Anda di halaman 1dari 43

BAB 1

KONSEP DASAR MAEDIS

A. Definisi

Diabetes berasal dari bahasa Yunani yang berarti “mengalirkan atau mengalihkan”

(siphon). Mellitus berasal dari bahasa latin yang bermakna manis atau madu. Penyakit diabetes

melitus dapat diartikan individu yang mengalirkan volume urine yang banyak dengan kadar

glukosa tinggi. Diabetes melitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai dengan

ketidakadaan absolute insulin atau penurunan relative insensitivitas sel terhadap insulin

(Corwin, 2009).

Diabetes melitus adalah golongan penyakit kronis yang ditandai dengan peningkatan kadar

gula dalam darah sebagai akibat adanya gangguan sistem metabolisme dalam tubuh, di mana

organ pankreas tidak mampu memproduksi hormon insulin sesuai kebutuhan tubuh. Penderita

diabetes melitus mengalami gangguan dalam mengubah bahan makanan menjadi energi.

Setelah makan, makanan diubah menjadi gula yang juga sering disebut sebagi glukosa.

Glukosa akan diserap oleh usus dan diedarkan ke seluruh tubuh melalui pembuluh darah. Pada

orang yang mengalami diabetes kadar gula di dalam darahnya meningkat bahkan melebihi

batas normal yang dimiliki orang sehat lainnya. (Brunner, 2002)

B. Etiologi

Sebenarnya, pembentukan diabetes mellitus dikarenakan produksi insulin yang kurang

(yang kemudian dikenal sebagai diabetes tipe I), atau jaringan tubuh kurang sensitive terhadap

insulin (Diabetes mellitus tipe II, bentuk yang lebih umum). Selain itu, ada beberapa jenis

diabetes mellitus yang disebabkan oleh resistensi insulin, tetapi diabetes ini sering terjadi pada

wanita hamil. Meskipun demikian, diabetes mellitus selama kehamilan akan sembuh sendiri

setelah persalinan. Biasanya, penderita diabetes mellitus tipe satu membutuhkan penyuntikan

insulin, sedangkan penderita diabetes mellitus tipe dua hanya membutuhkan insulin bila
obatnya tidak efektif dan diobati secara oral (Adib, 2011).
Pada umumnya, penyakit diabetes terjadi jika tubuh tidak menghasilkan cukup insulin

untuk mempertahankan kadar gula darah yang normal. Atau jika sel tidak memberikan respon

yang tepat terhadap insulin. Karena itu, ada dua tipe diabetes mellitus, yaitu diabtes mellitus

tipe I (diabetes yang bergantung pada insulin) dan diabetes mellitus tipe II (diabetes yang tidak

bergantung pada insulin). Berikut ini adalah penjelasan tentang masing-masing diabetes

mellitus (Adib, 2011).

1. Diabetes mellitus tipe I: disebabkan oleh beberapa faktor seperti faktor genetik (Penderita

diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau

kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini

ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte

Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen

tranplantasi dan proses imun lainnya). Faktor imunologi (Pada diabetes tipe I terdapat

bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibody

terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang

dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing). Serta faktor lingkungan (Faktor eksternal

yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan

bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang dapat menimbulkan

destuksi sel β pancreas).


C. Patifisiologi

Diabetes tipe I

Pada diabetes tipe satu terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-

sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi akibat

produkasi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Di samping itu glukosa yang berasal dari makanan

tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan

hiperglikemia posprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi
maka ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa
tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan di ekskresikan ke dalam

urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini

dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan berlebihan, pasien akan
mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).

Defisiensi insulin juga akan menggangu metabolisme protein dan lemak yang

menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera

makan (polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan

kelemahan. Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan glukosa

yang disimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru dari dari asam-asam amino dan

substansi lain), namun pada penderita defisiensi insulin, proses ini akan terjadi tanpa hambatan

dan lebih lanjut akan turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan

lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping

pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang menggangu keseimbangan asam basa tubuh

apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis yang diakibatkannya dapat menyebabkan tanda-tanda

dan gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, nafas berbau aseton dan bila tidak

ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. Pemberian insulin

bersama cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat kelainan

metabolik tersebut dan mengatasi gejala hiperglikemi serta ketoasidosis. Diet dan latihan disertai
pemantauan kadar gula darah yang sering merupakan komponen terapi yang penting.

D. Manifestasi Klinik

Penderita diabetes umumnya menampakkan tanda dan gejala dibawah ini meskipun

tidak semua dialami oleh penderita :

1. Polyuria

2. Polydipsia

3. Polyphagia
4. Glykosuria
5. Penurunan berat badan

6. Kesemutan/mati rasa pada ujung syaraf ditelapak tangan dan kaki (parestesia)

7. Cepat lelah dan lemah setiap waktu

8. Mengalami rabun penglihatan secara tiba-tiba

9. Apabila luka/tergores (korengan) lambat penyembuhannya, dan mudah terkena infeksi

Menurut Khasanah (2012), berikut penjelasan bagi munculnya beberapa gejala tersebut.

1. Gula Keluar Bersama Urine (Glukosuria): Glukosa akan turut terbawa aliran urine

ketika kadar glukosa dalam darah meningkat. Peningkatan kadar glukosa darah

menyebabkan jumlah yang disaring melalui ginjal melebihi kemampuan ginjal untuk

menyerapnya kembali ke dalam tubuh. Karena glukosa rasanya manis, maka kandungan

glukosa dalam air kencing dapat mengundang semut untuk mengerumuni urine tersebut.

Inilah yang kemudian membuat penyakit diabetes mellitus disebut juga penyaking

kencing manis.

