertebra lumbal, 5 vertebra
sakral, 5 vertebra kogsigeal (Tarwoto, ddk 2007 : hal 8).
a. Struktur Otak dan Fungsinya
Menurut Tarwoto dkk (2007 : hal 11) struktur otak terbagi menjadi :
1) Cerebrum
Cerebrum adalah bagian otak yang paling besar, kira-
kira 80% dari berat otak. Cerebrum mempunyai dua hemisfer
yang dibutuhkan oleh korpus kallosum. Setiap hemisfer terbagi
atas empat lobus yaitu lobus frontal, parietal, temporal dan
oksipital.
Lobus frontal berfungsi sebagai aktivitas motorik,
fungsi intektual, emosi, dan fungsi fisik. Pada bagian frontal
bagian kiri terdapat area broca yang berfungsi sebagai pusat
motorik bahasa.
Lobus parietal terdapat sensori primer dari korteks,
berfungsi sebagai proses input sensasi posisi, sensasi raba, tekan
dan perubahan suhu ringan.
Lobus temporal mengandung area auditorius, tempat
tujuan sensasi yang datang dari telinga. Berfungsi sebagai input
perasa pendengaran, pengecap, penciuman, dan proses memori.
Lobus oksipital mengandung area visual atak, berfungsi
sebagai penerima informasi dan menafsirkan warna, reflek
visual.
2) Diencephalon
Diencephalon terletak di atas batang otak dan terdiri
dari thalamus, hypothalamus, epithalamus, dan subthalamus.
Thalamus adalah massa sel saraf besar yang berbentuk
telor, terletak pada substansi alba. Thalamus berfungsi sebagai
stasiun relay dan integrasi dari medulla spinalis ke korteks
serebri dan bagian lain dari otak.
Hypothalamus terletak di bawah thalamus, berfungsi
dalam mempertahankan hoemostasis seperti pengaturan suhu
tubuh, rasa haus, lapar, repon sistem saraf outonom dan control
terhadap sekresi hormone dalam kelenjar pituitary.
Epithalamus dipercaya berperan dalam pertumbuhan
fisik dan perkembangan seksual.
3) Batang Otak
Batang otak terdiri atas otak tengah (mesencephalon),
pons dan medula oblongata. Batang otak berfungsi pengaturan
refleks untuk fungsi vital tubuh. Otak tengah mempunyai fungsi
utama sebagai relay stimulus pergerakan otot dari dan ke otak.
Misalnya kontrol refleks pergerakan mata akibat adanya
stimulus pada nerves kranial III dan IV. Pons menghubungkan
otak tengah dengan medula oblongata, berfungsi sebagai pusat-
pusat refleks, pernafasan, dan mempengaruhi tingkat karbon
dioksida, aktivitas vasomotor.
Medulla oblongata mengandung pusat refleks
perbafasan, bersin, menelan, batuk, muntah, sekresi saliva dan
vasokontriksi. Saraf kranial IX, X, XI dan XII keluar dari
medulla oblongata. Pada batang otak terdapat juga sistem
retikularis yaitu sistem sel saraf dan serat penghubungnya dalam
otak yang menghubungkan semua traktus ascendens dan
decendens dengan semua bagian lain dari sistem saraf pusat.
Sistem ini berfungsi sebagai integrator seluruh sistem saraf
seperti terlihat dalam tidur, kesadaran, regulasi suhu, respirasi
dan metabolism.
4) Cerebelium
Cerebelium besarnya kira-kira seperempat dari
cerebrum. Antara cerebelium dan cerebrum dibatasi oleh
tentorium serebri. Fungsi utamanya cerebelium adalah
koordinasi aktivitas muskular, kontrol tonus otot,
mempertahankan postur dan keseimbangan.

