TÉCNICA QUIRÚRGICA

Libro de texto para estudiantes de

Medicina.

Editado por Mihály Boros

Universidad de Szeged
Facultad de Medicina
Instituto de Investigación Quirúrgica

Szeged, 2006

Traducción por:

José Guillermo Cabanillas López

Estudiante de Medicina

Perú, 2011

Con el apoyo de proyecto ROP-3.3.1-2005-02-0001/34

Lectorado:

Dr. Erzébet Röth.

Dr. György Lázár.

Dr. Csaba Gaál.

Editor:

Dr. Mihály Boros

Diseño de carátula:

Attíla Pálfi

Impresión:

Innovariant Ltd.

3 Textilgyári Rd., H-6725 Szeged

Volumen: Impreso en hojas 7.5 (A/4), 120 páginas, 285 figuras.

ISBN 963 482 785 3

©Prof. Dr. Mihály Boros, 2006.

Introducción:
“Técnica quirúrgica” es un tema relacionado con los principios de la cirugía. De
forma tradicional se discute acerca de instrumentación, material quirúrgico y
técnicas de esterilización usadas para realizar con éxito cirugías seguras, por
generaciones de cirujanos. Un elemento relativamente nuevo, pero que se expande
continuamente es vincular la práctica quirúrgica hacia el desarrollo de la cirugía
clínica. Esta parte involucra investigación por el cirujano, de la fisiopatología,
durante el periodo peroperatorio, y estudios científicos de las consecuencias de
procedimientos invasivos en las funciones del cuerpo humano, y la relación que
debe existir entre la cirugía y el cuidado del paciente en general. Estos aspectos
son de máxima importancia para el logro de buenos resultados en una cirugía. En
resumen, “Técnica quirúrgica” trata la metodología de la cirugía clásica, y puede ser
considerada como la deontología de la cirugía moderna. (Deontología: teoría de
deberes).

Este manual está basado en los temas presentados en los cursos de graduación del
Instituto de Investigación Quirúrgica en la Universidad de Szeged. Estos cursos no
cubren todos los aspectos de la cirugía clínica; sino la intención es brindar una
visión general de las técnicas básicas que pueden ponerse en práctica, en la
mayoría de especialidades y subespecialidades. Existe un número convencional de
técnicas quirúrgicas que han estado en uso por un buen tiempo y el escalpelo es el
instrumento simbólico de estas áreas. De cualquier modo, está siendo reemplazado
por herramientas quirúrgicas nuevas y más efectivas, sofisticada tecnología y
técnica computarizada como el láser, cirugía mínimamente invasiva o robótica. Si
queremos estar a la vanguardia de estos avances, los nuevos métodos también
deben ser discutidos.

Este volumen ha sido compilado gracias a un grupo de médicos y estudiantes PhD

del Instituto de Investigación Quirúrgica de la Universidad de Szeged (Dr. Ágnes
Adamicza, Dr. Mihály Boros, Dr. Tamás Jánossy, Dr. József Kaszaki, Dr. Andrea
Szabó, Dr. Csilla Torday, Gabriella Varga, Dr. Gábor Erös y Dr Miklós Czóbel) en
trabajo mutuo con Dr. László Szalay (Departamento de Oftalmología), Dr Zsolt
Bella (Departamento de Otorrinolaringología) y Dr. Zoltán Bajory (Departamento de
Urología). El editor desea agradecer las creativas ilustraciones a cargo de los Drs.
Miklós Czóbel y László Szalay, y la Sra. Kálmánné Csíkszentimrei. El trabajo del Dr.
Miklós Czóbel ha hecho posible el mantener un sitio web altamente efectivo
(http://web.szote.u-szeged.hu/expsur) donde se pueden encontrar las partes
principales de este libro.

El proyecto ROP-3.3.1-2005-02-0001/34 ha dado lugar a una infraestructura en

donde pueden realizarse técnicas invasivas específicas con seguridad para la
capacitación y masterización. Esperamos que las nuevas técnicas de laboratorio en
el Instituto de Investigación Quirúrgica, este manual y el sitio web
(http://web.szote.u-szeged.hu/expsur/rop/index.htm) resistan la prueba del
tiempo, y que muchos estudiantes de medicina se beneficien de ellos.