2. Banyak Kencing (Poliuria): Sehubungan dengan sifat glukosa yang menyerap air, maka

jumlah air yang dikeluarkan tubuh juga akan turut meningkat seiring dengan

meningkatnya jumlah glukosa yang dikeluarkan melalui urine. Jika kadarnya lebih

tinggi lagi, ginjal akan membuang air tambahan untuk mengencerkan sejumlah besar
glukosa yang hilang. Karena ginjal menghasilkan air kemih daam jumlah berlebihan,

maka penderita diabetes mellitus sering berkemih dalam jumlah yang banyak (poliuria).

3. Banyak Minum (Polidipsi): Dampak dari banyak kencing adalah tubuh akan mengalami

kekurangan cairan atau dehidrasi. Kondisi ini akan menimbulkan rasa haus yang terus-

menerus, sehingga penderita diabetes mellitus menjadi banyak minum.

4. Penurunan Berat Badan: Pada penderita diabetes mellitus, proses penyerapan glukosa

ke dalam jaringan tubuh akan terganggu. Tubuh tidak dapat memenuhi kebutuhan

energinya, sehingga memecah jaringan lemak tubuh untuk diubah menjadi energi. Jika
hal ini terus terjadi dalam jangka waktu lama, maka penderita akan mengalami

penurunan berat badan.

5. Banyak Makan (Polifagi): Seperti telah dijelaskan sebelumnya, tubuh penderita diabetes

mellitus tetap kekurangan energi meskipun kadar glukosa dalam darah tinggi. Hal ini

karena tubuh tidak mampu menyerap kadar gula dalam darah, sehingga tidak dapat

digunakan tubuh. Karena tubuh kekurangan energi, tubuh akan memberika sinyal ke

otak untuk merangsang rasa lapar, sehingga menimbulkan banyak makan.

E. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

1. Kadar glukosa darah

2. Kriteria diagnostic WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan:

a. Glukosa plasma sewaktu>200 mg/dl (11,1 mmol/L)

b. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)

c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemusian sesudah mengkonsumsi 75

gr karbohidrat (2 jam post prandial (oo)>200 mg/dl).

3. Tes laboratorium DM

Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, tes diagnostic, tes pemantauan terapi dan

tes untuk mendeteksi komplikasi.

4. Tes saring pada DM adalah


a. GDP, GDS

b. Tes glukosa urin

5. Tes diagnostic

Tes-tes diagnostic pada DM adalah GDP, GDS, GD2PP (Glukosa Darah 2 jam post

prandial), glukosa jam ke-2 TTGO.

6. Tes monitoring terapi

a. GDP : plasma vena, darah kapiler

b. GD2PP : plasma vena


c. A1c : darah vena, darah kapiler
7. Tes mendeteksi komplikasi

a. Mikroalbuminuria : urin

b. Ureum, kreatinin, asam urat

c. Kolesterol total : plasma vena (puasa)

d. Kolesterol LDL : plasma vena (puasa)

e. Kolesterol HDL : plasma vena (puasa)

f. Trigliserida : plasma vena (puasa) (Amin Huda Nurarif, 2015).

Cara pemeriksaan TTGO: (Mansjoer, A, 2007)Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien

makan biasa.

a. Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak

b. Pasien puasa semalam selama 10-12 jam.

c. Periksa glukosa darah puasa.

d. Berikan glukosa 75 gr yang dilarutkan dalam 250 ml, lalu minum dalam waktu 5

menit.

F. Komplikasi

Kadar gula darah yang tinggi juga dapat menimbulkan komplikasi jika tidak dikendalikan.

Peningkatan kadar gula darah dalam waktu yang lama bisa merusak pembuluh darah, jantung,

otak, mata, ginjal, saraf, kulit, dan jaringan tubuh lainnya. Menurut Khasanah (2012), beberapa
komplikasi diabetes mellitus tersebut sebagai berikut.

1. Hipertensi dan Penyakit Jantung: Gula yang terlalu tinggi dalam darah dapat menempel

pada dinding pembuluh darah, sehingga pembuluh darah menebal. Kadar gula darah yang

tidak terkontrol juga dapat menyebabkan kadar lemak dalam darah meningkat. Hal ini akan

memepercapat terjadinya penyempitan pembuluh darah. Akibatnya, tekanan darah

meningkat dan terjadilah hipertensi.

2. Katarak: Katarak dalah penyalit atau kerusakan pada mata yang menyebabkan lensa mata

berselaput dan rabun. Lensa mata menjadi keruh, sehingga cahaya tidak dapat
menembusnya. Kaitannya dengan penyakit diabetes mellitus, katarak merupakan efek

sekunder yang timbul dari penyakit ini.

3. Gagal Ginjal: terjadi ketika kedua ginjal mengalami kerusakan permanen dan tidak dapat

menjalankan fungsi sebagaimana mestinya, yaitu untuk menyaring darah. Kaitannya

dengan penyakit diabetes mellitus, kadar gula darah yang tinggi akan memperberat kerja

ginjal dalam menyaring darah. Jika keadaan ini terus berlanjut, maka dapat menyebakan

gagal ginjal. Salah satunya adalah penyakit Pielonefritis kronik merupakan penyakit

infeksi kronik pada ginjal yang disebabkan oleh infeksi berulang pada ginjal yang memicu

terjadinya perubahan struktur ginjal berupa fibrosis pembentukan jaringan parut pada

korteks dan perubahan bentuk kaliks ginjal dan atrofi ginjal.