D. ETIOLOGI
1. Menurut Hudak dan Gallo (1996 : 108) mendiskripsikan bahwa penyebab
cedera kepala adalah karena adanya trauma yang dibedakan menjadi 2
faktor yaitu :
a. Trauma primer
Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan
deselerasi)
b. Trauma sekunder
Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas,
hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.
2. Trauma akibat persalinan
3. Kecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan pada
saat olahraga.
4. Jatuh
5. Cedera akibat kekerasan.
E. MANIFESTASI KLINIK
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2. Kebingungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing
7. Nyeri kepala hebat
8. Terdapat hematoma
9. Kecemasan
10. Sukar untuk dibangunkan
11. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

F. PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen,
jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan
bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan
menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70
% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi
kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau
kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme
anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan
normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml/menit/100 gr. jaringan
otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output dan akibat adanya perdarahan
otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan
vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi
Menurut Long (1996) trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit
kepala, tulang kepala, jaringan otak. Trauma langsung bila kepala langsung
terluka. Semua itu berakibat terjadinya akselerasi, deselerasi dan pembentukan
rongga. Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya,
kekuatan itu bisa seketika/menyusul rusaknya otak dan kompresi,
goresan/tekanan. Cidera akselerasi terjadi bila kepala kena benturan dari
obyek yang bergerak dan menimbulkan gerakan. Akibat dari akselerasi,
kikisan/konstusio pada lobus oksipital dan frontal batang otak dan cerebellum
dapat terjadi. Sedangkan cidera deselerasi terjadi bila kepala membentur
bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi yang cepat dari tulang
tengkorak.
Pengaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat
berat ialah edema otak, deficit sensorik dan motorik. Peningkatan TIK terjadi
dalam rongga tengkorak (TIK normal 4-15 mmHg). Kerusakan selanjutnya
timbul masa lesi, pergeseran otot.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena
memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau
hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan
autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya
meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan
permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan
peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial
(TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder
meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal”
dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk
menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari
kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral,
serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi,
pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan
kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu:
cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak
menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini
menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena
cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.
Sedangkan patofisiologi menurut Markum (1999). trauma pada kepala
menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi
tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan
yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia aponeurotika
sehingga banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu
menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma
epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan
mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplay oksigen
berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan odema cerebral.
Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi
otak terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan T.I.K
(Tekanan Intra Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal
sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan
muntah dan anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang (Satya, 1998).

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan
perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya
infark/iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.
2. MRI
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
3. Cerebral Angiography
Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak
sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.
4. EEG (Elektroencepalograf)
Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
5. X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
6. BAER
Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
7. PET
Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
8. CSF, Lumbal Pungsi
Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid dan untuk
mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal.
9. ABGs
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial
10. Kadar Elektrolit
Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrkranial
11. Screen Toxicologi
Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan
kesadaran.

H. PENATALAKSANAAN
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala
adalah sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya
cairan infus dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan), 2 - 3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Pada anak diistirahatkan atau tirah baring.
5. Terapi obat-obatan.
a. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral,
dosis sesuai dengan berat ringanya trauma.
b. Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi
vasodilatasi.
c. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20 %
atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
d. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau
untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol.
e. Pada trauma berat. karena hari-hari pertama didapat penderita
mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium
dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak
cairan. Dextosa 5 % 8 jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan
dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah
makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500 - 3000 TKTP).
6. Pembedahan bila ada indikasi.

