A.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny “M”
Umur : 35 Tahun
Ruangan : Bersalin
No Masalah Keperawatan Tgl/ Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
1 Nyeri Akut b/d Agen 20-11- 1. Menentukan persiapan dan tujuan S :
Cedera Biologis (Proses 2017 persalinan - Klien mengatakan nyeri akibat
Persalinan) 09.01 R/ klien mengerti tujuan dilakukan persalinan
Data Subjektif : persalinan
- Klien mengatakan 1. Mendukung keluarga dalam proses O :
nyeri perut disertai persalinan, konsisten dengan tujuan - Skala 7
mules yang menjalar 09.05 R/ keluarga klien memberikan - Klien tampak meringis
dari perut bagian support baik secara social, finansial - KU sedang
bawah sampai dan psikososial - Vital sign
pinggang 2. Menututupi klien untuk menjamin TD : 130/80 mmHg
- nyeri seperti tersayat- privasi klien selama pemeriksaan N : 82x/menit
sayat 09.10 R/ sampiran telah tertutup RR : 22x/menit
- nyeri dibagian 3. Melakukan pemeriksaan vagina T : 36,5oC
abdomen dengan cara yang tepat
- T : 15 menit sekali R/ setalah dilakukan pemeriksaan A : Masalah Belum Teratasi
didapatkan hasil pembukaan 8cm No Kriteria hasil A T Ak
Data Objektif 09.15 4. Mengauskultasi DJJ setiap 30 sampai 1 Nyeri yang 1 5 3
- Klien tanpak meringis 60 menit di awal persalinan, setiap 15 dilaporkan
menahan nyeri sampai 30 menit selama persalinan 2 Mengerang dan 1 5 3
- IVFD RL gtt aktif dan setiap 5 sampai 10 menit di menangis
 20x/menit kala 2 3 Ekpresi nyeri 1 5 3
- Vital Sign : 09.20 R/ klien mengikuti perintah perawat wajah
TD : 140/90 mmHg untuk dilakukan pengecekan DJJ 4 Ketegangan otot 1 5 3
RR : 29 x/menit untuk mengetahui DJJ janin dalam 5 Vital sign 1 5 3
T : 36,8oC rentang normal dan didapatkan hasil
N : 90 x/menit DJJ bayi adalah 140x/m P: Intervensi Dilanjutkan
- skala nyeri 8 5. Memonitor tingkat nyeri selama
persalinan
R/ klien tampak meringis
6. Mengajarkan tarik nafas dalam,
09.25 relaksasi dan teknik visualisasi
R/ klien melakukan tarik nafas tanpa
perintah dan dilakukan spontan
09.30 apabila terjadi kontraksi
7. Mendapatkan inform consent
sebelum dilakukan prosedur invasife
R/ klien mendapatkan penjelasan
tentang prosedur invasife
09.35 8. Mengajarkan teknik mendorong pada
kala 2 persalinan, didasarkan pada
persiapan dan apa yang diingankan
ibu
09.40 R/ klien melakukan teknik
mendorong pada saat kala 2
persalinan dimulai
9. Memonitor kemajuan mendorong,
penurunan janin, frekuensi denyut
janin dan tanda –tanda maternal
 09.45 sesuai SPO
R/ klien siap melakukan persalinan

2 Kerusakan integritas 09. 37 1. Menjelaskan prosedur pada klien, S: Rasyidi

jaringan b/d prosedur gunakan persiapan sensorik - Klien mengatakan terdapat luka Randi
bedah (Episiotomi) R/ klien mendapatkan informasi episotomy
Data Subjektif tentang luka episotomy
- Klien mengatakan 09.47 2. Membersihkan dari area yang bersih O:
dirinya tahu kalau ke area yang kurang bersih - Tampak luka episotomy di bagian
dilakukan episiotomy R/ area yang kurang bersih menjadi vagina
bersih - Keadaan luka tertutup
Data Objektif 09.58 3. Memonitor sayatan untuk tanda dan - Tidak ada rembesan darah
- Tampak pada bagian gejala infeksi - Luka tampak bersih
vagina ada luka R/ luka sayatan nampak bersih dan - Vital sign
episiotomy tidak ada tanda-tanda infeksi TD : 130/80 mmHg
- Keadaan luka tertutup 10.05 4. Menggunakan kapas steril untuk N : 82x/menit
- Tidak ada rembesan pembersihan jahitan benang luka RR : 22x/menit
darah yang efisien T : 36,5oC
- Luka tampak bersih R/ pembersihanan jahitan telah
- Vital Sign menggunakan kapas steril A : Masalah Belum Teratasi
TD : 140/90 mmHg 10.15 5. Mengunakan pakaian yang sesuai No Kriteria hasil A T Ak
RR : 29 x/menit untuk melindungi sayatan 1 Sensasi 1 5 3
T : 36,8oC R/ klien nyaman menggunakan 2 Tekstur 1 5 3
N : 90 x/menit pakaian yang lebar menjauhi area 3 Perfusi jaringan 1 5 3
sayatan 4 Integritas kulit 1 5 3
10.20 6. Mengarahkan klien dan keluarga cara
merawat luka sayatan P : Intervensi Dilanjutkan
R/ klien dan keluarga mengerti
perawatan daerah sayatan
 BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan
verivikasi, komunikasi dan dari data tentang pasien. Pengkajian ini didapat
dari dua tipe yaitu data suyektif dan dari persepsi tentang masalah kesehatan
mereka dan data obyektif yaitu pengamatan / pengukuran yang dibuat oleh
pengumpul data (Potter, 2012).