4. Gangguan pada Saraf: Jika saraf yang terhubung ke tangan, tngkai, dan kaki mengalami

kerusakan, maka penderita akan sering mengalami sensasi kesemutan atau nyeri, seperti

terbakar, dan terasa lemah pada lengan dan tungkai. Kerusakan saraf juga dapat

menyebabkan kulit lebih sering mengalami cedera, karena penderita dapat merasakan

perubahan tekanan maupun suhu.

5. Luka yang Susah Sembuh dan Gangren: Berkurangnya aliran darah ke sel-sel kulit juga

bisa menyebabkan penderita mudah luka dan proses penyembuhan luka berjalan lambat.

Luka di kaki bisa sangat dalam dan rentan mengalami infeksi, karena masa
penyembuhannya agak lama. Dalam beberapa kasus, sebagian tungkai si penderita harus

diamputasi untuk menyelamatkan jiwanya.

G. Penatalaksanaan

Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes (Amin Huda Nurarif, 2015):

1. Diet

a. Kurangi konsumsi makanan yang banyak mengandung gula dan karbohidrat

b. Perbanyak konsumsi makanan yang banyak mengandung serat seperti sayuran dan

sereal
c. Hindari konsumsi makanan tinggi lemak dan yang mengandung banyak kolesterol

LDL, antara lain: daging merah, prosuk susu, kuning telur, mentega, saus salad dan

makanan berlemak lain

d. Hindari minuman beralkohol dan kurangi konsumsi garam

2. Lakukan olahraga secararutin dan pertahankan BB yang ideal.

3. Pemantauan.

4. Terapi (jika diperlukan) obat anti diabetic.

5. Pendidikan (Edukasi, Informasi dan Kepedulian).

H. Pencegahan

Adapun yang dapat dilakukan untuk mencegah penyakit Diabetes mellitus adalah sebagai

berikut :

1. Makan seimbang artinya yang dimakan dan yang dikeluarkan seimbang disesuiakan

dengan aktifitas fisik dan kondisi tubuh, dengan menghindari makanan yang mengandung

tinggi lemak karena bisa menyebabkan penyusutan konsumsi energi. Mengkonsusmsi

makanan dengan kandungan karbohidrat yang berserat tinggi dan bukan olahan.

2. Meningkatkan kegiatan olah raga yang berpengaruh pada sensitifitas insulin dan menjaga

berat badan agar tetap ideal.

3. Kerjasama dan tanggung jawab antara instansi kesehatan, masyarakat, swasta dan
pemerintah, untuk melakukan penyuluhan kepada masyarakat.

I. Prognosis

Sekitar 60% pasien DMT1 yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang

normal. Sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronik, dan kemungkinan untuk

meninggal lebih cepat (Mansjoer, A, 2007).


BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Kemampuan individu harus diidentifikasi oleh perawat melalui proses

pengkajian sebagai langkah awal dalam proses keperawatan. Pada tahap ini

perawat juga harus melihat riwayat kesehatan individu. Informasi ini dapat

diperoleh dari hasil penilaian profesi lain atau dari individu dan keluarga. Hal

ini akan menjadi dasar bagi perawat untuk dapat menentukan bagaimana

individu dapat berperan memenuhi self care secara mandiri atau membutuhkan

bantuan dari perawat. Menurut Orem ada empat hal yang harus diperhatikan

dalam pengkajian (Nurarif dan Hardhi, 2015) :

a. Basic Conditioning Faktor

Basic conditioning factor meliputi : usia, jenis kelamin, berat badan,

tinggi badan, status perkawinan, suku, budaya, agama, pekerjaan,

lingkungan tempat tinggal, status kesehatan, system pelayanan kesehatan

yang tersedia dan terjangkau, serta bagaimana individu memanfaatkan

keberadaan sistem pelayanan kesehatan tersebut saat mengalami masalah

kesehatan. Kondisi diatas akan mempengaruhi individu dalam memenuhi

kebutuhan ADL dan perawatan dirinya (Nurarif dan Hardhi, 2015).

b. Universal self care requisites

Universal self care requisites, meliputi kebutuhan dasar individu yang

bersifat biopsikososial, yaitu : kebutuhan akan udara, cairan, nutrisi,

pemenuhan kebutuhan eliminasi, kebutuhan istirahat dan aktivitas,


keseimbangan antara interaksi dan isolasi sosial, mencegah dan

mengatasi risiko yang mengancam kehidupan, serta meningkatkan fungsi

dan perkembangan dirinya dalam kehidupan sosial (Nurarif dan Hardhi,

2015).

c. Keseimbangan oksigenisasi

Pengkajian keseimbangan oksigenasi pasien endokrin meliputi :


frekuensi, kedalaman, bunyi pernafasan, pernafasan cuping hidung,

adanya batuk dengan atau tanpa sputum, batuk berdarah, adanya

nyeri dada, bentuk dan pengembangan dada, risiko gangguan

bersihan jalan nafas. Penting bagi perawat untuk menilai terjadinya

infeksi paru atau adanya edema paru pada pasien HD dengan

kelebihan cairan.

d. Keseimbangan cairan dan elektrolit

Meliputi keadaan cairan tubuh, kebutuhan cairan, jenis cairan,

kemampuan pemenuhan kebutuhan cairan, tanda-tanda dehidrasi,

berkaitan dengan pemeriksaan laboratorium untuk menilai kondisi

cairan dan elektrolit. Pada pasien dialisis berisiko untuk terjadi

hiponatremi, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hiperkalsemi. Edema

tungkai atau edema paru sering ditemukan pada pasien HD dengan

kelebihan cairan.
e. Pemenuhan kebutuhan nutrisi

Pemenuhan kebutuhan nutrisi yang harus dikaji meliputi nafsu

makan,adanya keluhan mual, muntah, berat badan, lingkar lengan

atas, kepatuhan dengan diet, pengetahuan pasien tentang diet dan

hasil laboratorium untuk menilai status nutrisi pasien. Kondisi

komplikasi gastroparesis, atau gastropati uremikum dapat


memunculkan gejala adanya kelainan dalam pemenuhan nurisi.