Mihály Boros

Noviembre 2006, Szeged

 Índice
Introducción……………………………………………………………………………

Índice……………………………………………………………………………………

I. Asepsia y antisepsia………………………………………………………..
1. Revisión histórica………………………………………………………………………………………..
2. Asepsia y antisepsia en la práctica quirúrgica……………………………………………
3. Infecciones quirúrgicas, fuentes de contaminación de heridas, intervenciones……………………..
4. Tipos de contaminación de heridas quirúrgicas y su clasificación………………
5. Prevención de la contaminación de heridas………………………………………………..
6. Factores de riesgo de la contaminación de heridas…………………………………….
7. Manejo postoperatorio de la herida…………………………………………………………….
8. Esterilización, eliminación e inactivación de patógenos…………………………….
9. Desinfección………………………………………………………………………………………………..
10. Asepsia………………………………………………………………………………………………………..
10.1. Preparación de la piel antes de la operación………………………………….
10.2. Desinfección y lavado 1 de la piel antes de la intervención………………..
10.3. Aislamiento del área operatoria (cubrir)………………………………………..
11. Reglas básicas de asepsia en el quirófano………………………………………………….
11.1. Vestimenta del personal en el quirófano………………………………………..
12. Lavado, desinfección y vestimenta en general………………………………………….
13. Vestimenta del personal y circulación en el quirófano……………………………..
14. Reglas básicas de asepsia en el quirófano……………………………………………….
15. Elementos más importantes para garantizar la asepsia y evitar la contaminación de
heridas………
16. Funciones relacionadas con la asepsia en el periodo postoperatorio………
17. Antisepsia quirúrgica…………………………………………………………………………………

II. El quirófano…………………………………………………………………..
1. Mobiliario, formación técnica básica…………………………………………………………
2. Equipamiento estándar…………………………………………………………………………….
3. Personal del quirófano…………………………………………………………………………
3.1. Organización del personal del quirófano y sus funciones……………….
4. Posiciones del paciente quirúrgico…………………………………………………………….

III. Instrumentación quirúrgica. Instrumentos quirúrgicos básicos y su uso………

1. Instrumentos de corte y disección……………………………………………………………
2. Instrumentos de pinzamiento……………………………………………………………………
3. Instrumentos de separación………………………………………………………………………
4. Instrumentos y materiales para el cierre de heridas………………………………

IV. Métodos básicos para el cierre de heridas: suturas y clips…

1. Tipos de sutura……………………………………………………………………………………….
2. Reglas para el cierre de heridas……………………………………………………………..
3. Posición adecuada del portaagujas……………………………………………………………
4. Suturas interrumpidas o discontinuas……………………………………………………….
4.1. Sutura simple discontinua (Sutura nodosa)………………………………….
4.2. Sutura colchonero vertical (sec. donati)……………………………………….
4.3. Sutura colchonero vertical (sec. Allgöwer)…………………………………..
4.4. Sutura colchonero horizontal…………………………………………………………
5. Suturas continuas……………………………………………………………………………………….
5.1. Sutura continua simple (sutura pellionum, sutura del peletero 2)….
5.2. Sutura continua cruzada………………………………………………………………….
5.3. Sutura continua subcutánea……………………………………………………………