I. KOMPLIKASI
1. Hemorrhagie
2. Infeksi
3. Edema serebral dan herniasi
J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah,
pendidikan terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan,
TB/BB, alamat
b. Identitas Penanggung jawab
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien,
pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat.
c. Riwayat kesehatan :
Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea /
takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala,
paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari
hidung dan telinga dan kejang
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang
berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem
sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama
yang mempunyai penyakit menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga
sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat
mempengaruhi prognosa klien.
d. Pengkajian persistem
1). Keadaan umum
2). Tingkat kesedaran : composmetis, apatis, somnolen, sopor, koma
3). TTV
4). Sistem Pernapasan
Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi,
nafas bunyi ronchi.
5). Sistem Kardiovaskuler
Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut
nadi bradikardi kemudian takikardi.
6). Sistem Perkemihan
Inkotenensia, distensi kandung kemih
7). Sistem Gastrointestinal
Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami
perubahan selera
8). SistemMuskuloskeletal
Kelemahan otot, deformasi
9). Sistem Persarafan
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinitus,
kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan,
gangguan pengecapan .
Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status
mental, perubahan pupil, kehilangan pengindraan,
kejang, kehilangan sensasi sebagian tubuh.
a. Nervus cranial
N.I : penurunan daya penciuman
N.II : pada trauma frontalis terjadi penurunan
penglihatan
N.III, N.IV, N.VI : penurunan lapang pandang, refleks
cahaya menurun, perubahan ukuran pupil, bola mta tidak
dapat mengikuti perintah, anisokor.
N.V : gangguan mengunyah
N.VII, N.XII :lemahnya penutupan kelopak mata,
hilangnya rasa pada 2/3 anterior lidah
N.VIII : penurunan pendengaran dan keseimbangan
tubuh
N.IX , N.X , N.XI jarang ditemukan
b. Skala Koma glasgow (GCS)
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan
b. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan pusat pernapasan di medula
oblongata
c. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hiposksia
d. Perubahan persepsi sensori b.d defisit neorologis.
e. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK.
f. Kerusakan mobilitas fisik b.d imobilitas.
g. Resti injury b.d kejang.
h. Resti infeksi b.d kontinuitas yang rusak
i. Resti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas
j. Resti kekurangan volume cairan b.d mual-muntah.

