RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“Bunda arif“
Jl. Jatiwinangun No. 16 Purwokerto Telp. (0281) 636555
Email : bunda_arif@ymail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “Bunda arif” PURWOKERTO
NOMOR : ...../....../ ....../ ....../ .......
TENTANG
ASESMEN PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “Bunda arif” PURWOKERTO

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pengobatan pasien perlu

proses asesmen pasien yang harus segera dilakukan dan
berkelanjutan serta pelayanan yang terencana terkait kondisi
pasien berubah.

b. Bahwa untuk proses asesmen pasien perlu pengumpulkan

informasi data pasien, menganalisa informasi dan
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
c. Bahwa untuk proses asesmen yang efektif guna menghasilkan keputusan
kebutuhan pelayanan pasien perlu dikeluarkan Keputusan tentang
Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak “Bunda
arif” Purwokerto.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2008
tentang Informasi Publik.
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/
MENKES/PER/VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1171/
MENKES/PER/VI/ 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/
MENKES/PER/IX/ 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
11. Keputusan Ketua Yayasan Catur Manunggal tentang Struktur
Organisasi Rumah Sakit Ibu dan Anak “Bunda arif”

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Memberlakukan kebijakan asesmen pasien di Rumah Sakit Ibu
dan
Anak “Bunda arif” Purwokerto
Kedua : Kebijakan asesmen pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak “Bunda
arif”
Purwokerto sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
Ketiga : Manajemen rumah sakit menyelenggarakan asesmen pasien secara
komprehensif sesuai kebutuhan pasien dan mengutamakan prinsip
keselamatan pasien.
Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perubahan
dan diperbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwokerto
Pada Tanggal :

DIREKTUR

dr. Bugar Wijiseno

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “Bunda arif”
NOMOR : ........................................

TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

I. Pengertian
1. Asesmen pasien adalah penilaian kondisi pasien sebagai proses yang terus
menerus dan dinamis yang digunakan di seluruh unit rawat inap dan rawat jalan rumah
sakit dalam melaksanakan kegiatan dan tindakan guna memenuhi kebutuhan
pengobatan pasien
2. Kebijakan asesmen pasien adalah ketentuan yang akan dijadikan pedoman agar
proses asesmen pasien efektif dan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien
yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk pelayanan
terencana, dan ketika kondisi pasien berubah
II. Tujuan
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien telah
diidentifikasi

III. Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak “Bunda arif” Purwokerto
1. Asesmen yang baku
a. Semua pasien yang dilayani harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen
b. Rumah sakit menetapkan asesmen informasi yang diperoleh dari pasien/
keluarga serta informasi yang harus tersedia bagi pasien rawat jalan dan
rawat inap
c. Rumah sakit menetapkan tentang informasi yang didokumentasikan untuk
asesmen
2. Penetapan isi minimal asesmen
a. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan
asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik
b. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan terdiri dari:
1) Identitas pasien
 2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi
obat dan riwayat penyakit terdahulu
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Kebutuhan edukasi
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan
c. Isi minimal dari asesmen pasien rawat rawat inap:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi obat
dan riwayat penyakit terdahulu
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Kebutuhan edukasi
11) Kebutuhan perencanaan pulang (discharge planning)
12) Nama dan tanda tangan dokter, perawat tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan
d. Isi minimal asesmen gawat darurat terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Tanggal dan waktu
4) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi obat
dan riwayat penyakit terdahulu
5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
6) Diagnosis
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
9) Nama dan tanda tangan dokter dan perawat yang memerikan
pelayanan kesehatan
10) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan pindah ke
sarana pelayanan kesehatan lain
11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Ruang lingkup asesmen awal
a. Asesmen awal keadaan pasien meliputi evaluasi keadaan fisik, psikologis, sosial
dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan yang dicatat di
formulir asesmen pasien.
b. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal untuk
menghasilkan suatu diagnosis awal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
panduan asesmen pasien
4. Penetapan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan
a. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen
awal dan dicatat pada rekam medis pasien
b. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan dalam semua
bidang
5. Asesmen awal pasien emergensi
a. Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus sesuai
kebutuhan dan keadaannya pada asesmen gawat darurat
b. Apabila pasien direncanakan operasi segera, maka dibuat catatan ringkas dan
diagnosis pra operasi sebelum tindakan dilaksanakan pada asesmen pra operasi
6. Kerangka waktu penyelesaian asesmen
a. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan
untuk semua jenis pelayanan dan asesmen tersebut harus diselesaikan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan rumah sakit
b. Asesmen medis dan keperawatan awal harus diselesaikan dalam waktu 24 jam
setelah pasien dirawat inap atau lebih cepat.
c. Kelengkapan asesmen pasien di IGD diselesaikan dalam waktu 30 menit
d. Kelengkapan asesmen di poliklinik diselesaikan dalam waktu maksimal 2 jam
setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan
e. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap
f. Asesmen medis awal untuk pasien rawat jalan yang dilakukan sebelum
pasien dirawat inap atau tindakan tidak boleh lebih dari 30 hari, atau harus
dilakukan pemeriksaan ulang
 g. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi
pasien yang signifikan sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat
masuk rawat inap
7. Dokumentasi Asesmen
a. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
tersedia bagi para pemberi pelayanan pasien yang terkait
b. Para pemberi pelayanan pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
dan terstandar
c. Asesmen medis dan keperawatan didokumentasikan dalam rekam medis pasien
dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap
d. Asesmen medis pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi dan operasi
8. Skrining Status Gizi dan Kebutuhan Fungsional lainnya
a. Pasien diskrining untuk risiko gizi dan kebutuhan fungsional lainnya termasuk
risiko jatuh sebagai bagian dari asesmen awal serta dikonsultasikan untuk asesmen
lanjutan/ lebih mendalam dan pengobatan apabila dibutuhkan sesuai kebutuhan pasien
b. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional dan atau fungsional
lainnya lebih lanjut
9. Skrining dan Asesmen Nyeri
a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk rasa
nyeri dan dilakukan asesmen awal apabila ada rasa nyeri
b. Pasien yang mengalami nyeri dilakukan asesmen lanjutan dan pengelolaan nyeri
secara teratur dan efektif
c. Apabila pada asesmen awal diidentifikasi adanya rasa nyeri maka pasien
dilakukan asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur pasien dan dilakukan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan / frekuensi, lokasi
dan lamanya nyeri
d. Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis pasien dan dilakukan tindak
lanjutnya
10. Rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus/ populasi tertentu dan
melakukan asesmen awal dengan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi
kebutuhan khusus ini, yaitu berupa asesmen tambahan dan asesmen khusus
11. Asesmen dan Asesmen Lanjut Pasien yang Akan Meninggal
a. Rumah sakit harus melakukan asesmen dan asesmen lanjut untuk pasien yang akan
meninggal sesuai kebutuhan pasien dan keluarga
b. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan orientasi spiritual pasien
dan keluarga, status psikososial pasien dan keluarga seperti
hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan
di rumah, faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis pada akhir kehidupannya.
c. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang akan diberikan kepada
pasien sesuai kebutuhan pasien dan didokumentasikan dalam rekam medis.
12. Asesmen Kebutuhan Khusus
a. Asesmen awal termasuk identifikasi adanya kebutuhan khusus seperti gigi,
pendengaran, mata, THT dan sebagainya
b. Bila teridentifikasi ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien dirujuk kepada
spesialis atau bagian lain yang sesuai dengan kebutuhannya di dalam atau ke luar
rumah sakit.
c. Asesmen khusus yang dilaksanakan rumah sakit diselesaikan dan
didokumentasikan dalam rekam medis
13. Asesmen Kebutuhan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge)
a. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan rencana pemulangan kritis atau
yang mungkin membutuhkan perencanaan matang saat pemulangan antara lain karena
umur, kesulitan mobilitas/ gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan
berkelanjutan atau bantuan dalam aktifitas
b. Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien diterima
sebagai pasien rawat inap
c. Pasien dengan pemulangan kritis telah dilakukan perencanaan dan
persiapan proses pemulangan sesuai dengan kebutuhannya serta memberikan edukasi
bagi pasien dengan melibatkan keluarga pasien
14. Asesmen Lanjut
a. Setiap pasien harus dilakukan asesmen lanjut untuk menentukan respon pasien
terhadap pengobatan, merencanakan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien
 b. Setiap pasien harus dilakukan asesmen lanjut dalam interval tertentu sesuai dengan
kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi pasien,
rencana asuhan, dan kebutuhan individual
c. Asesmen lanjut harus dilakukan oleh dokter setiap hari, termasuk hari libur, selama
fase akut dari perawatan dan pengobatan pasien
d. Pada kasus non akut, rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe pasien atau
populasi pasien dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari serta
menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini
e. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) berhalangan visit untuk
melakukan asesmen lanjut, maka DPJP tersebut agar menitipkan kepada dokter
ruangan atau dokter jaga dengan menginformasikan terlebih dahulu kepada pasien /
keluarga pasien
f. Asesmen lanjut dilakukan oleh semua pemberi asuhan dengan tingkat
kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya
g. Asesmen medis selama 24 jam diperbarui jika berumur lebih dari 30 hari
15. Kualifikasi Staf yang Melakukan Asesmen dan Asesmen Lanjut
a. Dokter
DPJP, dokter spesialis, dokter ruangan dan dokter jaga yang telah
memiliki STR, SIP dan Surat Penugasan dari Direktur Utama
Rumah Sakit Ibu dan Anak “Bunda arif” Purwokerto
b. Perawat dan Bidan dengan pendidikan minimal Diploma (D3)
Keperawatan/ Kebidanan yang memiliki Surat Tanda Registrasi
(STR)
c. Fisioterapis dengan pendidikan D3 Fisioterapi yang memiliki STR
d. Ahli Gizi dengan pendidikan minimal D3 Gizi yang memiliki STR
e. Apoteker dengan pendidikan minimal S1 Apoteker
16. Analisis dan Integrasi Asesmen Pasien
a. Semua data dan informasi hasil asesmen pasien dianalisis dan
diintegrasikan oleh staf medis, keperawatan, dan staf lain yang bertanggung jawab
atas pelayanan pasien
b. Kebutuhan pasien diidentifikasi dan disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
asesmen
c. Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai hasil dari proses asesmen dan
diagnosis yang telah ditetapkan, rencana pelayanan dan pengobatan serta
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
Ditetapkan di : Purwokerto
Pada Tanggal :

DIREKTUR

dr. Bugar Wijiseno