FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK SAKIT

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : ...............................................................................................
2. Tempat tanggal lahir / Usia : ...............................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................
4. A g a m a : ...............................................................................................
5. Pendidikan : ...............................................................................................
6. A l a m a t : ...............................................................................................
7. Tanggal masuk : ...............................................................................................
8. Tanggal pengkajian : ...............................................................................................
9. Diagnosa Medik : ...............................................................................................
10. Rencana therapy : ...............................................................................................
B. Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama : .................................... Nama : ....................................
Usia : .................................... Usia : ....................................
Pendidikan : .................................... Pendidikan : ....................................
Pekerjaan/Penghasilan : .................................... Pekerjaan/Penghasilan : ....................................
Agama : .................................... Agama : ....................................
Alamat : .................................... Alamat : ....................................
C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Ket

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama : (saat pengkajian)
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
2. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara Kronologis mulai awal sakit hingga saat ini. Tiap masalah
yang ditemukan diidentifikasi lengkap)
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
3. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada
hubungan dengan penyakit sekarang)
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
4. Riwayat keluarga diberikan oleh : Ayah/Ibu/Kakek/Nenek/Saudara/Tetangga *)
 Ikhtisar Keturunan : (Gambar skema Keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit
sejenis. Untuk kelainan congenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu
dan sebagainya jika memungkinkan)

III. RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko yang berhubungan
dengan penyakit/kelainan yang didapat)
Prenatal..…………………………………………………………………………………….............
Intra natal…………………………………………………………………………………….............
Post natal…………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............

2. Riwayat makanan/minum (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) :

……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
3. Perkembangan dan Kepandaian (uraikan kronologis sejak lahir sampai sekarang) :
(Lampirkan Denver/DDST)

Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial

4. Riwayat Vaksinasi :
A. Dasar : B. Ulangan :
BCG : +/- Pada umur : Scar : X mm Pada Umur :
DPT : x Pada umur : Di : Pada Umur :
Polio : x Pada umur : Di : Pada Umur :
Campak : Pada Umur : Di :
5. Riwayat Penyakit Dahulu : (alergi, hospitalisasi, injury, pengobatan dll)
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
6. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan :
Yang Mengasuh…………………………………………………………………………….............
Pola Hubungan …………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
7. Pemeriksaan Fisik Khusus :
a. Kesan Umum :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
b. Tanda Vital Utama :
Nadi : ........ x/menit, isi dan tegangan : ............... Teratur /tidak *)
Suhu : ........0C Tekanan Darah : ........ mmHg
Pernafasan : ........ x/menit Tipe : ........................
c. Status Gizi :

Berat Badan : ........ kg Lingkar Dada : ........ cm

Tinggi Badan : ........ cm Lingkar Lengan Atas : ........ cm
Lingkar Kepala: ........ cm

Kesimpulan Status Gizi : Gizi lebih, Gizi baik, Gizi kurang, Gizi buruk *)
d. Kulit/integumen, kelenjar limfe :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
e. Otot :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
f. Tulang :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
g. Sendi :

...............................................................................................................................................
 ...............................................................................................................................................
h. Jantung :
1) Batas Jantung (Jelaskan) : inspeksi, palpasi, perkusi

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
2) Suara Jantung :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............

i. Paru – paru/pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi):

Bagian Kanan Kiri

Depan

Belakang

j. Perut (Inspeksi, Auskultasi, palpasi, pekusi):

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
k. Anus dan genitalia :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
l. Ekstremitas :

Item Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan
 Tonus
Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

m. Sensibilitas & Persyarafan :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

n. Kepala :
1) Bentuk, rambut, kulit :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
2) Mata :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
3) Hidung :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
4) Telinga :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
5) Mulut (dan Gigi):

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
6) Pharynx, leher :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI
1. Aktivitas dan istirahat
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
2. Eliminasi
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
3. Koping dan Dampak Hospitalisasi pada Anak dan Orang Tua
………………………………………………………………………………………….............