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL


a. Setelah dilakukan 1. Kaji kepatenen jalan - Ronki, mengi
asuhan keperawatan napas menunjukan aktivitas
selama 3X24 jam, sekret yang dapat
diharapkan klien dapat menimbulkan
mempertahanakan penggunaan otot-otot
patensi napas dengan asesoris dan
kriteria hasil : meningkatkan kerja
a. Bunyi napas pernapasan.
vesikuler
b. Tidak ada spuntum 2. Beri posisi - Membantu
semifowler. memaksimalkan
c. Masukan cairan
ekspansi paru dan
adekuat.
menurunkan upaya
pernapasan.
- Pengisapan dan
3. Lakukan penghisapan membersihkan jalan
lendir dengan hati-hati napas dan akumulasi
selama 10-15 menit. dari sekret. Dilakukan
Catat sifat-sifat, warna dengan hati-hati untuk
dan bau sekret. menghindari
Lakukan bila tidak ada terjadinya iritasi
retak pada tulang basal saluran dan reflek
dan robekan dural. vagal.
- Posisi semi prone
4. Berikan posisi semi dapat membantu
pronelateral/miring keluarnya sekret dan
atau terlentang setiap mencegah aspirasi.
dua jam. Mengubah posisi
untuk merangsang
mobilisi sekret dari
saluran pernapasan.
- Membantu
5. Pertahankan masukan mengencerkan sekret,
cairan sesuai meningkatkan
kemampuan klien. pengeluaran sekret.
- Meningkatkan
6. Berikan bronkodilator ventilasi dan
IV dan aerosol sesuai membuang sekret
indikasi. serta relaksasi otot
halus/spsponsne
bronkus.
b. Setelah dilakukan 1. Pantau frekuensi, - Perubahan dapat
asuhan keperawatan irama dan kedalaman menandakan awitan
selama 3X24 jam, pernapasan. Catat komplikasi pulmo
diharapkan klien ketidakteraturan atau menandakan
mempunyai pola pernapasan. luasnya keterlibatan
pernapasan yang efektif otak. Pernapasan
dengan kriteria hasil: lambat, periode aprea
a. Pola napas nomal dapat menandakan
(irama teratur, RR = perlunya ventilasi
16-24 x/menit). mekanis.
b. Tidak ada 2. Catat kompetensi
pernapasan cuping reflek GAG dan - Kemampuan
kemampuan untuk mobilisasi penting
hidung.
melindungi jalan untuk pemeliharaaan
c. Pergerakan dada
napas sendiri. jalan napas.
simetris.
Kehilangan reflek
d. Nilai GDA normal.
batuk menandakan
PH darah = 7,35-
perlunya jalan napas
7,45.
buatan/intubasi.
PaO2 = 80-100 3. Tinggikan kepala
mmHg. tempat tidur sesuai - Untuk memudahkan
PaCO2 = 35-45 indikasi. ekspansi paru dan
mmHg. menurunkan adanya
HCO3- = 22-26 kemugkinan lidah
m.Eq/L jatuh menutupi jalan
napas.
4. Anjurkan kllien untuk
bernapas dalam dan - Mencegah atau
batuk efektif. menurunkan
atelektasis.
5. Beri terapi O2
tambahan. - Memaksimalkan O2
pada darah arteri dan
membantu dalam
6. Pantau analisa gas mencegah hipoksia.
darah, tekanan
- Menentukan
oksimetri.
kecukupan
pernapasan,
keseimbangan asam
basa.
c. Setelah dilakukan 1. Kaji status neurologis - Hasil dari pengkajian
asuhan keperawatan yang berhubungan dapat diketahui secara
selama 3X24 jam, dengan tanda-tanda dini adanya tanda-
diharapkan klien peningkatan TIK, tanda peningkatan
mempunyai perfusi terutama CGS. TIK sehingga dapat
jaringan adekuat menentukn arah
dengan kriteria hasil: tindakan selanjutnya
a. Tingkat kesadaran serta manfaat untuk
normal menentukan lokasi,
(composmetis). perluasan dan
b. TTV Normal. perkembangan
(TD: 120/80 mmHg, keruskan SSP.
suhu: 36,5-37,50C,
- Dapat mendeteksi
Nadi: 80-100 2. Monitor TTV; TD,
denyut nadi, suhu, secara dini tanda-anda
x/menit, RR: 16-24
minimal setiap jam peningkatan TIK,
x/m)
sampai klien stabil. misalnya hilangnya
autoregulasidapat
mengikuti kerusakan
vaskularisasi selenral
lokal. Napas yang
tidak teratur dapat
menunjukkan lokasi
adanya gangguan
serebral.
3. Tingggikan posisi
kepala dengan sudut - Posisi kepala dengan
15-45o tanpa bantal sudut 15-45o dari
dan posisi netral. kaki akan
meningkatkan dan
memperlancar aliran
balik vena kepala
sehingga mengurangi
kongesti cerebrum,
dan mencegah
penekanan pada saraf
medula spinalis yang
menambah TIK.
4. Monitor suhu dan atur
suhu lingkungan - Deman menandakan
sesuai indikasi. Batasi adanya gangguan
pemakaian selimut hipotalamus:
dan kompres bila de peningkatan
mam. kebutuhan metabolik
akan meningkatkan
TIK.
- Mencegah kelibahan
cairan yang dapat
5. Monitor asupan dan menambah edema
keluaran setiap serebri sehingga
delapan jam sekali. terjadi peningkatan
TIK.
- Mengurangi
hipokremia yang
6. Berikan O2 tambahan dapat meningkatkan
sesuai indikasi. vasoditoksi cerebri,
volume darah dan
TIK.
- Manitol/gliserol
merupakan cairan
7. Berikan obat-obatan hipertonis yang
antiedema seperti berguna untuk
manito, gliserol dan menarik cairan dari
losix sesuai indikasi. intreseluler dan
ekstraseluler. Lasix
untuk meningkatkan
ekskresi natrium dan
air yang berguna
untuk mengurangi
edema otak.
d. Setelah dilakukan 1. Kaji respon sensori - Informasi yang
asuhan keperawatan terhadap panas atau penting untuk
selama 3X24 jam, dingin, raba atau keamanan kllien ,
diharapkan klien sentuhan. Catat semua sistem sensori
mengalami perubahan perubahan-perubahan dapat terpengaruh
persepsi sensori dengan yang terjadi. dengan adanya
kriteria hasil: perubahan yang
a. Tingkat kesadaran melibatkan
normal. E4 M6V5. kemampuan untuk
b. Fungsi alat-alat menerima dan
indera baik. berespon sesuai
c. Klien kooperatif stimulus.
kembali dan dapat
- Hasil pengkajian
berorientasi pada 2. Kaji persepsi klien,
baik respon balik dan dapat
orang, waktu dan
koneksi kemampuan menginformasikan
tempat.
klien beroerientasi susunan fungsi otak
terhadap orang, tempat yang terkena dan
dan waktu. membantu intervensi
sempurna.
3. Berikan stimulus yang - Merangsang kembali
berarti saat penurunan kemampuan persepsi-
kesadaran. sensori.
4. Berikan keamanan - Gangguan persepsi
klien dengan sensori dan buruknya
pengamanan sisi keseimbangan dapat
tempat tidur, bantu meningkatkan resiko
latihan jalan dan terjadinya injury.
lindungi dari cidera.