1 La traducción directa delinglés hace referencia a la palabra “SCRUBB” que en español significaría lavar restregando fuertemente
una superficie.
2 Peletero es el encargado de confeccionar los abrigos de piel de animales. El tipo de sutura usada es la referida.
 5.4. Sutura en bolsa de tabaco………………………………………………………………
6. Métodos para el cierre de herida………………………………………………………………
6.1. Sutura con puntos simples anudados interrumpidos (cierre de piel y tejido celular
subcutáneo)…………………………………………………………….
6.2. Sutura con puntos Donati (cierre de piel)………………………………………
6.3. Cierre de herida con clips metálicos (agrafe)………………………………..
6.4. Otros métodos de cierre de heridas……………………………………………….
7. Suturas en diferentes tejidos…………………………………………………………………….
7.1. Fallo en la técnica de sutura………………………………………………………….
7.2. Retiro de sutura……………………………………………………………………………..
8. Nudos quirúrgicos………………………………………………………………………………………
8.1. Tipos de nudos quirúrgicos…………………………………………………………….
8.2. Anudado con dos manos………………………………………………………………..
8.2.1. Nudo plano o de marinero……………………………………………………………………
8.2.2. Nudo de cirujano………………………………………………………………………
8.2.3. Nudo Vienés……………………………………………………………………………..
8.2.4. Anudado con instrumental……………………………………………………………..
8.3. Anudado bajo circunstancias especiales………………………………………..
8.3.1. Anudando cerca a la superficie………………………………………………..
8.3.2. Atar bajo tensión……………………………………………………………………….
8.3.3. Atar nudos en cavidades…………………………………………………………..
9. Cierre de heridas en capas separadas…………………………………………………………
9.1. Aproximación de los tejidos en profundidad………………………………….
9.2. Cierre del tejido subcutáneo……………………………………………………………
9.3. Puntos de sutura en piel…………………………………………………………………
10. Drenaje………………………………………………………………………………………………………
10.1. Drenaje pasivo……………………………………………………………………………….
10.2. Drenaje activo (con presión negativa): sistema abierto, abierto-cerrado y
cerrado………………………………………………………………………………
10.3. Localizaciones importantes de drenaje…………………………………………
10.4. Retiro del dren………………………………………………………………………………….

V. La cirugía………………………………………………………………………..
1. Intervenciones quirúrgicas básicas…………………………………………………………….
2. Preparación para una cirugía……………………………………………………………………….
3. Consentimiento informado…………………………………………………………………………..
4. Riesgo operatorio…………………………………………………………………………………………
4.1. Factores de riesgo agudos en cirugía………………………………………………
4.2. Factores de riesgo crónicos en cirugía…………………………………………….
5. Manejo preoperatorio…………………………………………………………………………………..
5.1. Evaluación de los exámenes preoperatorios…………………………………
6. La preparación preoperatoria…………………………………………………………………..
7. Complicaciones postoperatorias……………………………………………………………….
7.1. Complicaciones de la anestesia…………………………………………………….
7.2. Complicaciones según el tiempo de aparición……………………………..
7.2.1. Complicaciones intraoperatorias……………………………………………..
7.2.2. Complicaciones postoperatorias………………………………………………
7.2.2.1. Fiebre postoperatoria…………………………………………………..
7.2.2.2. Complicaciones de la cicatrización de herida……………….
7.2.2.3. Náusea y vómito en el postoperatorio…………………………..
7.3. Complicaciones asociadas con el campo operatorio……………………….
8. Cirugía menor……………………………………………………………………………………………..
8.1. Una breve reseña histórica de la anestesia local…………………………….
8.2. Anestésicos locales…………………………………………………………………………..
8.2.1. Clases principales, la regla de la “I” y los peligros de la anestesia local……………
8.2.2. Dosis de los anestésicos locales y duración de la anestesia…….
8.3. Tipos principales………………………………………………………………………………

VI. El periodo perioperatorio……………………………………………………

1. Preparación preoperatoria general………………………………………………………………
1.1. Reglas, intervenciones…………………………………………………………………….
1.2. Medicación………………………………………………………………………………………..
 1.3. Instrumentos…………………………………………………………………………………….
2. Preparación preoperatoria especial……………………………………………………………..
2.1. Según el tipo de cirugía……………………………………………………………………
2.2. Preparación preoperatoria según el órgano o sistema……….
3. Balance hídrico perioperatorio…………………………………………………………………
3.1. Reglas generales………………………………………………………………………………
3.2. Requerimientos hídricos perioperatorios…………………………………………
4. Líquidos intravenosos………………………………………………………………………………….
4.1. Cristaloides………………………………………………………………………………………
4.2. Coloides…………………………………………………………………………………………….
5. Terapia hídrica perioperatoria en la práctica…………………………………………………
6. Evaluación clínica de la efectividad de la reposición hídrica………………………
7. Herramientas de la corrección del volumen: inyecciones, cánulas, tubos……………….
8. Tipos de técnicas de inyección…………………………………………………………………….
8.1. Inyección intracutánea (ic.)……………………………………………………………
8.2. Inyección subcutánea (sc.)……………………………………………………………
8.3. Inyección intramuscular (im.)………………………………………………………..
8.4. Inyección intravenosa (iv.)…………………………………………………………….
9. Complicaciones de la inyección………………………………………………………………
10. Acerca de las venas en detalle…………………………………………………………………
10.1. Técnica de toma de muestra de sangre……………………………………….
10.2. Infusiones…………………………………………………………………………………….
10.3. Bombas de infusión (BI)……………………………………………………………….
10.4. Cateterización de vena central, venesección, sección venosa…….

