Instrumen Disusun Oleh Komisi Pemberantasan Korupsi (K

Instru

Standar Kriteria Penilaian

1. FKRTL harus membangun sistem

1.1 FKRTL harus memiliki a. Tersedia kebijakan dan pedoman

kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN.
pencegahan Kecurangan JKN.

b. Kebijakan dan pedoman pencegahan

Kecurangan JKN mencakup pengaturan yang
ingin diterapkan dan prosedur penerapannya.

c. Kebijakan dan pedoman pencegahan

Kecurangan JKN mencakup standar perilaku
dan disiplin.

d. Kebijakan dan pedoman pencegahan

Kecurangan JKN mencakup monitoring dan
evaluasi yang memastikan kepatuhan
pelaksanaan.

e. Kebijakan dan pedoman pencegahan

Kecurangan JKN mencakup penerapan sanksi
pelanggarnya.
1.2 Pengembangan pelayanan a. Penggunaan konsep manajemen yang
kesehatan yang berorientasi efektif dan efisien.
kepada kendali mutu dan
kendali biaya.

b. Penggunaan teknologi informasi berbasis

bukti yang mampu memonitor dan
mengevaluasi kegiatan di FKRTL secara efisien
dan terukur.

c. Ada tim pencegahan Kecurangan JKN di

FKRTL yang terdiri atas unsur satuan
pemeriksaan internal, komite medik, perekam
medis, Koder, dan unsur lain yang terkait.

d. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

melakukan deteksi dini Kecurangan JKN
berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan
yang dilakukan oleh FKRTL.

e. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan
budaya baru yang
berorientasi pada kendali mutu dan kendali
biaya.

f. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi
dan tata kelola klinik yang baik.

g. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

melakukan upaya peningkatkan kemampuan
Koder, serta dokter dan petugas lain yang
berkaitan dengan Klaim.
 g. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL
melakukan upaya peningkatkan kemampuan
Koder, serta dokter dan petugas lain yang
berkaitan dengan Klaim.

h. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

melakukan upaya pencegahan, deteksi dan
penindakan Kecurangan JKN.

i. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program pencegahan kecurangan
JKN di FKRTL.

j. Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

melakukan pelaporan pelaksanaan program
pencegahan kecurangan JKN di FKRTL.

1.3 Pengembangan budaya a. Ketepatan kompetensi dan kewenangan

pencegahan Kecurangan JKN tenaga kesehatan.
sebagai bagian dari tata kelola
organisasi dan tata kelola klinis b. Penerapan standar pelayanan, pedoman
yang berorientasi kepada pelayanan klinis, dan clinical pathways.
kendali mutu dan kendali
biaya.

c. Pelaksanaan audit klinis.

d. Penetapan prosedur klaim.

 d. Penetapan prosedur klaim.

2. FKRTL harus melakukan upaya pencegaha

2.1 Peningkatan kemampuan a. Ada upaya peningkatan kemampuan koder

Koder. dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN.

2.2 Peningkatan kemampuan b. Ada upaya peningkatan kemampuan dokter

dokter, serta petugas lain yang serta petugas lain yang berkaitan dengan
berkaitan dengan Klaim. Klaim dalam upaya pecegahan Kecurangan
JKN.
2.3. Peningkatan manajemen c. Ada upaya peningkatan manajemen fasilitas
dalam upaya deteksi dini kesehatan dalam upaya pecegahan
Kecurangan JKN. Kecurangan JKN.

3. FKRTL harus melakukan upaya deteksi din

3.1 Analisis data Klaim a. Analisis data Klaim dalam upaya deteksi dini
Kecurangan JKN dilakukan secara rutin oleh
tim pencegahan Kecurangan JKN.
3.2. Investigasi a. Investigasi dalam upaya deteksi dini
Kecurangan JKN dilakukan untuk memastikan
adanya adanya dugaan Kecurangan JKN,
penjelasan mengenai kejadiannya, dan latar
belakang/alasannya.
 3.3 Pelaporan hasil analisis
data Klaim dan investigasi
Kecurangan
JKN.
4.1 Ada saluran pengaduan
kecurangan di FKRLT
Bentuk Capaian
Ada
Sebagian
Tidak Ada Sama Sekali
a. Pelaporan hasil deteksi dan investigasi
adanya dugaan Kecurangan JKN
yang dilakukan oleh tim pencegahan
Kecurangan JKN kepada pimpinan fasilitas
kesehatan.
4. FKRTL har
a. Ada saluran pengaduan kecurangan yang
sedikitnya memuat informasi tentang:
1. Identitas pengadu (dapat disamarkan)
2. Bagian pelayanan yang diduga
melakukan kecurangan
3. Isi aduan
b. Aduan-aduan kecurangan diketahui dan
ditindaklanjuti oleh pimpinan FKRTL
TOTAL CAPA
Jumlah
0
0
0
Capaian Pemenuhan