Penulis mengupulkan data dengan metode wawancara, observasi dan
periksaan fisik, mempelajari data penujang pasien seperti pemeriksaan
laboratorium dan rekam medic (cristensen, 2013)
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam mengumpulkan data dari berbagai sumber
data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien
(Nursalam, 2010).
Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada Ny. M Pada saat pengkajian
tanggal 20 November 2017 pukul 08.45 WIB Klien mengeluh nyeri di perut
terasa sepeti tersayat-sayat didaerah perut, dengan skala 8 setiap 15 menit
sekali. Klien tampak meringis kesakitan, klien terpasang IVFD RL 500 mL 20
tetes/menit TD 140/90 mmHg, RR 29x/m, N 90 x/m, T 36,8⁰C.
B. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti
tentang masalah klien serta pengembangan yang dapat dipecahkan atau diubah
melalui tindakan keperawatan menggambarkan respon actual atau potensial
klien terhadap masalah kesehatan.Respon actual dan potensial klien
didapatkan dari data pengkajian dan catatan medis klien. Diagnosa
keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil
yang diharapkan ( Potter dan Perry, 2012).
 Diagnosa keperawatan utama yang diangkat penulis adalah
hipertermiberhubungan dengan kenaikan suhu diatas normal. Hipertermi
adalah peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal (NANDA, 2017).
Batasan karakteristik hipertermi adalah konvulsi, kulit kemerahan,
peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal, kejang, takikardi, takipnea, dan
kulit terasa hangat (NANDA,2017).
Diagnosa keperawatan yang kami dapatkan setelah melakukan pengkajian
dan menganalisa data didapatkan dua diagnosa keperawatan yang aktual,
potensial atapun resiko berdasarkan prioritas masalah keperawatan. Diagnosa
keperawatan yang kami dapatkan pada Ny”M” ada dua yaitu :
1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis (proses persalinan) Penulis
mengangkat Diagnosa Keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen
cidera biologis (proses persalinan). Data yang menunjang dari diagnosa
tersebut adalah data subjektif : Klien mengatakan nyeri perut disertai
mules yang menjalar dari perut bagian bawah sampai pinggang, pasien
mengatakan nyeri seperti disayat-sayat dan muncul setiap 15 menit sekali.
Data objektif : Klien tampak meringis menahan nyeri, terpasang IVFD,
TD : 140/90 Mmhg, N : 90x/menit, T : 36,8ᵒc, RR : 29x/menit.
2. Kerusakan integritas jaringan b/d prosedur pembedahan (episiotomi).
Data yang menunjang dari diagnosa tersebut adalah data subjektif klien
mengatakan tahu kalau dirinya dilakukan episiotomi. Data objektif,
Terdapat luka episiotomi pada daerah vagina, terdapat luka tampak
bersih, TD : 140/90 Mmhg, N : 90x/menit, T : 36,8ᵒc, RR : 29x/menit
C. Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan adalah semua rencana keperawatan untuk
membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status yang diuraikan
dalam hasil yang diharapkan (Potter, 2012).
Menurut Asmadi 2010, sebelum menentukan intervensi keperawatan
harus ditentukan tujuan dilakukan tindakan sehingga rencana tindakan dapat
diselesaikan dengan metode smart yaitu spesifik adalah rumusan tujuan yang
harus jelas dan khusus Measurable adalah tujuan yang dapat diukur,
Achierable adalah tujuan yang dapat diterima, dicapai dan ditetapkan bersama
klien, rasional adalah tujuan dapat tercapai dan nyata dan time harus ada
target waktu.
Selanjutnya akan diuraikan rencana keperawatan dari diagnosa yang
ditegakkan dan criteria hasil berdasarkan NOC yaitu tindakan khusus dan
detail yang dilakukan perawat (Wilkinson, 2012).
