Medical Check Up MR.

Informasi Umum
General Information
Pernyataan Declaration
Dengan ini saya bersedia mengisi data kesehatan dengan sebenar-benarnya sesuai dengan pengetahuan saya, dan saya bersedia
dilakukan pemeriksaan sesuai standar medis yang telah ditetapkan perusahaan dan atau rumah sakit. Saya mengetahui bahwa bila
ternyata saya menyembunyikan atau menutupi hal tentang diri saya, maka saya bersedia menanggung segala konsekuensinya.
Saya bersedia jika diperlukan data tersebut digunakan untuk kepentingan manajemen dan penelitian medis untuk pengembangan
pelayanan kesehatan, pernyataan ini juga berlaku pada seluruh form pemeriksaan ini. Saya memberikan kuasa kepada pihak
rumah sakit untuk menyimpan data rekam medis baik dalam bentuk buku (hardcopy) maupun elektronik (softcopy), dan
menyampaikan hasil pemeriksaan ini ke pihak perusahaan tempat saya bekerja jika memang diperlukan.

Tanda Tangan
Klien Petugas

Data Pribadi Personal Data

Nomor Rekam Medis Medical Record Number

Nomor Kepegawaian Badge Number

Nama Lengkap Full Name

Tempat, Tanggal Lahir Place, Date of Birth Usia Age

Jenis Kelamin Gender Pria Men / Wanita Woman *

Pekerjaan Occupation

Kode Pekerjaan (Job Number ISCO 88) Diisi Petugas

Perusahaan Company

Departemen Department

Bekerja Shift Shift Work Shift / Non Shift *

Tanggal Mulai Bekerja Date of Hired

Status Pernikahan Marital Status

Alamat Rumah Home Address

Kota City
Nomor Telepon Phone Number HP Cellular
Alamat eMail eMail Address

Data Pelayanan Service

Jenis Check Up Kind of Medical Check Up Pribadi | Sebelum Bekerja | Berkala | Penempatan
Dinas | Khusus | Pensiun *

Tanggal Pemeriksaan Date of Examination

Check Up Terakhir Last Check Up

BK: FORM-MCU-01

* Lingkari Pilihan Anda

 Medical Check Up MR.

Riwayat Kesehatan
Medical History
Keluhan Utama Chief Complaint

Riwayat Penyakit Illness History

Apakah anda pernah atau sedang menderita penyakit/ gangguan dibawah ini ?
Dokter pemeriksa harus memberikan catatan terhadap semua jawaban YA
Untuk jenis check up berkala, isi riwayat kesehatan dengan data 1 tahun terakhir.

No Penyakit/ Gangguan Ya Tidak No Penyakit/ Gangguan Ya Tidak

1 Alergi Makanan atau Lainnya 25 Masalah Mental / Kejiwaan
2 Asthma Bronchial 26 Gangguan THT Lebih dari 1 Bulan
3 Gangguan Pendengaran 27 Haemorrhoid (Wasir / Ambeien)
4 Batuk Lebih dari 1 Bulan 28 Mengalami Cidera Kepala
5 Penyakit Jantung & Pembuluh Darah 29 Sakit Perut Lebih dari 1 Bulan
6 Diabetes (Kencing Manis) 30 Penyakit Akibat Hubungan Seks
7 Tekanan Darah Tinggi / Rendah 31 Diare Berulang / Lama (Kronis)
8 Kejang / Pingsan 32 Gangguan Organ Reproduksi
9 Nyeri Pinggang Lebih dari 1 Bulan 33 Tidak Nafsu Makan > 1 Bulan
10 Tuberkulosa / TBC 34 Gastritis (Maag)
11 Sakit Kuning / Hepatitis 35 Pernah dioperasi
12 Nyeri daerah Sendi 36 Infeksi Saluran Kencing
13 Gangguan Penglihatan 37 Vertigo (Pusing Berputar)
14 Penyakit Kulit yang Lama (Kronis) 38 Demam Thypoid
15 Perubahan Berat Badan >5kg/bulan 39 Penyakit Tropis / Malaria
16 Anemia 40 Tumor / Kanker
17 Masalah Gigi 41 Cidera Mata / Konjungtivitis
18 Nyeri Kepala / Migrain 42 Masalah Ginjal
19 Masalah Cholesterol 43 Radang Selaput Otak
20 Bronchitis / Pneumonia 44 Kecelakaan Kerja
21 Sulit buang air besar 45 Varises
22 Penyakit Gondok / Tiroid 46 Stroke / Lumpuh
23 Kecelakaan berat 47 Dirawat di Rumah Sakit
24 Gangguan pembekuan darah 48 Masalah Kesehatan Lain ...