Tanda dan gejala gangguan nutrisi di tingkat sel akibat defisiensi

insulin.

f. Pemenuhan kebutuhan eliminasi

Pengkajian eliminasi meliputi : perubahan pola, retensio urin,

dan inkontinensia urin atau alvi, kemampuan berkemih secara

normal, anuria pada DKD tahap akhir, tanda-tanda neurogenik

bladder, melena dapat terjadi pada kondisi gastropati uremikum.

Hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat menunjukan adanya

penurunan fungsi ginjal, misalnya mikroalbuminuria pada nefropati

diabetik.

g. Kebutuhan aktivitas dan istirahat

Pengkajian meliputi kemampuan mobilisasi, beraktivitas,

gangguan tidur, tingkat nyeri, penurunan tonus dan kekuatan otot,

keluhan rasa mudah lelah, gangguan atau penurunan motorik.


h. Interaksi dan isolasi sosial

Pasien dengan gangguan penyakit kronis seperti DM dengan HD,

perlu untuk dikaji tentang adanya perasaan berbeda dengan orang lain

karena terkait perubahan pola hidup seperti : harus suntik insulin

setiap sebelum makan, datang ke rumah sakit atau unit dialisis 2


kali setiap minggu, pengaturan makan dan asupan minum yang relatif

ketat. Penilaian gejala gejala yang mengarah pada gangguan

psikososial depresi, stress, tingkat kecemasan, tingkat ketergantungan

pada orang lain, penerimaan terhadap penyakit, kontak sosial,

dukungan sosial, dan partisipasi dalam perawatan pasien selama

dalam masa perawatan di rumah sakit.

\Pencegahan dan mengatasi resiko yanag mengancam jiwa

Meliputi pengkajian adanya komplikasi kardiovaskular (sindrom

koroner akut), gagal jantung akibat kelebihan asupan cairan, infeksi

yang meluas (sepsis) akibat luka kronik, risiko cedera akibat


penurunan persepsi sensori, kecacatan, serta risiko terjadinya

komplikasi akut seperti hipoglikemi dan ketoasidosis (ensefalopati

diabetikum/uremikum).

i. Peningkatan fungsi dan perkembangan hidup dalam kelompok sosial

Ketersediaan sistem pendukung dan keterlibatan pasien dalam

perkumpulan/komunitasnya, serta kemampuan pasien dalam


pemenuhan self care.
j. Developmental self care requisites

Terdapat tiga kondisi yang menunjukan proses perkembangan dan

kematangan individu dalam mencapai fungsi yang optimal untuk

mencegah terjadinya kondisi yang dapat menghambat perkembangan

tersebut. Yaitu: mempertahankan kondisi yang dapat meningkatkan


perkembangan, penggunaan perkembangan diri, dan mencegah atau

menanggulangi kondisi individu dan situasi lingkungan yang dapat

merugikan perkembangan individu, seperti : beradaptasi dengan

mengatur jadwal kegiatan harian, membentuk kebiasaan yang kondusif

dengan kebutuhan perawatan penyakit kronis, bersikap terbuka dan mau

berbagi dengan orang lain yang mengalami kondisi yang sama (Nurarif

dan Hardhi, 2015).

k. Health deviation self care requisites

Terdapat tiga tipe kebutuhan, yaitu : berhubungan dengan perubahan

struktur fisik, berhubungan perubahan fungsi fisik, dan berhubungan

dengan dengan perubahan perilaku. Seperti penurunan fungsi penglihatan

karena retinopati atau terjadinya deformitas kaki yang mempengaruhi

terjadi perubahan aktivitas pasien, menggunakan alas kaki yang tepat

sesuai anjuran (Nurarif dan Hardhi, 2015).


B. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut

Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat

dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan

(PPNI, 2016)

1. Penyebab (PPNI, 2016).


a. Agen pencedera fisiologis (mis., inflamasi, iskemia,neoplasma)

b. Agen pencedera kimiawi (mis., terbakar, bahan kimia iritan)

c. Agen pencedera fisik (mis., abses, amputasi, terbakar,

terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik

berlebihan)
2. Gejala dan Tanda Mayor (PPNI, 2016)
a. Subjektif
1. Mengeluh nyeri
b. Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis.,waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
3. Gejala dan Tanda Minor (PPNI, 2016)
a. Subjektif
Tidak tersedia
b. Objektif

1. Tekanan darah meningkat

2. Pola napas berubah

3. Nafsu makan berubah

4. Proses berpikir terganggu

5. Menarik diri

6. Berfokus pada diri sendiri

7. Diaforesis

b. Defisit nutrisi

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan


metabolisme (PPNI, 2016)
1. Penyebab (PPNI, 2016)

a. Kurangnya asupan makanan


b. Ketidakmampuan menelan makanan
c. Ketidakmampuan mencerna makanan
d. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
e. Peningkatan kebutuhan metabolisme
f. Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
g. Faktor psikologis (mis. stress, keengganan untuk makan)

2. Gejala dan Tanda Mayor (PPNI, 2016)

a. Subjektif
(Tidak tersedia)

b. Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10% dibawah
rentang ideal
3. Gejala dan Tanda Minor (PPNI, 2016)
a. Subjektif