5. Rujuk pada ahli - Pendekatan antar


fisioterapi , terapi disiplin dapat
deuposi, wicara, terapi menciptakan rencana
kognitif. penatalaksanaan
terintregasi yang
berfokus pada
peningkatan evaluasi,
dan fungsi fisik,
kognitif dan
ketrampilan
perseptual.
e. Setelah dilakukan 1. Tentukan riwayat - Informasi akan
asuhan keperawatan nyeri, lokasi, memberikan data
selama 3X24 jam, nyeri intensitas, keluhan dan dasar untuk
berkurang atau durasi. membantu dalam
terkendali dengan menentukan
kriteria hasil: 2. Monitor TTV. pilihan/keeferktifan
a. Pelaporan nyeri intervensi.
terkontrol. - Perubahan TTV
b. Pasien tenang, tidak 3. Buat posisi kepala merupakan indikator
gelisah. lebih tinggi (15-45o). nyeri.
c. Pasien dapat cukup
- Meningkatkan dan
istirahat.
melancarkan aliran
balik darah vena dari
kepala sehingga dapat
mengurangi edema
4. Ajarkan latihan teknik dan TIK.
relaksasi seperti
latihan napas dalam. - Latihan napas dapat
membantu pemasukan
O2 kebih banyak ,
terutama untuk
5. Kurangi stimulus yang
oksigenasi otot.
tidak menyenangkan
dari luas dan berikan - Respon yang tidak
tindakan yang menyenangkan
menyenangkan seperti menambah
masase. ketegagngan saraf dan
mamase akan
mengalihkan
rengsang terhadap
nyeri.
PATHWAY

Kecelakaan, jatuh

CEDERA KEPALA

Ekstra kranial Tulang kranial Intrakranial

Terputusnya kontinuitas Terputusnya Jaringan otak rusak


jaringan kulit, otot dan kontinuitas jaringan (kontusio, laserasi)
vaskuler tulang

Perubahan
outoregulasi
-Perdarahan Gangguan Resti
-Hematoma suplai darah infeksi
Kejang

Peningkatan Iskemia
TIK Resti Penurunan
Hipoksia injuri kesadaran

Peregangan Kompresi
duramen dan batang otak Perubahan
perfusi Bedrest Akumulasi
pembuluh total cairan
darah jaringan
serebral

Nyeri Bersihan
jalan napas
tidak
Resti gangguan efektif
integritas kulit
Gangguan
mobilisasi
fisik

Anda mungkin juga menyukai