Catatan dokter pemeriksa terhadap semua jawaban YA diatas

Nomor Riwayat Penyakit Saat ini Pengobatan Rutin

Pertanyaan Keterangan Lain
Dahulu Sekarang Ya Tidak
BK: FORM-MCU-02.1
 Medical Check Up MR.

Riwayat Kesehatan
Medical History
Riwayat Penyakit Keluarga Family Illness History
Apakah orang tua, saudara kandung atau keluarga dekat menderita penyakit dibawah ini ?
Dokter pemeriksa harus memberikan catatan terhadap semua jawaban YA Beri tanda √ pada jawaban anda

No Penyakit Ya Tidak Ayah Ibu Kakak/ Kakek/ Catatan Dokter

Adik Nenek
1 Darah Tinggi
2 Penyakit Jantung
3 Kencing Manis
4 Penyakit Ginjal
5 Stroke
6 Asthma
7 Tumor/ Kanker
8 Kelainan Darah
9 Gangguan Kejiwaan
10 Alergi
11 Lainnya ...
Apakah orang tua, saudara kandung atau keluarga dekat Anda ada yang telah meninggal dunia? Beri tanda √ pada jawaban anda
No Hubungan Keluarga Ya Tidak Umur Meninggal Penyebab Meninggal

1 Ayah
2 Ibu
3 Kakak
4 Adik
5 Kakek
6 Nenek

Riwayat Pekerjaan Sebelumnya Past Occupational History Beri tanda √ pada jawaban anda
No Pekerjaan Sebelumnya Perusahaan Lama Bekerja Jenis Pajanan Keterangan

1
2
3
Apakah dalam pekerjaan anda pernah terpapar oleh suatu pajanan di bawah ini? Beri tanda √ pada jawaban anda
Jenis Pajanan di Tempat Kerja Ya Tidak Keterangan
Terpapar Kebisingan > Nilai Ambang Batas
Terpapar Suhu Panas
Terpapar Suhu Dingin
Terpapar Getaran
Terpapar Debu
Terpapar Asap
Terpapar Zat Kimia Berbahaya (Gas/ Cair/ Padat)
Mengoperasikan Kendaraan / Alat Berat
Bekerja di Sekitar Mesin Yang Bergerak
Pekerjaan Memerlukan Ketajaman Penglihatan
Pekerjaan Memerlukan Membedakan Warna
Bekerja di Ketinggian
Mengangkat Benda Berat
Pelarut Umum
BK: FORM-MCU-02.2

Gerakan yang Aktif/ Mobile

Gigitan Serangga/ Nyamuk
Asap Umum
Gerakan Kerja Bertenaga Berat
Lain-lain
 Medical Check Up MR.

Riwayat Kesehatan
Medical History
Riwayat Kebiasaan dan Alergi Habits and Allergy History
Apakah anda mempunyai kebiasaan di bawah ini? Beri tanda √ pada jawaban anda
No Kebiasaan Ya Tidak Berhenti Frekuensi Keterangan
1 Merokok Tahun btg/hari
2 Minum Alkohol Tahun btl/minggu
3 Olah Raga Tahun x/minggu
4 Minum Obat-obatan Tahun Sering | Sesekali
(Suplemen, Obat Bebas, Resep dan Non Resep serta NAPZA)

Apakah anda menderita Alergi terhadap sesuatu di bawah ini?