VII. Sangrado y hemostasia en cirugía……………………………………

1. Hemostasia…………………………………………………………………………………………………
2. Tipos principales de hemorragia………………………………………………………………..
3. Clasificación clínica……………………………………………………………………………………..
4. Dirección de la hemorragia…………………………………………………………………………
4.1. Hemorragia gastrointestinal……………………………………………………………
4.2. Causas de hemorragia gastrointestinal………………………………………….
5. Hemorragia preoperatoria – intraoperatoria – postoperatoria…………………..
6. Hemostasia quirúrgica…………………………………………………………………………………
6.1. Reseña histórica……………………………………………………………………………..
6.2. Métodos mecánicos. Intervenciones quirúrgicas temporales y definitivas………………
6.3. Métodos térmicos…………………………………………………………………………..
6.4. Métodos químicos-biológicos…………………………………………………………..
7. Sangrado difuso intraoperatorio………….…………………………………………………….
7.1. Causas principales………………………………………………………………………….
7.2. Manejo del sangrado difuso intraoperatorio………………………………....
8. Reemplazo sanguíneo en cirugía (mas detalles, ver transfusiones)…………
8.1. Reseña histórica…………………………………………………………………………….
8.2. Autotransfusión (autologous)………………………………………………………….
8.2.1. Donación autóloga prequirúrgica = transfusión predepositada…………..
8.2.2. Banco de sangre…………………………………………………………..
8.2.3. Autotransfusión – terapia adyuvante…………………………..
8.3. Sangre artificial………………………………………………………………………………
9. Sangrado postoperatorio……………………………………………………………………………
10. Signos y síntomas locales de una hemostasia incompleta……………………..
11. Síntoma generales de una hemostasia incompleta………………………………..

VIII. Shock hemorrágico………………………………………………………

1. Observaciones generales……………………………………………………………………….
2. Tipos de shock………………………………………………………………………………………
3. Los patrones esenciales del shock circulatorio……………………………………..
4. Anamnesis del shock…………………………………………………………………………….
5. Mecanismos compensatorios luego de la pérdida sanguínea………………..
5.1. Reflejo barorreceptor…………………………………………………………………..
5.2. Quimiorreceptores………………………………………………………………………..
5.3. Vasoconstrictores endógenos……………………………………………………..
5.4. Isquemia cerebral……………………………………………………………………….
 5.5. Cambios en el metabolismo hídrico renal………………………………….
5.6. Reabsorción de líquidos tisulares (intercambio de líquidos)……..
6. Mecanismo de descompensación siguientes a la pérdida sanguínea…...
6.1. Fallo cardiaco……………………………………………………………………………
6.2. Acidosis…………………………………………………………………………………….
6.3. Depresión del sistema nervioso central…………………………………..
6.4. Coagulación intravascular diseminada (CID)…………………………..
6.5. Disfunción del sistema retículoendotelial…………………………………
7. Etapas del shock hemorrágico……………………………………………………………..
7.1. Shock compensado……………………………………………………………………
7.2. Shock descompensado……………………………………………………………..
7.2.1. Etapas principales de la microcirculación durante la descompensación……….
7.3. Shock irreversible…………………………………………………………………………….
8. Signos del shock progresivo……………………………………………………………………….
9. Lesión por isquemia-reperfusión………………………………………………………………..
10. Lesión de la mucosa intestinal…………………………………………………………………..
11. Diagnóstico del shock………………………………………………………………………………..
12. Relación entre la mortalidad y el tiempo transcurrido desde el inicio de la lesión hasta el
tratamiento………………………………………………………………………..
13. Tratamiento del shock hemorrágico…………………………………………………………
14. Signos de la estabilización cardiovascular…………………………………………………
15. Dificultades médico-legales………………………………………………………………………..
16. Variaciones en la respuesta fisiológica ante el shock hemorrágico………….