Ada Seba gi an Ti d
Disusun Oleh Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) Bekerjasama Dengan Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK)

Instrumen Pemenuhan PMK No. 36/ 2015

*isi tabel kosong berwarna putih

Bukti Penilaian Pemenuhan

Ada Sebagian Tidak
Ada
Sama
Sekali

1. FKRTL harus membangun sistem pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelayanan kesehatan pada JKN

i. Tersedia SK Direktur tentang Kebijakan Pencegahan

Kecurangan JKN.
ii. Tersedia Dokumen Pedoman Pencegahan Kecurangan JKN.

i. Dalam dokumen kebijakan dan pedoman pencegahan

Kecurangan JKN terdapat pernyataan mengenai pengaturan
yang ingin diterapkan dan prosedur penerapannya.

i. Dalam dokumen kebijakan dan pedoman pencegahan

Kecurangan JKN terdapat pernyataan mengenai standar perilaku
dan disiplin.

i. Dalam dokumen kebijakan dan pedoman pencegahan

Kecurangan JKN terdapat pernyataan mengenai monitoring dan
evaluasi yang memastikan kepatuhan pelaksanaan standar
perilaku dan disiplin

i. Dalam dokumen kebijakan dan pedoman pencegahan

Kecurangan JKN terdapat pernyataan mengenai penerapan
sanksi pelanggarnya.
i. Ada bukti penggunaan konsep manajemen yang efektif dan
efisien: Bukti berupa adanya kegiatan kendali mutu dan
kendali biaya dengan menggunakan siklus PDCA. Kegiatan
kendali mutu dan biaya berupa utilization review,
implementasi clinical pathway, penggunaan formularium obat
atau implementasi kebijakan untuk tindakan medis/
pemeriksaan berbiaya mahal.

i. Ada bukti penggunaan teknologi informasi berbasis bukti yang

mampu memonitor dan mengevaluasi kegiatan di FKRTL secara
efisien dan terukur: IT digunakan untuk melakukan utilization
review (UR) dan mengukur kinerja pelayanan RS termasuk
kinerja pelayanan klinis

i. Ada SK tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL yang terdiri

atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik,
perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait.

i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat

pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan deteksi dini
Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan
yang dilakukan oleh FKRTL.

ii. Ada bukti tim telah melakukan deteksi dini Kecurangan JKN
berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan
oleh FKRTL. Bukti berupa laporan hasil deteksi potensi fraud
melalui proses analisis data klaim.

i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat

pernyataan mengenai tugas tim untuk menyosialisasikan
kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada
kendali mutu dan kendali biaya.

ii. Ada bukti tim telah menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan

budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali
biaya.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat
pernyataan mengenai tugas tim untuk mendorong pelaksanaan
tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik.

ii. Ada bukti tim telah mendorong pelaksanaan tata kelola

organisasi dan tata kelola klinik yang baik.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat
pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan upaya
peningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain
yang berkaitan dengan Klaim.
ii. Ada bukti tim telah melakukan upaya peningkatkan
kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang
berkaitan dengan Klaim.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat
pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan upaya
pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN.
ii. Ada bukti tim telah melakukan melakukan upaya
pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN.
i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat
pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan monitoring
dan evaluasi pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN
di FKRTL.

ii. Ada bukti tim telah melakukan monitoring dan evaluasi

pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di FKRTL.

i. Dalam SK Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdapat

pernyataan mengenai tugas tim untuk melakukan pelaporan
pelaksanaan program pencegahan kecurangan JKN di FKRTL.

ii. Ada bukti tim telah melakukan pelaporan pelaksanaan

program pencegahan kecurangan JKN di FKRTL.
i. Ada bukti penetapan kewenangan berdasar kompetensi
tenaga kesehatan.
i. Ada bukti dokumen standar pelayanan, pedoman pelayanan
klinis, dan clinical pathways.

ii. Ada bukti penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan

klinis, dan clinical pathways.

i. Ada dokumen kebijakan dan pedoman pelaksanaan audit

klinis.

ii. Ada bukti pelaksanaan audit klinis. Bukti berupa laporan

hasil audit klinis oleh Sub-Komite Mutu Profesi Komite Medik.

i. Ada dokumen kebijakan dan pedoman penetapan prosedur

klaim.
 ii. Ada bukti pelaksanaan prosedur klaim.
2. FKRTL harus melakukan upaya pencegahan Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehata

i. Ada bukti pelatihan untuk peningkatan kemampuan koder

dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN.
ii. Materi pelatihan tersebut paling sedikit terdiri dari:

a. Identifikasi faktor-faktor penting atau meningkatkan akurasi

koding untuk mencegah kesalahan;
b. Edukasi tentang pengetahuan Kecurangan JKN;
c. Pelatihan dan edukasi koding yang benar;
d. Penyesuaian beban kerja Koder dengan jumlah tenaga dan
kompetensinya; dan
e. Meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka
memastikan diagnosa primer dan sekunder.

