Form. Model D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI CIODENG 2

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : KORWIL DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN SINDANGRESMI
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB. PANDEGLANG
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB. PANDEGLANG
1 DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : ADE SUMANTRI, S. Pd. SD
2. NIP : 19710215 199903 1 003
3. Pangkat/ Golongan (Ruang) : Penata Tk.I , / III d
4. Tmt. Golongan (Ruang) : 01­10­2017
5. Tempat/tanggal lahir : Pandeglang / tgl. 15 Februari 1971
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki / Wanita
7. Agama /Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : Jalan Kp.Ciawihideung
RT / RW (RK) 01 / 02
Desa (Kelurahan) Pasirdurung
Kecamatan   Sindangresmi
Kabupaten/Kotamadya Pandeglang
9. T.M.T Capeg : 01 Maret 1999
10. Jenis Kepegawaian : PNSD II
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Pegawai tetap
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp.     3,565,000 
13. Besarnya penghasilan : Rp 4,375,400
14. Jabatan (struktural/Fungsional) : Fungsional (Kepala Sekolah) 
15. Jumlah keluarga tertanggung : 1.2/4
16. S.K. Terakhir dimiliki : SK INFASING
17. Masa kerja golongan : 16 Tahun 7 Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 23 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
ditintut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Sindangresmi, Januari 2019

Mengetahui / Mengesahkan : Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi

H. AKHMAD JAYA, S.Sos, MM ADE SUMANTRI , S.Pd. SD

NIP. 19610614 198703 1 008 NIP. 197102151999031003

Cacatan:
*) Instanasi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ysb. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

NO Nama Istri / Suami Tempat lahir Tanggal lahir NIP / NIK Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri/Suami ke Penghasilan/Bl.

1
2
3
4
5

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Putusan
Status Dari Istri/ Jenis Dapat/tidak Sudah/Belum Masih/Tidak Pengadilan
No. Nama Anak Tempat lahir Tanggal lahir
Anak Suami ke Kelamin Tunjangan Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah (Khusus Aa)
1
2
3
4
5
6
7
8