No Alergi Ya Tidak

1 Debu
2 Obat
3 Makanan
4 Cuaca
5 Tumbuhan
6

Apakah anda telah melakukan vaksinasi di bawah ini?

No Vaksinasi Ya Tidak
1 BCG
2 Hepatitis - B
3 DPT
4 Polio
5 Campak
6

Riwayat Khusus Wanita Woman Only History

Usia saat Haid Pertama tahun

Jarak antara 2 Haid hari Teratur / Tidak Teratur *

Nyeri Haid Ya Tidak Sering Kadang-kadang

Jumlah Pembalut per Hari pembalut

Riwayat Pernikahan kali Selama bulan/ tahun *

Riwayat Obstetri S Kehamilan X

Anak Hidup X Anak Mati X

Anak Lahir Mati X Keguguran X

Riwayat Kehamilan Normal

Penyulit Hipertensi Diabetes Infeksi Pendarahan

Riwayat Persalinan Normal

Penyulit Pendarahan Infeksi SC Kelainan Proses Persalinan

BK: FORM-MCU-02.3

* Lingkari Pilihan Anda

 Medical Check Up MR.

Pemeriksaan Fisik
Physical Examination
Pemeriksaan Umum General Examination
Berat Badan kg Tinggi Badan cm Body Mass Index kg/m2 BB Normal kg
Suhu °C Lingkar Perut cm Status BB Underweight/ Normal/ Overweight/ Obese I/ Obese II
Lakukan 3x Pengukuran bila Tekanan Darah Tinggi
Tekanan Darah mmHg mmHg mmHg mmHg

Denyut Nadi X/ menit Frekuensi Pernafasan X/ menit

Sistem Umum
Kulit Normal Abnormal
Kepala Normal Abnormal
Leher Normal Abnormal
Dada Normal Abnormal
Perut Normal Abnormal
Ekstrimitas Normal Abnormal
Sistem Kardiovaskular
JVP Normal Abnormal
Irama Nadi Reguler Irreguler
Batas Jantung Normal Abnormal
Iktus Kordis Normal Abnormal
Bunyi Jantung Normal Abnormal
Bising Jantung Negatif Positif
Sistem Pernafasan
Posisi Trachea Normal Abnormal
Perkusi Normal Abnormal
Bunyi Nafas Utama Normal Abnormal
Bunyi Nafas Tambahan Negatif Positif
Sistem GastroIntestinal
Mulut Normal Abnormal
Lidah Normal Abnormal
Bising Usus Normal Abnormal
Hati Normal Abnormal
Limpa Normal Abnormal
Massa/ Tumor Negatif Positif
Perkusi Normal Abnormal
Sistem Genitourinaria
Ginjal Normal Abnormal
Nyeri Ketok Regio Flank Negatif Positif
Genitalia Externa Normal Abnormal
Discharge Negatif Positif
Sistem Saraf
Sistem Motorik Normal Abnormal
Sistem Sensorik Normal Abnormal
BK: FORM-MCU-03.1

Refleks Fisiologis Normal Abnormal

Refleks Patologis Negatif Positif
Tonus Normal Abnormal
Kekuatan Normal Abnormal
Dokter Pemeriksa Harus Memberikan Catatan terhadap Semua Jawaban Abnormal atau Kelainan
 Medical Check Up MR.

Pemeriksaan Dokter Spesialis Mata

Examination by An Ophtalmologist
Keluhan

Pemeriksaan Mata Tanpa Kacamata Dengan Kacamata

Jauh Dekat Jauh Dekat
Kanan / N / N
Visus/ Tajam Pengelihatan
Kiri / N / N

Pengelihatan Warna Buta Warna Total

Normal Abnormal
(Tes Ishihara) Buta Warna Parsial : Protan Deutan

Bola Mata Normal Abnormal

Posisi Bola Mata Normal Abnormal
Gerakan Bola Mata Normal Abnormal
Tekanan Bola Mata Normal Abnormal mmHgHasil Dilampirkan
Tonometri
Segmen Anterior
Kelopak Mata Normal Abnormal
Konjungtiva Normal Abnormal
Sklera Normal Abnormal
Kornea Normal Abnormal
Bilik Mata Depan Normal Abnormal
Pupil Normal Abnormal
Iris Normal Abnormal
Lensa Normal Abnormal
Segmen Posterior
Corpus Vitreum Normal Abnormal
(Slit Lamp)
Retina (Funduskopi) Normal Abnormal
Makula (Funduskopi) Normal Abnormal