Tahapan intervensi adalah merencanakan tindakan yang akan dilakukan
untuk mengatasi masalah yang muncul, dalam kasus ini intervensi yang
dilakukan sesuai dengan diagnosa yang muncul yaitu :
Nyeri Akut b/d Agen Cedera Biologis (Proses Persalinan) NIC : Perawatan
Intrapartum, 1) Tentukan apakah klien dalam proses persalinan, 2) Tentukan apakah
ketuban telah pecah, 3) Tentukan persiapan dan tujuan persalinan, 4) Dukung
keluarga dalam proses persalinan, konsisten dengan tujuan, 5) Tutupi klien untuk
menjamin privasi klien selama pemeriksaan, 6) Lakukan mauver leopod untuk
menentukan posisi janin, 7) Lakukan pemeriksaan vagina dengan cara yang tepat, 8)
Auskultasi DJJ setiap 30 sampai 60 menit di awal persalinan, setiap 15 sampai 30
menit selama persalinan aktif dan setiap 5 sampai 10 menit di kala dua, 9) Monitor
tingkat nyeri selama persalinan, 10) Ajarkan tarik nafas dalam, relaksasi dan teknik
visualisasi, 11) Monitor kemajuan persalinan, meliputi pengeluaran vagina, diltasi
serviks, 12) Jelaskan tujuan intervensi persalinan yang diperlukan, 13) Dapatkan
inform consent sebelum dilakukan prosedur invasife, 14) Ajarkan teknik mendorong
pada kala 2 persalinan, didasarkan pada persiapan dan apa yang diingankan ibu, 15)
Arahkan pada kala 2 persalinan, 16) Monitor kemajuan mendorong, penurunan janin,
frekuensi denyut janin dan tanda –tanda maternal sesuai SPO.
Kerusakan integritas jaringan b/d prosedur bedah (Episiotomi) NIC : Perawatan
Daerah (Area) Sayatan, 1) Jelaskan prosedur pada klien, gunakan persiapan sensorik,
2) Bersihkan daerah sekitar sayatan dengan pembersihan yang tepat, 3) Bersihkan
dari area yang bersih ke area yang kurang bersih, 4) Monitor sayatan untuk tanda dan
gejala infeksi, 5) Gunakan kapas steril untuk pembersihan jahitan benag luka yang
efisien, 6) Gunakan pakain yang sesuai untuk melindungi sayatan, 7) Arahkan klien
 bagaimana meminimalkan tekanan pada daerah sayatan, 8) Arahkan klien dan
keluarga cara merawat luka sayatan.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan adalah
katagori dari perilaku keperawatan di massa tindakan yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan
mengikuti komponen perencanaan keperawatan (Potter, 2012).
Dalam melakukan tindakan keperawatan selama 1 hari penulis tidak
mempunyai hambatan, semua rencana yang diharapkan dapat dilaksanakan.
Pada tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 20 November 2017
didapatkan diagnosa Nyeri Akut b/d Agen Cedera Biologis (Proses Persalinan) dan
Kerusakan integritas jaringan b/d prosedur bedah (Episiotomi).
Asuhan keperawatan yang diberikan pada Ny M bertujuan untuk
menjaga kesehatan ibu dan bayinya, mengobati dan merujuk apabila terjadi
komplikasi, memberikan pendidikan kesehatan, dan pelayanan selama di
rumah sakit. Selain itu, asuhan keperawatan yang diberikan adalah dengan
memberikan konseling mengenai perubahan, fisiologis pasca melahirkan,
tanda-tanda bahaya post partum, dan teknik ibu mengejan saat melahirkan
yang baik.
E. Evaluasi
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian
ulang rencana keperawatan untuk membantu klien mengatasi masalah
kesehatan actual, mencegah kekambuhan dari masalah potensial dan
mempertahankan status kesehatan. Evaluasi terhadap tujuan asuhan
keperawatan menentukan tujuan ini telah terlaksana (Potter, 2012).
Penulis mengevaluasi apakah prilaku atau respon klien mencerminkan
suatu kemajuan atau kemunduran dalam diagnosa keperawatan. Pada evaluasi
penulis menyesuaikan dengan teori yang ada yaitu SOAP yang berarti S
adalah subjektif keluhan utama klien, O adalah objektif hasil pemeriksaan, A
adalah perbandingan data dengan teori dan P adalah perencanaan yang akan
dilakukan (Asmadi, 2012).
Pada persalinan normal yang dilakukan pada Ny M, setelah dilakukan
tindakan keperawatan hasil evaluasi yang dilakukan pada tanggal 20
November 2017 masalah keperawatan belum teratasi tanda-tanda vital TD
130/80 mmHg, N 82 x/m, RR 22 x/m, T 36,5oC dan intervensi dilanjutkan.