1. Cepat kenyang setelah makan

2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun

b. Objektif

1. Bising usus hiperaktif

2. Otot pengunyah lemah

3. Otot menelan lemah

4. Memberan mukosa pucat

5. Sariawan

6. Serum albumin turun

7. Rambut rontok berlebihan

8. Diare
c. Gangguan integritas kulit/ jaringan
Definisi : kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau
jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang,
kartilago, kapsul sendi dan/atau ligament) (PPNI, 2016)

1. Penyebab (PPNI, 2016)


a. Perubahan sirkulasi

b. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)

c. Kekurangan/kelebihan volume cairan

d. Penurunan mobilitas

e. Bahan kimia iritatif


f. Suhu lingkungan yang ekstrem
g. Faktor mekanis (mis., penekanan pada tonjolan tulang,
gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik
bertegangan tinggi)

h. Efek samping terapi radiasi

i. Kelembaban

j. Proses penuaan

k. Neuropati perifer

l. Perubahan pigmentasi

m. Perubahan hormonal

2. Kurang terpapar informasi tentang upaya


mempertahankan/melindungi/integritas jaringan
a. Gejala dan Tanda Mayor (PPNI, 2016)

1. Subjektif

Tidak tersedia

2. Objektif
Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

b. Gejala dan Tanda Minor (PPNI, 2016)

1. Subjektif
Tidak tersedia

2. Objektif
a. Nyeri

b. Perdarahan

c. Kemerahan
d. Hematoma
d. Retensi urin

Defenisi : pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap (PPNI

2016)

1. Penyebab

a. Peningkatan tekanan uretra

b. Kerusakan arkus refleks


c. Blok spingter

d. Disfungsi neurologis (mis. Trauma, penyakit saraf)

e. Efek agen farmakologis (mis. Atropine, belladonna, psikotropik,

antihistamin, opiate)

2. Gejala dan tanda Mayor

a. Subjektif : Sensasi penuh pada kandung kemih

b. Objektif : Disuria/anuria, distensi kandung kemih

3. Gejala dan tanda Minor

a. Subjektif : Dribbling

b. Objektif : Inkontinensia berlebih, residu urin 150ml atau

lebih

4. Kondisi klinis terkait

a. Begnigna prostat hyperplasia

b. Pembengkakan perineal

c. Cedera medulla spinalis

d. Rektokel

e. Tumor disaluran kemih


e. Gangguan mobilitas fisik

Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih

ekstremitas secara mandiri.

1. Penyebab

a. Kerusakan integritas struktur tulang

b. Perubahan metabolism

c. Ketidakbugaran fisik
d. Penurunan kendali otot

e. Penurunan massa otot

f. Penurunan kekuatan otot

g. Keterlambatan perkembangan

h. Kekakuan sendi

i. Kontraktur

j. Malnutrisi

k. Gangguan musculoskeletal

l. Gangguan neuromuscular

m. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia


n. Efek agen farmakologis

o. Program pembatasan gerak

p. Nyeri

q. Kurang terpapar informasi tentang aktifitas fisik

r. Kecemasan

s. Gangguan kognitif

t. Keengganan melakukan pergerakan


u. Gangguan sensoripresepsi

2. Gejala dan tanda mayor

a. Subjektif : mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas

b. Objektif : kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM)

menurun

3. Gejala dan tanda minor

a. Subjektif : nyeri saat begerak, enggang melakukan


pergerakan, merasa cemas saat bergerak

b. Objektif : sendi kaku, gerakan tidak terkordinasi, gerakan

terbatas, fisik lemah

4. Kondisi klinis terkait

a. Stroke

b. Cedera medulla spinalis

c. Trauma

d. Fraktur

e. Osteoarthritis

f. Osteomalasia
g. Keganasan

f. Perfusi perifer tidak efektif

Definisi : penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat


mengganggu metabolisme tubuh (PPNI, 2016)

1. Penyebab
a. Hiperglikemia

b. Penurunan konsentrasi hemoglobin


c. Peningkatan tekanan darah

d. Kekurangan volume cairan

e. Penurunan aliran arteri dan/atau vena

f. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis.,


merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam,
imobilitas)
g. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis.,
diabetes melitus, hiperlipidemia)
h. Kurang aktivitas fisik

2. Gejala dan Tanda Mayor (PPNI, 2016)


a. Subjektif

Tidak diketahui

b. Objektif

1. Pengisian kapiler > 3 detik

2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba

3. Akral teraba dingin

4. Warna kulit pucat

5. Turgor kulit menurun

3. Gejala dan Tanda Minor (PPNI, 2016)

a. Subjektif

1. Parastesia

2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)


b. Objektif

1. Edema
2. Penyembuhan luka lambat

3. Indeks ankle-brachial < 0,90

4. Bruit femoralis
g. Ansietas

Definisi : Kondisi emosional dan pengalaman subyektif individu

terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya

yang memungkinkan individu mrlakukan tindakan untuk menghadapi


ancaman.

1. Penyebab

a. Krisis situasional

b. Kebutuhan tidak terpenuhi

c. Krisis maturasional

d. Ancaman terhadap konsep diri

e. Ancaman terhadap kematian

f. Kekhawatiran mengalami kegagalan

g. Disfungsi sistem keluarga

h. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan

i. Faktor keturunan ( tempramen mudah Teragitasi sejak lahir)

j. Penyalahgunaan zat

k. Terpapar lingkungan (mis. Toksin, polutan dan lain-lain)

l. Kurang terpapar informasi

2. Gejala dan tanda mayor

a. Subjektif : Merasa bingun, merasa khawatir dengan akibat dari

kondisi yang dihadapi, sulit berkonsentrasi


b. Objektuf : tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur
3. Gejala dan tanda minor

a. Subjektif : Mengeluh pusing, anoreksia, palpitasi,

merasa tak berdaya.

b. Objektif : frekuensi napas meningkat, frekuensi nadi meningkat,

tekanan darah meningkat, diaforesis, tremor, muka tampak

pucat, suara bergetar kontak mata buruk, sering berkemih,

berorientasi pada masa lalu.


