Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIPISPIS

KECAMATAN SIPISPIS

DUSUN II DESA SERBANANTI KEC. SIPISPIS KODE POS 20992

HARI :
TANGGAL :
KEGIATAN :

NO NAMA UMUR ALAMAT TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Diketahui
Kepala UPT Puskesmas
Rawat Inap Sipispis

dr.Fitri Oktavia Pulungan


Nip: 197410162010012001

Anda mungkin juga menyukai