Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Menyatakan bahwa:

1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah secara adat, hukum agama
dan Negara dan/atau hamil dan/atau melahirkan.

2. Saya sanggup tidak menikah selama mengikuti pendidikan pada Perguruan


Tinggi di Lingkungan Kementerian Perhubungan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............. ,............................. 2019


Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(.......... ) (................. )

Beri Nilai