Papil Nervus Optik Normal Abnormal

Lain-lain
Tes Fungsi Makula Normal Abnormal
(Amsler Grid Test)
Tes Lapang Pandang Normal Abnormal
(Konfrontasi)
Penglihatan Stereoskopis Normal Abnormal

Kesimpulan

Saran
BK: FORM-MCU-04

........, ..............
Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa Harus Memberikan Catatan terhadap Semua Jawaban Abnormal atau Kelainan
 Medical Check Up MR.

Pemeriksaan Fisik
Physical Examination
Sistem Muskuloskeletal
Tulang Belakang Normal Abnormal
Lengan/ Tungkai Normal Abnormal
Tangan Normal Abnormal
Khaki Normal Abnormal
Persendian Normal Abnormal
Otot Normal Abnormal
Range of Movement (ROM) Normal Abnormal
Pemeriksaan Mata Tanpa Kacamata Dengan Kacamata
Jauh Dekat Jauh Dekat

Visus/Tajam Pengelihatan Kanan / N / N

Kiri / N / N

Pengelihatan Warna Buta Warna Total

Normal Abnormal
(Tes Ishihara)
Buta Warna Parsial : Protan Deutan

Kelopak Mata Normal Abnormal

Bola Mata Normal Abnormal
Konjungtiva Normal Abnormal
Skelera Normal Abnormal
Kornea Normal Abnormal
Pupil Normal Abnormal
Lensa Normal Abnormal
Pemeriksaan THT
Daun Telinga Normal Abnormal
Retroaurikuler Normal Abnormal
Liang Telinga Luar Normal Abnormal
Membrana Timpani Normal Abnormal
Discharge Telinga Negatif Positif
Serumen Normal Abnormal
Mukosa Hidung Normal Abnormal
Discharge Hidung Negatif Positif
Tonsil Normal Abnormal T : T:
Faring Normal Abnormal
Kelenjar Getah Bening Normal Abnormal
Kelenjar Tyroid Normal Abnormal

Kesimpulan

Saran
BK: FORM-MCU-03.2

........, ..............
Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa Harus Memberikan Catatan terhadap Semua Jawaban Abnormal atau Kelainan
 Medical Check Up MR.

Pemeriksaan Dokter Penyakit Dalam

Internist Examination
Sistem Saraf
Sistem Motorik Normal Abnormal
Sistem Sensorik Normal Abnormal
Refleks Fisiologis Normal Abnormal
Refleks Patologis Negatif Positif
Tonus Normal Abnormal
Kekuatan Normal Abnormal

Sistem Muskuloskeletal
Tulang Belakang Normal Abnormal
Lengan/ Tungkai Normal Abnormal
Tangan Normal Abnormal
Kaki Normal Abnormal
Persendian Normal Abnormal
Otot Normal Abnormal
Range of Movement (ROM) Normal Abnormal

Kesimpulan

Saran
BK: FORM-MCU-03.2

........, ..............
Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa Harus Memberikan Catatan terhadap Semua Jawaban Abnormal atau Kelainan
 Medical Check Up MR.