IX. Heridas…………………………………………………………………………
1. Clasificación de las heridas accidentales…………………………………………………….
1.1. Morfología/clasificación según la ruta de penetración…………………..
1.2. Clasificación según el grado de “limpieza”-contaminación bacteriana………………………
1.3. Clasificación según el tiempo transcurrido desde el trauma………….
1.4. Clasificación según el número de capas de la piel afectadas…………
1.5. Clasificación según los factores que afectan la cicatrización de la herida…………………
1.6. Clasificación según el cierre de la herida…………………………………………
2. Heridas quirúrgicas……………………………………………………………………………………….
2.1. Determinantes de la cicatrización de las heridas quirúrgicas…………
2.2. Incisión de la piel…………………………………………………………………………….
2.3. Requisitos para la incisión de la piel………………………………………………..
2.4. Principales tipos de incisiones en la piel (ver detalles más adelante)………………………
2.5. Cierre de las heridas quirúrgicas………………………………………………………
3. Complicaciones agudas del cierre de herida (ver también sección I.4 y V.7.2.2.2)……………….
4. Complicaciones tardías del cierre de herida………………………………………………..
5. Prevención de la infección de herida…………………………………………………………..
6. Signos de infección de herida………………………………………………………………………
7. Etapas de la cicatrización de heridas…………………………………………………………..
8. Trastornos de la cicatrización de heridas…………………………………………………….
9. Manejo de las heridas por accidente……………………………………………………………
10. Vendas-vendajes…………………………………………………………………………………………
10.1. Tipos de vendas……………………………………………………………………………….
10.2. Capas del vendaje……………………………………………………………………………
10.3. Tipos de vendajes……………………………………………………………………………
11. Innovaciones en el tratamiento de las heridas…………………………………………..
11.1. Lucilia sericata, Phaenicia sericata…………………………………………………
11.2. Terapia asistida de cierre al vacio (Terapia VAC 3)……………………………………..
11.3. Vendajes biológicos…………………………………………………………………………
11.3.1. Piel humana………………………………………………………..
11.3.2. Piel xenógena……………………………………………………..
11.3.3. Suplementos de piel……………………………………………
11.3.4. Materiales biosintéticos (cultivos de tejidos)……..
11.4. “Cicatrización húmeda de herida”……………………………………………………

3 VAC hace referencia a las iniciales en Inglés Vacuum-Assisted Closure Therapy

 TÉCNICAS DE CIRUGÍA, 2 – CONOCIMIENTOS MÉDICOS AVANZADOS………..

Prefacio…………………………………………………………………………………

I. Laparotomía……………………………………………………………………
1. Historia de la cirugía abdominal……………………………………………………………………
2. Antecedentes prácticos de laparotomía…………………………………………………………
3. Principios básicos determinantes del tipo de laparotomía…………………………….
4. Recapitulación: Anatomía de la pared abdominal………………………………………….
5. Principios de cicatrización luego de laparotomía……………………………………………
6. Prevención de las complicaciones de heridas………………………………………………..

II. Incisiones…………………………………………………………………………
1. Incisiones longitudinales…………………………………………………………………………………..
1.1. Características de las incisiones longitudinales……………………………..
2. Incisiones oblicuas……………………………………………………………………………………………
2.1 Tipos básicos de incisiones oblicuas……………………………………………….
3. Incisiones transversas………………………………………………………..……………………………..
3.1 Características básicas de las incisiones transversas….………………….
4. Incisiones especiales extraperitoneales para poner en práctica………………………

III. Laparotomía en preparación quirúrgica………………………………….

1. Reglas generales………………………………………………………………………………………………..
2. Laparotomía medio mediana………………………………………………………………………………
3. Algunos detalles importantes……………………………………………………………………………..

