FORM NO:

FORM PERSETUJUAN MATERIAL

PROYEK
.OIAJUKAN TANGGAL

NO URAIAN SPESIFIKASI BAHAN/MATERIAL

1 NAMA BAHAN/MATERIAL
2 MERKOAGANG
3 PROOUKSI OARI X
4 SPESIFIKASI UMUM A.
BROSUR SAMPLE MATER IAL
c=J ADA D TIDAK DADA DTIDAK

cr B.
0 BROSUR SAMPLE MATERIAL
I-

""<>::a:: C=:J ADA DTIDAK DADA DTIDAK

I-
z0 c. BROSUR SAMPLE MATERIAL
I
w DADA DTIDAK DADA DTIDAK
--'
0 0.
i2i BROSUR I SAMPLE MATERIAL
a C=:J ADA · DTIDAK DADA jc=J TIDAl<
E.
BROSUR I SAMPLE MATERIAL
DADA DTIDAK D'A.DA DTIDAK
F.
BROSUR SAMPLE MATERIAL
DADA D TIDAK DADA C:J TIDAK
5 REFERENSI
A RI<S BAB/HALAMAN
B. NOMOR SHOP DRAWING
C. JUDUL SHOP DRAWING
D. LAIN-LAIN
6 LOKASI PERUNTUKAN A.
B.
C.
D.
E.
F.
7 PAKET PEKERJAAN ll J STRUKTU R
DARSITEKTUR
DMEKANIKALELEKTRIKAL
D INFRASTRUKTUR
HASIL PEMERIKSAAN KESIMPULAN UMUM PERSETUJUAN MATERIA L
Vl A. SPESIFIKASI UMUM D DISETUJUI DISETUJUI DGN
<>:: DISETUJUI DITOLAK KET.
(!)
;:)
I-
D D
ITOLAK CAT.

a:

DDD
D DISETUJUI DGN CAT.
w
co B. SAMPLE MATERIAL
:2
w
D DISETUJUI
0..
DD
ITOLAK
I
w
--'
0
D DISETUJUI DGN CAT. TANGGAL:
CATATAN
i2i
a
PEMBER! TUGAS DIPERIKSA OLEH DIAJUKAN OLEH