Pemeriksaan Dokter Penyakit Dalam

Internist Examination
Pemeriksaan Umum General Examination
Berat Badan kg Tinggi Badan cm Body Mass Index kg/m2 BB Normal kg
Suhu °C Lingkar Perut cm Status BB Underweight/ Normal/ Overweight/ Obese I/ Obese II
Lakukan 3x Pengukuran bila Tekanan Darah Tinggi
Tekanan Darah mmHg mmHg mmHg mmHg

Denyut Nadi X/ menit Frekuensi Pernafasan X/ menit

Sistem Umum
Kulit Normal Abnormal
Kepala Normal Abnormal
Mata Normal Abnormal
THT Normal Abnormal
Leher Normal Abnormal
Dada Normal Abnormal
Perut Normal Abnormal
Ekstrimitas Normal Abnormal

Sistem Kardiovaskular
JVP Normal Abnormal
Irama Nadi Reguler Irreguler
Batas Jantung Normal Abnormal
Iktus Kordis Normal Abnormal
Bunyi Jantung Normal Abnormal
Bising Jantung Negatif Positif

Sistem Pernafasan
Posisi Trachea Normal Abnormal
Perkusi Normal Abnormal
Bunyi Nafas Utama Normal Abnormal
Bunyi Nafas Tambahan Negatif Positif

Sistem GastroIntestinal
Mulut Normal Abnormal
Lidah Normal Abnormal
Bising Usus Normal Abnormal
Hati Normal Abnormal
Limpa Normal Abnormal
Massa/ Tumor Negatif Positif
Perkusi Normal Abnormal

Sistem Genitourinaria
Ginjal Normal Abnormal
BK: FORM-MCU-03.1

Nyeri Ketok Regio Flank Negatif Positif

Genitalia Externa Normal Abnormal
Discharge Negatif Positif

Dokter Pemeriksa Harus Memberikan Catatan terhadap Semua Jawaban Abnormal atau Kelainan
 Medical Check Up MR.

Pemeriksaan Dokter Spesialis Jantung

Examination by A Cardiologist
Keluhan

Pemeriksaan Jantung
Riwayat Penyakit Jantung Tidak Ada Ada

Faktor Risiko Penyakit Jantung Negatif Positif

Tekanan Vena Leher (JVP) Normal Abnormal

Nadi Perifer Normal Abnormal

Irama Normal Abnormal

Batas Jantung Normal Abnormal

Iktus Kordis Normal Abnormal

Bunyi Jantung I Normal Abnormal

Bunyi Jantung II Normal Abnormal

Bising Jantung Negatif Positif

Bunyi Jantung Tambahan Negatif Positif

Bunyi Nafas Utama Normal Abnormal

Bunyi Nafas Tambahan Negatif Positif

Reflek Hepatojugular Normal Abnormal

Edema Negatif Positif

Akral Normal Abnormal

Framingham Score
Risiko Anda untuk terkena serangan jantung dalam 10 tahun ke depan Rendah Sedang Tinggi
Lain-lain

Kesimpulan

Saran
BK: FORM-MCU-06

........, ..............
Dokter Pemeriksa
 Medical Check Up MR.

Pemeriksaan Dokter Spesialis THT

Examination by An ENT Specialist
Keluhan

Telinga (Otoskopi)
Daun Telinga Normal Abnormal

Retroaurikuler Normal Abnormal

Liang Telinga Luar Normal Abnormal

Discharge Negatif Positif

Serumen Negatif Positif

Membrana Timpani Normal Abnormal

Reflek Cahaya Normal Abnormal

Hidung (Rhinoskopi)
Mukosa Normal Abnormal

Discharge Negatif Positif

Konkha Normal Abnormal

Septurn Nasi Normal Abnormal

Pasase Udara Normal Abnormal

Polip Hidung Normal Abnormal

Tenggorok
Tonsil Normal Abnormal T T

Faring Normal Abnormal

Leher
Kelenjar Getah Bening Normal Abnormal

Kelenjar Tyroid Normal Abnormal

Massa Negatif Positif

Lain-lain

Kesimpulan

Saran
BK: FORM-MCU-07

........, ..............
Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa Harus Memberikan Catatan terhadap Semua Jawaban Abnormal atau Kelainan
 Medical Check Up MR.