IV. Procedimientos quirúrgicos básicos en intestinos. Apendicectomía………..

1. Historia de la apendicectomía…………………………………………………………………………..
1.1. Recapitulación: Anatomía relevante……………………………………………….
1.2. Apendicectomía abierta……………………………………………………………………

V. Anastomosis………………………………………………………………………
1. Curación de las anastomosis…………………………………………………………………………….
2. Causas de la insuficiencia de las anastomosis…………………………………………………
3. Características de una buena técnica………………………………………………………………
4. Complicaciones………………………………………………………………………………………………….
5. Técnicas para anastomosis………………………………………………………………………………..
5.1. Técnica de anastomosis en dos capas……………………………………………
5.2. Técnica de anastomosis de una capa…………………………………………….
5.3. Anastomosis hecha con grapadora………………………………………………..
6. Técnicas quirúrgicas para anastomosis intestinales…………………………………………
7. Cierre de una enterotomía………………………………………………………………………………….
8. Unión quirúrgica de segmentos de intestino mediantes anastomosis término-terminal…………………

VI. Drenaje de la cavidad abdominal……………………………………………

1. Reseña histórica sobre los procedimientos invasivos diagnósticos……………………
2. Indicación del lavado peritoneal diagnóstico……………………………………………………..
2.1. Sistema abierto………………………………………………………..……………………..
2.2. Sistema cerrado………………………………………………………………………………
3. Lavado terapéutico (crónico): diálisis peritoneal………………………………………………
4. Drenaje terapéutico (postoperatorio) (ver las bases en sección IV.10)……………

VII. Procedimientos quirúrgicos básicos en tórax……………………………

1. Tipos de derrame pleural……………………………………………………………………………………
1.1. Mecanismos/causas de la formación del derrame torácico……………
1.2. Principios generales del tratamiento……………………………………………..
2. Hemotórax………………………………………………………………………………………………………….
2.1. Tratamiento del hemotórax…………………………………………………………….
3. Neumotórax………………………………………………………………………………………………………..
3.1. Etiología del neumotórax…………………………………………………………………
 3.2. Signos clínicos del neumotórax………………………………………………………
3.3. Tipos de neumotórax……………………………………………………………………….
3.4. Neumotórax cerrado………………………………………………………………………..
3.5. Neumotórax abierto…………………………………………………………………………
3.5.1. Signos del neumotórax abierto………………………………………….
3.5.2. Tratamiento del neumotórax abierto…………………………………
3.6. Neumotórax a tensión……………………………………………………………………..
3.7. Signos y síntomas del neumotórax a tensión………………………………….
4. Tratamiento del neumotórax………………………………………………………………………………
4.1. Preguntas generales……………………………………………………………………….
4.2. Tratamiento del neumotórax simple………………………………………………
4.3. Tratamiento del neumotórax simple con aguja de toracocentesis…
4.4. Descompresión de emergencia con aguja…………………………………….
4.5. Toracocentesis percutánea para el tratamiento del neumotórax…
4.6. Drenaje torácico-tubos torácicos…………………………………………………..
5. Sistema de drenaje torácico…………………………………………………………………………….
5.1. Indicaciones……………………………………………………………………………………
5.2. Tipos…………………………………………………………………………………………………
6. Tórax inestable…………………………………………………………………………………………………..
7. Taponamiento cardiaco………………………………………………………………………………………

VIII. Traqueostomía……………………………………………………………………
1. Estados que generan insuficiencia respiratoria mecánica…………………………………
2. Estados que generan insuficiencia/fallo respiratorio funcional………………………….
3. Avances en intubación y traqueostomía…………………………………………………………….
4. Técnica quirúrgica de intubación – preparación para una traqueostomía alta…