………………………………………………………………………………………..............
V. DATA DASAR LABORATORIUM (Darah/Kemih/Tinja) :
Tanggal: Tanggal:

VI. RIWAYAT PENGOBATAN :

Tanggal: Tanggal:

………………….,………………………….
Mahasiswa

(……………………………………..)
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ruang :
Umur : Hari/tgl :
No Data Fokus Etiologi Problem/Masalah
PRIORITAS MASALAH
1. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
8. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ruang :
Umur : Hari/tgl :
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan: ..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Hari/Tgl/Jam Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)
 PENGKAJIAN NEONATUS SAKIT / RISIKO TINGGI

A. IDENTITAS NEONATUS
Nama Bayi :
Tanggal Lahir : Jam :
Jenis : Laki – Laki / Perempuan
Umur :
Ruang :
Kelahiran : tunggal/kembar, hidup/mati
Tanggal MRS : Jam :
Tanggal Pengkajian : Jam:
Diagnosa medis :
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur Ibu : Umur Ayah :
Pekerjaan Ibu : Pekerjaan Ayah:
Pendidikan Ibu : Pendidikan Ayah:
Agama :
Alamat :
Dikirim Oleh :

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :

1. Riwayat Kehamilan
Ibu (G) P A
BB………………… kg , Umur Kehamilan ………………..minggu/bulan
TB………………… cm
Pemeriksaan antenatal …………………kali di…………
Teratur/tidak teratur, sejak kehamilan……………….minggu
Penyakit/komplikasi kehamilan……………………………………………..
Kebiasaan makanan IBU ………….........
Merokok…….. ya/tidak
Jamu…………………….ya/tidak
Kebiasaan minum obat………… ya/tidak
Periksa terakhir :
Hb gr% Golongan Darah……………….
Gula Darah ……………….mg% Lain – Lain………………
Pernah mendapat terapi…………. Alergi obat ....................................

2. Riwayat Persalinan
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama :

b. Riwayat penyakit Sekarang : (awal sakit hingga saat ini)

2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
a. Riwayat Kesehatan yang lalu :

b. Imunisasi yang telah didapatkan :

3. Riwayat Keluarga
Genogram :

4. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

Tahap Pertumbuhan
a. Berat badan lahir : gr Berat badan sekarang : gr
b. Lingkar Kepala : cm Lingkar Dada : cm
Lingkar Abdomen : cm Lingkar Lengan Atas : cm
c. Panjang Badan : cm
Tahap Perkembangan
a. Psikososial :

b. Psikoseksual :

c. Kognitif :

Kebutuhan dasar
a Nutrisi :
b Eliminasi :
c Istirahat tidur :
d Personal Hygiene :

5. Pengkajian fisik
a. Tanda – Tanda Vital :
Nadi : x/menit Suhu : °C
Pernafasan : x/menit, Tekanan Darah : mmHg
CRT : Lainnya :

b. Pemeriksaan Fisik
 Kulit :
 Kepala :

 Mata :

 Hidung :

 Telinga:

 Mulut/Lidah :

 Leher :

 Dada :
- Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

- Paru – Paru (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi):

 Abdomen (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)1:

 Anus :

 Genital :

 Ektremitas

 Refleks ;
a. Sucking (menghisap) :

b. Palmar Grasping (menggenggam) :

c. Tonic Neck (leher) :

d. Rooting (mencari) :

e. Moro (kejut)

f. Babinsky :

g. Gallant (punggung) :

h. Swallowing (menelan) :
 i. Plantar Grasping (telapak kaki) :

c. Riwayat Nilai APGAR

1 menit 5 menit 2 jam
Activity (Muscle Tone)
Pulse (Heart Rate)
Grimace (Reflex Irritability)
Appearance (Color)
Respiration Rate
Interpretasi =
d. Down Score
Skor 0 1 2 Hasil
Frekuensi < 60 60-80 >80
Sianosis - Menghilang dengan oksigen 40% Perlu oksigen 80%
Retraksi - Sedang Berat
Merintih - Minimal Jelas
Aliran udara Baik Menurun Sangat Jelek
Down score =
e. Kramer Test =

f. Risiko Jatuh = Risiko rendah Risiko Tinggi

g. Pengkajian nyeri (NIPS), Oucher

h. Ballard Score : ..........= ......minggu

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Tgl Tgl

F. TERAPI:
Tgl Tgl
G. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

……………………
Mahasiswa

(
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id