Pemeriksaan Dokter Gigi Oral

dan Mulut
Examination
Keluhan

Pemeriksaan Gigi dan Mulut

Debris Calculus
63 13 63 63 13 63
Oral Hygiene Index Simplified
Debris Score + Calculus Score
Kebersihan Mulut 63 13 63 63 13 63
Debris Score Calculus Score

Rongga Mulut Normal Abnormal

Jaringan Lunak Normal Abnormal

Jaringan Periodontal Normal Abnormal

Tulang Rahang Normal Abnormal

Gigi Geligi

D Gigi Susu Decidui X Gigi Dicabut Extracted Decay

P Gigi Tetap Permanent O Gigi Caries Caries
CR Berdesakan Crowded AB Abrasi Abration Missing
UE Gigi Belum Keluar Unerupted NV Non Vital
M Gigi Tidak Ada Missing R Sisi Akar Radix Filling
I Impaksi Impacted A Agenesis
ST Gigi Kelebihan Supernumeracy Teeth F Tumpatan Filling Total DMF-T

Lain-lain

Kesimpulan Saran
Kebersihan Mulut Baik Sedang Buruk Normal, Kontrol Rutin tiap 6 Bulan
Gigi Geligi Penambalan Gigi
Decay
Pengobatan Pulpa
Missing Pencabutan Gigi
Filling Pemakaian Gigi Tiruan
Lain-lain Normal Pembersihan Karang Gigi
Pengobatan Lain-lain
BK: FORM-MCU-09

........, ..............
Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa Harus Memberikan Catatan Khusus bila Ditemukan Abnormal atau Kelainan
 Medical Check Up MR.

Pemeriksaan Dokter Spesialis Kandungan

Examination by A Gynecologist
Keluhan

Inspekulo
Vulva Normal Abnormal

Uretra Normal Abnormal

Dinding Vagina Normal Abnormal

Cervix Normal Abnormal

Discharge Negatif Positif

Massa Negatif Positif

Pemeriksaan Bimanual VaginalTouche

Vulva Normal Abnormal

Uretra Normal Abnormal

Dinding Vagina Normal Abnormal

Cervix Normal Abnormal

Uterus Normal Abnormal

Parametrium Normal Abnormal

Discharge Negatif Positif

Massa Negatif Positif

Lain-lain

Kesimpulan

Saran
BK: FORM-MCU-10

........, ..............
Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa Harus Memberikan Catatan terhadap Semua Jawaban Abnormal atau Kelainan
 Medical Check Up MR.

Pemeriksaan Dokter Spesialis Anak

Examination by A Pediatrician
Keluhan

Riwayat Umum
Riwayat Persalinan Normal Abnormal
Riwayat Imunisasi Dasar Lengkap Tidak
Lengkap
Riwayat Imunisasi Tambahan Negatif Positif
Riwayat Alergi Negatif Positif
Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar Normal Abnormal
Motorik Halus Normal Abnormal

Sosial Normal Abnormal

Bahasa Normal Abnormal

Antropometri
Berat Badan kg Tinggi Badan cm Body Mass Index kg/m2 BB Ideal kg
Suhu °C Lingkar Perut cm

Status Gizi Normal Abnormal

Pemeriksaan Fisik
Kulit Normal Abnormal

Kepala Normal Abnormal

Mata Normal Abnormal

THT Normal Abnormal

Mulut Normal Abnormal

Leher Normal Abnormal

Dada Normal Abnormal

Perut Normal Abnormal

Ekstremitas Normal Abnormal

Sistem Genitourinaria Normal Abnormal

Lain-lain

Kesimpulan

Saran
BK: FORM-MCU-12

........, ..............
Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa Harus Memberikan Catatan terhadap Semua Jawaban Abnormal atau Kelainan
 Medical Check Up MR.

Pemeriksaan Dokter Spesialis Bedah

Examination by A Surgeon
Keluhan

Pemeriksaan Umum
Kulit Normal Abnormal

Kepala Normal Abnormal

Leher Normal Abnormal

Dada Normal Abnormal

Payudara Normal Abnormal

Perut Normal Abnormal

Ekstrimitas Normal Abnormal

Sistem Genitourinaria
Nyeri Ketuk Regio Flank Negatif Positif

Genitalia Eksterna Normal Abnormal

Inguinal > Valsava Test Negatif Positif

Anoskopi Rectal Touche

Pembesaran Prostat Negatif Positif

Hemoroid Negatif Positif

Fistula Perianal Negatif Positif

Massa Negatif Positif

Lain-lain

Kesimpulan

Saran
BK: FORM-MCU-11

........, ..............
Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa Harus Memberikan Catatan terhadap Semua Jawaban Abnormal atau Kelainan
 Medical Check Up MR.