4. kondisi klinis tetkait

a. Penyakit kronis progresif (mis. Kanker, pentakit autoimun)

b. Penyakit akut

c. Hospitallisasi

d. Rencana operasi

e. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas

f. Penyakit neurologis

g. Tahap tumbuh kembang

h. Resiko infeksi

Definisi : Berisiko mengalami peningkatan terserang


organisme patogenik (PPNI, 2016)

1. Faktor Risiko : (PPNI, 2016)


a. Penyakit kronis (mis., diabetes mellitus)
b. Efek prosedur

c. Malnutrisi

d. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan

e. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :


1. Gangguan peristaltic

2. Kerusakan integritas kulit


3. Perubahan sekresi pH

4. Penurunan kerja siliaris

5. Ketuban pecah lama

6. Ketuban pecah sebelum waktunya

7. Merokok

8. Statis cairan tubuh

f. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder :

1. Penurunan hemoglobin

2. Imununosupresi

3. Leukopenia

4. Supresi respon inflamasi

5. Vaksinasi tidak adekuat


i. Hipervolemia

Defenisi : peningkatan volume cairan intravaskuler, interstial dan

atau intraseluler

1. Penyebab

a. Gangguan mekanisme regulasi

b. Kelebihan asupan cairan

c. Kelebihan asupan natrium

d. Gangguan aliran balik vena

e. Efek agen farmakologis (mis. Kortikosteroid, chlorpropamide,

tolbutamide, vincristine, tryptilinescarbamazepine)


2. Gejala dan tanda mayor

a. Subjektif : ortopnea, dyspnea, paroxysmal nocturnal

dyspnea (PND)

b. Objektif : edema anasarka dan atau edema perifer, berat

badab meningkat dalam watktu singkat, Jugular Venous

Pressure (JVP) dan atau Central Venous Pressure (CVP),

reflex hepatojugular posiitif


3. Gejala dan tanda minor

a. Subjektif : tidak tersedia

b. Objektif : distensi vena jugularis, terdengar suara napas

tambahan, hepatomegaly, kadar Hb/Ht trun, Oliguria, intake

lebih banyak dari output (balans cairan positif), kogestif paru

4. Kondisi klinis terkait

a. Penyakit ginjal; gagal ginjal kronik/akut, sindrom nefrotik

b. Hipoalbuminemia

c. Gagal jantung kongestif

d. Kelainan hormone
e. Penyakit hati, (mis. Sirosisi, asites, kaker hati)

f. Penyakit vena periver (mis. Varises venah, thrombus vena,

phlebitis)

g. Imobilitas

j. Pola napas tidak efektif


j. Pola nafas tidak efektif
Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi
adekuat.
1. Penyebab :
a. Deprasi pusat pernapasan.
b. Hambatan upaya nafas (misalnya nyeri saat napas, kelemahan
otot pernapasan).
c. Deformitas dinding dada.
d. Deformitas tulang dada.
e. Gangguan neuromuskular.
f. Gangguan neurologis.
g. Imaturitas neurologis.
h. Penurunan energi.
i. Obesitas
j. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru.

1. Gejala dan tanda mayor

a. Subjektif : Dipsnea

b. Objektif : Penggunaan alat bantu pernapasan, fase

ekspirasi memanjang, pola nafas abnormal (misalnya takipnea,

bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes).

2. Gejala dan tanda minor

a. Subjektif : Ortopnea

b. Objektif : Pernapasan pursed-lip, pernapasan cuping

hidung, diameter thoraks anterior-posterior meningkat,

ventilasi semenit menurun, tekanan ekspirasi menurun, tekanan


inspirasi menurun, Ekskrusi dada berubah.
3. Kondisi klinis terkait

a. Depresi sistem saraf pusat.

b. Cedera kepala.

c. Trauma thoraks.

d. Gillyan barre syndrome.

e. Stroke

.
C. Intervensi

NO DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KEPERAWATAN

1 Nyeri akut Nyeri akut menurun Manajemen nyeri

a. Observasi/Identifikasi/Monitor
1) Identifikasi tingkat, lokasi, 1) untuk mengetahui lokasi,
karakteristik,kualitas, karakteristik, kualitas nyeri,
frekwensi dan faktor frekuensi dan faktor pencetus
pencetus nyeri
2) Observasi isyarat nonverbal 2) untuk mengetahi
ketidaknyamanan keadaan umum pasien
b. Terapeutik

1) Berikan tindakan nyaman


1) untuk meningkatkan relasasi
misalnya ubah posisi yang
membuat pasien merasa
nyaman
2) Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab 2) agar pasien mampu

nyeri dan berapa lama akan mengontrol nyeri

berlangsung

c. Edukasi
1) Ajarkan
1) untuk memberikan
penggunaan tekhnik
pengetahuan kepada pasien
nonfarmakologi
dan keluarga pasien apabila
manajemen nyeri (misalnya
nyeri datang.
imajinasi
terbimbing, distraksi,
kompres hangat atau dingin
dan massase
d. Kolaborasi
1) pemberian analgetik
1) Untuk mengurangi rasa nyeri
2 Defisit Nutrisi Defisit nutrisi Manajemen nutrisi:

membaik a. Observasi/Identifikasi/Monitor

1) Identifikasi (adanya) alergi 1) untuk mengetahui makanan


atau intoleransi makanan apa yang dapat
yang dimiliki pasien menyebabkan alergi pasien
2) Monitor kalori dan asupan 2) untuk mengetahui jumlah
makanan kalori yang masuk kedalam

tubuh
b. Terapeutik

1) Tentukan status gizi pasien

dan kemampuan (pasien) 1) untuk membantu pasien


untuk memenuhi kebutuhan dalam memenuhi kalori
gizi hariannya
2) Atur diet yang diperlukan

