ORGANIZAN: CÓDIGO:

I CURSO NACIONAL - ADAPTACIÓN DEL SECTOR AGROPECUARIO AL CAMBIO CLIMÁTICO

Fecha: 15 de abril del 2019

Auditorio de video conferencia de la Universidada Nacional de Huancavelica (8:30 a.m.)

FICHA DE INSCRIPCION
Favor enviar vía correo electrónico a gestionambiental.mda@gmail.com, o entregar en Gerencia de Desarrollo Económico
de la MDA (Av. San Juan Evangelista 770), Sub Gerencia de Medio Ambiente y Limpieza Pública (Cruce entre Jr.
Colmenares y Jr. Garcilazo de la Vega, altura puente Cuzco) y en el Laboratorio de Salud Animal de la UNH
1. DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres:

DNI Nº: Edad: Sexo:

Dirección: Distrito:

Provincia: Región:

Teléfono Fijo: Celular: E-mail:

2. FORMACIÓN

¿Condición Actual?

Carrera/ Profesión/E.A.P:

Facultad: Ciclo:

Nombre de la Institución:

3. OCUPACIÓN

¿Trabaja Actualmente? (Si marcó SI, seguir respondiendo)

Tipo de Institución:

Cargo que desempeña:

Nombre de la Institución:

3. INFORMACIÓN EMPRESARIAL

¿Cuenta con una empresa? (Si marcó SI, seguir respondiendo)

Nombre de la empresa:

Giro de Negocio:

Cargo que ocupa:

Dirección:

4. CÓMO SE ENTERÓ DEL EVENTO

Nombre del Medio:

ÓDIGO:

AL CAMBIO CLIMÁTICO

avelica (8:30 a.m.)

n Gerencia de Desarrollo Económico

mpieza Pública (Cruce entre Jr.
o de Salud Animal de la UNH

do)

do)
5. ESTÁ INTERESADO EN LA CERTIFICACIÓN (Para adquirir certificado, deberá entregar 10 cuadernos o libros
usados más 5 botellas de plastico) Consultas al 943 838 838
FECHA Y LUGAR DE ENTREGA :
N
SI
O

6. FECHA Y FIRMA
Huancavelica,

FIRMA

(*)La ficha de inscripción será llenada en letra imprenta y legible para facilitar la impresión de los certificados.

AUSPICIAN:
ntregar 10 cuadernos o libros

AR DE ENTREGA :

abril del 2019

ertificados.