PemeriksaanConsultation
oleh Ahli Gizi
by Dietician
Anamnesa

Status Gizi

Diagnosis

Rekomendasi Gizi/Kesimpulan
BK: FORM-MCU-13

........, ..............
Ahli Gizi Pemeriksa
 Medical Check Up MR.

Rontgen Foto Chest

ThoraxX-Ray
Daerah Periksa

Tandai bila ditentukan hasil Abnormal

Pemeriksaan
Jaringan Lunak Normal Abnormal

Tulang Normal Abnormal

Trachea Normal Abnormal

Paru Normal Abnormal

Jantung Normal Abnormal

Mediastinum Normal Abnormal

Hillus Normal Abnormal

Pleura Normal Abnormal

Sudut Kostofrenikus Normal Abnormal

Diafragma Normal Abnormal

Catatan/Lain-lain

Kesan

Saran
BK: FORM-MCU-15

........, ..............
Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa Harus Memberikan Catatan terhadap Semua Jawaban Abnormal atau Kelainan
 Medical Check Up MR.

USG Abdomen
Abdominal Ultrasonography
Daerah Periksa

Hypochondriac Hypochondriac
Epigastric

Lumbar Umbilical Lumbar

Illiac Illiac

Hypogastric

Tandai bila ditentukan hasil Abnormal

Pemeriksaan Fisik
Hati Normal Abnormal

Kandung Empedu Normal Abnormal

Pankreas Normal Abnormal

Limpa Normal Abnormal

Ginjal Normal Abnormal

Kelenjar Prostat Normal Abnormal

Kandung Kencing Normal Abnormal

Massa Negatif Positif

Catatan/Lain-lain

Kesan

Saran
BK: FORM-MCU-16

........, ..............
Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa Harus Memberikan Catatan terhadap Semua Jawaban Abnormal atau Kelainan
 Medical Check Up MR.

USG Kandungan
Gyneacology Ultrasonography
Daerah Periksa

Tuba Falopi

Ovarium

Uterus

Cervix

Vagina

Tandai bila ditentukan hasil Abnormal

Pemeriksaan
Kandung Kencing Normal Abnormal

Uterus Normal Abnormal

Adnexa Normal Abnormal

Massa Negatif Positif

Catatan/Lain-lain

Kesan

Saran
BK: FORM-MCU-17

........, ..............
Dokter Pemeriksa
 Medical Check Up MR.

Elektrokardiografi (EKG)
Electrocardiography
Pemeriksaan
Irama Normal Abnormal

Frekuensi Gelombang QRS Normal Abnormal

Gelombang P Normal Abnormal

Interval PR Normal Abnormal

Gangguan Hant. Atrioventrikuler Negatif Positif

Aksis QRS Normal Abnormal

Durasi QRS Normal Abnormal

Q Patologis Negatif Positif

Gangguan Hant. Intraventrikuler Negatif Positif

Perubahan ST Negatif Positif

Perubahan T Negatif Positif

QT Interval Normal Abnormal

Hipertrofi Ventrikuler Negatif Positif

Ekstrasistole Negatif Positif

Lain-lain

Kesan

Saran
BK: FORM-MCU-18

........, ..............
Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa Harus Memberikan Catatan terhadap Semua Jawaban Abnormal atau Kelainan
 Medical Check Up MR.