(yaitu: menyediakan 2) mengatur diet untuk pasien


makanan protein tinggi; agar pasien tidak merasa
menyarankan menggunakan jenuh dengan menu
bumbu dan rempah-rempah makanan yang monoton

sebagai alternative untuk

garam, menyediakan

pengganti gula; menambah

atau mengurangi kalori,

menambah atau mengurangi

vitamin, mineral, atau

suplemen)

3) Ciptakan lingkungan yang

optimal pada saat 3) membuat pasien menjadi

mengkonsumsi makan nyaman dan rileks

(misalnya, bersih,

berventilasi, santai dan bebas

dari bau yang menyengat)

c. Edukasi

1) Anjurkan pasien untuk


duduk pada posisi tegak di

kursi, jika memungkinkan


1) membuat pasien nyaman
2) Anjurkan pasien terkait
saat makan
dengan kebutuhan diet untuk

kondisi sakit (yaitu : untuk


2) membantu pasien agar dapat
pasien dengan penyakit
makan makanan yang sesuai
ginjal, pembatasan natrium,
dengan kondisinya
kalium, protein dan cairan)

3) Anjurkan pasien untuk

memantau kalori dan intake

makanan (misalnya., buku


3) membantu pasien untuk
harian makanan)
mengetahui jumlah kalori
d. Kolaborasi
yang masuk kedalam
1) Berikan obat-obatan sebelum
tubuhnya dalam sehari
makan (misalnya.,

penghilang rasa sakit,


1) Bila diperlukan, membantu
antiemetik), jika diperlukan
pasien yang merasakan rasa

sakit/mual agar dapat

mengonsumsi makanannya

dengan nyaman

3 Gangguan integritas Integritas kulit 1. Monitor kulit akan adanya 1. Kemerahan menandakan

kulit/ jaringan membaik kemerahan adanya peradangan atau

kerusakan berarti pada kulit

2. Jaga kebersihan kulit agar tetap 2. Kulit bersih dapat

bersih dan kering menghindari pembentukan

ataupun perkembangan

kuman dan bakteri yang

memicu kerusakan pada

kulit
3. Anjurkan pasien untuk
3. Karena pakaian yang
menggunakan pakaian yang longgar
longgar tidak akan menekan

kulit yang memicu timbul

rasa nyeri ataupun gatal


4. Mencegah terjadinya luka

4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pada kulit

pasien) setiap dua jam sekali 5. Melancarkan sirkulasi darah

5. Mobilisasi pasien (ubah posisi ke bagian tubuh dan

pasien) setiap dua jam sekali mencegah dekubitus

4 Retensi urin Retensi urin membaik 1. Monitor intake dan output 1. mengetahui haluaran dan

2. Monitor derajat distensi bladder masukan urin

3. Monitor tanda dan gejala ISK 2. mengetahui derajat distensi

kandung kemih

3. mengetahui adanya infeksi

saluran kemih
Mobilitas fisik 1. Kaji kemampuan klien dalam 1. Mengetahui tingkat
5 Gangguan mobilitas
membaik mobilisasi kemampuan klien
fisik
2. Latih pasien dalam pemenuhan 2. Melatih kemampuan klien
kebutuhan ADLs secara mandiri dalam melakukan aktivitas.
sesuai kemampuan. 3. Mencegah terjadinya iritasi
3. Miringkan dan atur posisi pasien kulit atau penekanan pada
setiap 2 jam pada saat pasien di tubuh
tempat tidur. 4. Membantu kien dalam
4. Dampingi dan Bantu pasien saat memenuhi aktivitasnya
mobilisasi dan bantu penuhi 5. Melatih kemandirian klien
kebutuhan ADLs klien
5. Letakkan barang-barang pada
tempat yang mudah dijamgkau
lengan yang tidak terkena bila satu
sisi mengalami kelemahan.

6 Perfusi perifer tidak Perfusi perifer 1. Pantau tanda-tanda vital 1. Terjadi perubahan pada TD,

efektif membaik 2. Kaji secara komprehensif sirkulasi respirasi dan Nadi,

perifer menandakan terjadinya

3. Evaluasi nadi perifer dan edema gangguan pada tubuh


4. Monitor laboratorium ( Hb, Hmtc) 2. Sirkulasi perifer dapat

menunjukan tingkat

keparahan penyakit

3. Pulsasi yang lemah

menimbulkan ↓ cardiac

output

4. Nilai laboratorium dapat

menunjukan komposisi

darah
1. Gunakan pendekatan yang 1. memberikan rasa nyaman
7 Ansietas Ansietas menurun
menenangkan kepada pasien
2. Jelaskan semua prosedur dan apa 2. Agar klien dapat mengerti
yang dirasakan selama prosedur dan memahami prosedur
3. Instruksikan kepada pasien untuk yang akan dilaksanakan
menggunakan teknik relaksasi 3. Dapat mengurangi
4. Libatkan keluarga untuk kecemasan pasien
mendampingi pasien
5. Kolaborasi pemberian obat anti 4. Support dari keluarga dapat
cemas mengurangi kecemasan
pasien
5. Pemberian obat cemas dapat
menurunkan kecemasan
pasien

