Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dominikus Andrian Emburea

Tempat dan Tanggal Lahir : Bajawa, 8 Agustus 1991

Pendidikan/Jurusan : S1 Kesehatan Masyarakat/Administrasi dan Kebijakan


Kesehatan
Jabatan yang dilamar : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama

Agama : Kristen Katolik

Alamat : Jln. Ebulobo RT.001 RW.002, Kelurahan Lebijaga,


Kecamatan Bajawa, Kabupaten Ngada

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan
diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan
tugas pada Organisasi Perangkat Daerah Lingkup Pemerintah Kabupaten Nagekeo dan tidak
mengajukan permohonan pindah ke luar wilayah administratif Kabupaten Nagekeo dengan
alasan apapun, selama masa waktu pengabdian yakni sekurang-kurangnya 20 (dua puluh)
tahun.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia mengundurkan diri atau
diberhentikan tidak atas permintaan sendiri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai
Negeri Sipil
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Bajawa, 09 Oktober 2018


Yang membuat pernyataan

Dominikus Andrian Emburea


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dominikus Andrian Emburea

Tempat dan Tanggal Lahir : Bajawa, 8 Agustus 1991

Pendidikan/Jurusan : S1 Kesehatan Masyarakat/Administrasi dan Kebijakan


Kesehatan
Jabatan yang dilamar : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama

Agama : Kristen Katolik

Alamat : Jln. Ebulobo RT.001 RW.002, Kelurahan Lebijaga,


Kecamatan Bajawa, Kabupaten Ngada

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan
diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan
tugas pada Organisasi Perangkat Daerah Lingkup Pemerintah Kabupaten Nagekeo dan tidak
mengajukan permohonan pindah unit kerja sesuai penempatan formasi dalam wilayah
administratif Kabupaten Nagekeo dengan alasan apapun, sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia mengundurkan diri atau
diberhentikan tidak atas permintaan sendiri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai
Negeri Sipil
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Bajawa, 09 Oktober 2018


Yang membuat pernyataan

Dominikus Andrian Emburea


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dominikus Andrian Emburea

Tempat dan Tanggal Lahir : Bajawa, 8 Agustus 1991

Pendidikan/Jurusan : S1 Kesehatan Masyarakat/Administrasi dan Kebijakan


Kesehatan
Jabatan yang dilamar : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama

Agama : Kristen Katolik

Alamat : Jln. Ebulobo RT.001 RW.002, Kelurahan Lebijaga,


Kecamatan Bajawa, Kabupaten Ngada

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :


1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melalukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/ atau anggota partai politik
6. Tidak mengkonsumsi narkoba dan psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bajawa, 09 Oktober 2018


Yang membuat pernyataan

Dominikus Andrian Emburea