Pemeriksaan
Spirometri
Spirometry
Measured Pred Satuan % Pred Normal

VC L > 80%
FVC L > 80%
FEV 1.0 L > 80%
FEV 1% % > 75%
PEF L/detik > 75%

Kebiasaan
Merokok Ya Tidak

Minuman Keras Ya Tidak

Olah Raga Ya Tidak

Lain-lain

Kesan

Normal

Restriktif Ringan Sedang Berat

Obstruktif Ringan Sedang Berat

Mixed Ringan Sedang Berat

Saran
BK: FORM-MCU-14

........, ..............
Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa Harus Memberikan Catatan terhadap Semua Jawaban Abnormal atau Kelainan
 Medical Check Up MR.

Tes ButaIshihara
Warna Test
Number Person with Red Green Total Person with
of Normal Colour Blindness Reading Results
Plate Deficiencies and Weakness

1 12 12 12
2 8 3 x
3 6 5 x
4 29 70 x

5 57 35 x
6 5 2 x
7 3 5 x
8 15 17 x
9 74 21 x
10 2 x x
11 6 x x
12 97 x x

13 45 x x
14 5 x x
15 7 x x
16 16 x x
17 73 x x
18 - 5 x
19 - 2 x

20 - 45 x
21 - 73 x

Protan Deutan Protan Deutan

Strong Mild Strong Mild Strong Mild Strong Mild
22 26 6 (2)6 2 (2)6
23 42 2 (4)2 4 (4)2
24 35 5 (3)5 3 (3)5
25 96 6 (9)6 9 (9)6

Kesan
Normal
Buta Warna Total
Buta Warna Parsial : Protan Deutan

Saran
BK: FORM-MCU-05

........, ..............
Dokter Pemeriksa
 Medical Check Up MR.

Pemeriksaan Audiogram
Kanan Kiri

Frequency in Hertz (Hz) Frequency in Hertz (Hz)

125 250 500 750
1000 1500
2000 3000
4000 6000
8000 125 250 500 750
1000 1500
2000 3000
4000 6000
8000
-10 -10 ANSI -10 -10

0 0 0 0

10 10 10 10
RINNE
20 20 20 20
Hearing Level in Decibels (dBHL)

30 30 30 30

40 40 40 40
WEBER
50 50 50 50

60 60 60 60

70 70 70 70

80 80 BING 80 80

90 90 90 90

100 100 100 100

110 110 110 110

120 120 120 120

MASKING Sebelah Kiri (Pemeriksaan Kanan) MASKING Sebelah Kanan (Pemeriksaan Kiri)
250 500 1000 2000 4000 250 500 1000 2000 4000
Air Air
Bone Bone

Kanan Kiri Ear AC M BC M

Pure Tone Average R
500 - 3000 Hz
L
Petugas Audiometri :
No Response

Kesan

Saran

Catatan
BK: FORM-MCU-08

........, ..............
Dokter Pemeriksa
 Medical Check Up MR.

Kesimpulan
Conclusions
BK: FORM-MCU-19
 Medical Check Up MR.

Saran
Suggestions
BK: FORM-MCU-20
 Medical Check Up MR.

TeamDoctors
Dokter Team

1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam : Dr. Tri Prabowo, Sp. PD

2. Dokter Spesialis Bedah : Dr. Indah, Sp. B
3. Dokter Spesialis Kandungan : Dr. Arumsari Dewi Kusumadewi, Sp. OG
4. Dokter Spesialis Anak : Dr. Nenden Ismawaty,Sp. A
5. Dokter Spesialis Jantung : Dr.
6. Dokter Spesialis Paru : Dr. Maurits, Sp. P
7. Dokter Spesialis Mata : Dr. Gita Fadillah, Sp. M
8. Dokter Spesialis THT : Dr. Didin Sp. THT
9. Dokter Spesialis Radiologi : Dr. Dwita Maharani, Sp. Rad
10. Dokter Spesialis Patologi Klinik : Dr. Eva Sp. PK
11. Dokter Spesialis Patologi Anatomi : Dr. Madurasmi Sp. PA
12. Dokter Umum Pemeriksa : Dr. Meiky Fredianto
13. Dokter Gigi Pemeriksa : Drg. Tutik Rahmawaty
14. Dokter Medical Check Up : Dr. Meiky Fredianto
BK: FORM-MCU-21
Medical Check Up MR.