i. Ada pelatihan untuk peningkatan kemampuan dokter serta

petugas lain yang berkaitan dengan Klaim dalam upaya
pecegahan Kecurangan JKN.
ii. Materi pelatihan tersebut paling sedikit terdiri dari:
a. Pemahaman dan penggunaan sistem koding yang berlaku;
b. Melakukan edukasi dan pemberian pemahaman tentang
langkah-langkah
pencegahan dan sanksi Kecurangan JKN;
c. Meningkatkan ketaatan terhadap standar prosedur
operasional;
dan
d. Menulis dan memberikan resume medis secara jelas, lengkap
dan
tepat waktu.
 i. Ada bukti pelaksanaan peningkatan manajemen fasilitas
kesehatan dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN paling
sedikit berupa:
a. penguatan tugas Koder sebagai pendamping verifikator,
investigator, dan auditor internal pada satuan pemeriksaan
internal yang khusus untuk audit klaim
b. melakukan surveilans data atau audit data rutin, misalnya
dengan audit data klaim RS atau audit klinis untuk mendeteksi
potensi fraud
c. penggunaan perangkat lunak untuk pencegahan Kecurangan
JKN, misalnya dengan software untuk deteksi potensi fraud
(minimalnya bekerja sama dengan verifikator BPJS Kesehatan
untuk mengetahui potensi fraud dari aplikasi yang dimiliki
BPJS Kesehatan)
d. membuat panduan praktik klinik pada setiap jenis layanan
dengan
mengimplementasikan clinical pathway
e. membentuk tim edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan
f. membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk
menghalangi, mencegah, mengetahui, melaporkan, dan
memperbaiki potensi Kecurangan JKN

3. FKRTL harus melakukan upaya deteksi dini Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehata

i. Ada bukti pelaksanaan analisis data Klaim dalam upaya

deteksi dini Kecurangan JKN yang dilakukan secara rutin oleh
tim pencegahan Kecurangan JKN: Pelaksanaan analisis data
klaim dilaksanakan minimal 3 bulan sekali.
ii. Ada bukti pelaksanaan analisis data Klaim melalui teknik
pendekatan:
a. mencari anomali data
b. predictive modeling
c. penemuan kasus baik secara manual
dan/atau dengan memanfaatkan aplikasi
verifikasi klinis yang terintegrasi dengan aplikasi INA-CBGs.
Bukti berupa laporan hasil analisis data klaim untuk
deteksi potensi fraud.

iii. Ada bukti koordinasi antara tim pencegahan Kecurangan JKN

dan verifikator atau pihak lain yang diperlukan dalam
melakukan analisis data Klaim. Bukti
berupa laporan hasil deteksi potensi fraud bersama verifikator
BPJS Kesehatan atau pihak lain yang diperlukan.

i. Ada SK pembentukan tim investigasi oleh tim pencegahan

Kecurangan JKN dengan. Tim investigasi melibatkan unsur
pakar, asosiasi rumah sakit/asosiasi fasilitas kesehatan, dan
organisasi profesi.

ii. Ada bukti pelaksanan investigasi dengan melakukan audit.

Bukti berupa laporan hasil investigasi yang disusun secara
berkala (minimal 3 bulan) pasca deteksi potensi fraud.
i. Ada bukti pelaporan hasil deteksi dan investigasi adanya
dugaan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh tim pencegahan
Kecurangan JKN kepada pimpinan fasilitas kesehatan yang
paling sedikit memuat:
a. ada atau tidaknya kejadian Kecurangan JKN yang ditemukan;
b. rekomendasi pencegahan berulangnya kejadian serupa di
kemudian
hari; dan
c. rekomendasi sanksi administratif bagi pelaku Kecurangan
JKN. Bukti berupa laporan hasil investigasi yang
diketahui oleh direktur RS.

4. FKRTL harus menyediakan saluran pengaduan kecurangan

i. Ada bukti tersedia saluran pengaduan kecurangan di FKRTL

i. Ada bukti aduan-aduan kecurangan diketahui dan

ditindaklanjuti oleh pimpinan FKRTL

TOTAL CAPAIAN PEMENUHAN PMK No. 36/2015

GRAFIK
Capaian Pemenuhan PMK No. 36/ 2015

Ada Seba gi an Ti da k Ada Sama Sekal i

Manajemen Kesehatan (PKMK) FK - KMK UGM

Keterangan Pemenuhan

n kesehatan pada JKN

iajukan kepada BPJS Kesehatan.
iajukan kepada BPJS Kesehatan
015