8 Risiko infeksi Risiko infeksi 1. Mencuci tangan setiap sebelum dan 1. Tindakan aseptic

menurun sesudah tindakan keperawatan meminimalkan terjadinya

infeksi
2. Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal 2. Untuk mengetahui pada

daerah mana saja berresiko


3. Monitor hitung granulosit, WBC
terhadap infeksi serta
4. Inspeksi kulit dan membrane
penyebaran dari infeksi
mukosa terhadap kemerahan,
tersebut
panas, drainase
3. Untuk mengetahui jumlah
5. Ajarkan pasien cara menghindari
kadar leukosit akibat adanya
infeksi
6. Berikan terapi antibiotic gangguan system kekebalan

tubuh

4. Kemerahan merupakan

tanda adanya infeksi

5. Untuk mencegah klien

terpapar ataupun kembali

terinvasi infeksi

6. untuk proteksi terhadap

infeksi

9 Hipovolemia Hipovolemia NIC Observasi

menurun Observasi: 1. melihat jumlah cairan yang

1. monitor input dan output masuk dan keluar dari dalam

2. monitor tanda awal syok tubuh

3. monitor status cairan 2. untuk mengetahui tanda-

Terapiutik tanda syok yang terjadi pada

klien
1. tempatkan pasien pada posisi

supinasi, kaki elevasi 3. mengetahui

2. berikan cairan intravena dan oral ketidakseimbangan cairan

dengan tepat pada klien

Edukasi Terapiutik

1. ajarkan keluarga dan pasien tentang 1. untuk peningkatan preload

tanda dan gejala datangnya syok dengan tepat

2. ajarkan keluarga dan pasien tentang 2. untuk mengganti cairan yang

langkah untuk mengatasi gejala syok hilang

Kolaborasi: - Edukasi

1. Menambah informasi pada

klien dan keluarga mengenai

syok

2. Agar klien dan keluarga

dapat mengatasi syok secara

mandiri

Kolaborasi : -
10 Pola napas tidak Pola napas tmembaik 1. Identifikasi faktor penyebab. 1. Dengan

efektif 2. Posisikan pasien untuk mengidentifikasikan

memaksimalkan ventilasi penyebab, kita dapat

(posisi semi fowler) menentukan jenis effusi

3. Kaji kualitas, frekuensi dan pleura sehingga dapat

kedalaman pernafasan, mengambil tindakan yang

laporkan setiap perubahan yang tepat.

terjadi. 2. Penurunan diafragma

4. Observasi tanda-tanda vital memperluas daerah dada


(suhu, nadi, tekanan darah, RR sehingga ekspansi paru
dan respon bisa maksimal.
pasien). 3. Dengan mengkaji
5. Kolaborasi dengan tim medis kualitas, frekuensi dan
lain untuk pemberian O2 dan kedalaman pernafasan,
obat- kita dapat mengetahui
obatan serta foto thorax. sejauh mana perubahan
kondisi pasien.
4. Peningkatan RR dan

tachcardi merupakan

indikasi adanya

penurunan fungsi paru.

5. Pemberian oksigen dapat

menurunkan beban

pernafasan Dengan foto

thorax dapat dimonitor

kemajuan dari

berkurangnya cairan dan

kembalinya daya

kembang paru.
Penyimpangan KDM Faktor genetik, pengrusakan imunologik, infeksi virus
Kerusakan sel beta
Ketidakseimbangan produksi insulin
Gula dalam darah tdk dapat dibawa masuk ke dalam sel

Viskositas darah meningkat Hiperglikemia GFR turun Anabolisme protein menurun


Aliran darah lambat Batas melibih ambang ginjal Retensi Na kerusakan antibodi
Iskemik jaringan Glukosuria total CES naik kekebalan tubuh menurun Resiko infeksi

Pelepasan mediator kimia diaresis osmotik tekanan kapiler naik europati sensori perifer
Dipersepsikan hypothalamus Volume interstial naik nekrosis luka Ansietas
Retensi urin
Nyeri akut
edema (kelebihan
volume cairan)
Luka gangren
Kseulitan berjalan kehilangan elektrolit dalam sel hipervolemia
Gangguan integritas
Dehidrasi
Produksi akhir metabolism kulit/jaringan
Gangguan merangsang hipotalamus protein tertimbun dalam darah
mobilitas fisik
polidpsi & polifagia Asiadosis dan
Perfusi perifer odema paru
tidak efektif Defisit nutrisi Ekspansi paru Fungsi paru Pola nafas
sesak
menurun tidak adekuat tidak efektif
DAFTAR PUSTAKA

Adib, M., (2011). Pengetahuan Praktis Ragam Penyakit Mematikan yang Paling Sering

Menyerang Kita. Edisi pertama.Jogjakarta : Penerbit Divapress

Bulechek, Gloria M., dkk., 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). Mocomedia:
Yogyakarta

Brunner & Suddart, 2002. Keperawatan Medikal Bedah, Vol 2, Edisi 8. EGC : Jakarta

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.

Price & Wilson. 2013. Patofisiologi ; Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi 6, Penerbit
Buku Kedokteran. EGC: Jakarta.

Johnson, Meridian Maas, & Sue Moorhead. 2013. Nursing Outcame Clasification. Mosby.
Philadelphia
McCloskey & Gloria M Bulechek. 2013. Nursing Intervention Clasification. Mosby. USA
Nurarif & Hardi Kusuma. 2015. Aplikasi Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis NANDA
NIC-NOC. Jogjakarta. Mediaction Publishing

PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Tim Pokja SDKI PPNI. Jakarta