IX. Bases de la cirugía mínimamente invasiva………………………………

1. Reseña histórica de la cirugía mínimamente invasiva……………………………………….
2. Estado actual de la cirugía mínimamente invasiva……………………………………………
3. Avances en la cirugía de acceso mínimo……………………………………………………………
4. Antecedentes prácticos de las técnicas mínimamente invasiva. Torre de laparoscopía…………………..
4.1. Endoscopios…………………………………………………………………………………….
4.2. Bipolar……………………………………………………………………………………………..
4.3. Succión y riego………………………………………………………………………………..
5. Fisiología de la laparoscopía. El neumoperitoneo……………………………………………..
5.1. Complicaciones del neumoperitoneo………………………………………………
6. Instrumentos básicos para cirugía mínimamente invasiva……………………………..
7. Colecistectomía laparoscópica…………………………………………………………………………..
8. Apendicectomía laparoscópica…………………………………………………………………………..
9. Practica en la caja de entrenamiento (box-trainer)………………………………………….
I. Asepsia y antisepsia
“Un hombre sobre una mesa de operaciones en uno de
nuestros hospitales quirúrgicos, tiene más
probabilidades de morir que un soldado Inglés en la
batalla de Waterloo”
(Sir James Simpson: Hospitalización: Los efectos sobre
los resultados de las cirugías. En: Edimburgo Med J,
1869)
1. Revisión histórica
En el siglo XIX, la cirugía se enfrentaba con cuatro
dificultades clásicas: dolor, infección, tecnología
obsoleta y los enigmáticos cambios fisiopatológicos del
periodo perioperatorio. Hacia el final del “siglo de los
cirujanos”, tres de estos problemas fueron
solucionados, y la cirugía clínica moderna vio la luz.
El primer hito fue alcanzado el 16 de octubre de
1846, en Boston, cuando un paciente de Jhon Collins
Warren (1778-1856) fue narcotizado de manera exitosa
con Éter por William Morton (1819-1868). De acuerdo
con la inscripción en la Cúpula de Éter del Hospital
Memorial de Massachusetts: “El 16 de Octubre, 1846,
en esta sala, la antigua sala de operaciones ocurrió la
primera demostración pública de narcosis, cuyo
resultado fue analgesia durante una intervención
quirúrgica mayor. William Thomas Green Morton, un
dentista de Boston, administró Éter sulfúrico. Gilbert
Abbot fue el paciente al que John Collins Warren extirpó
una neoplasia en la mandíbula. El paciente declaró que
no sintió dolor y fue dado de alta el 7 de Diciembre.
Este descubrimiento ha sido propagado fuera de esta
sala y abrió una nueva era para la cirugía.”
Pocas semanas después, el 21 de Diciembre,
1846, Robert Liston (1794-1847) indujo narcosis con
éter en Londres, y James Simpson introdujo en poco
tiempo la narcosis con cloroformo. (Un nuevo agente
anestésico, más eficientes que el éter sulfúrico. Lancet,
21 de Noviembre, 1847: 549-550). Hungría se mantuvo
en la línea del progreso: El 25 de Enero, 1847, Lajos
Markusovszky (1815-1893) probó, en Viena, los efectos
del éter en sí mismo, y luego junto a János Balassa
realizó la primera operación que involucró el uso de la
narcosis mediante éter el 8 de Febrero, 1847, en
Budapest. (La creación de la primera revista médica
Húngara Medical Weekly Journal (1857) y la Compañía
Médica de Publicación Húngara (en 1863) son también
méritos de Markusovszky).
La narcosis se convirtió rápidamente en un
método relativamente seguro y aceptado por la cirugía.
En 1883, Vilmos Vajna reportó en las estadísticas
trianuales de la Sociedad Quirúrgica de Alemania; 3098
casos de anestesiados, con sólo un paciente muerto.
Los primeros intentos para prevenir la infección de
heridas no fueron muy satisfactorios. Las incisiones
quirúrgicas fueron aun seguidas por fiebre irritante, que
algunas veces concluía en pocos días acompañadas de
pus bonum et laudabile (pus buena y recomendada,
sec. Galen), pero incluso los cirujanos más brillantes
tuvieron siempre en cuenta la posibilidad de una fatal
infección postoperatoria. Los términos “nosocomio” y
“gangrena nosocomial” fueron usados para denotar las
infecciones postoperatorias. La frecuencia de estas
infecciones está bien demostrada por el estudio de la
incidencia de fiebre puerperal (fiebre del parto): el
promedio de la tasa de mortalidad en el Primer
Departamento de Obstetras en el Allgemeines
Krankenhaus en Viena fue 9.92%, pero en alguna
ocasión la incidencia llegó a alcanzar el alto valor de
29.3% (en Octubre, 1842). Durante este periodo la
tasa de mortalidad en los hospitales de Edimburgo y
Glasgow promediaban alrededor de 40%, y en Paris
incluso llegó a ser 59%.
En la década de 1840, Ignác Semmelweis (1818-
1865), un obstetra húngaro y Oliver Wendell Holmes
(1809-1894) un anatomista americano, se acercaron a
descubrir las causas. Finalmente, Semmelweis
inequívocamente identificó que la materia orgánica en
descomposición, que se encontraba en las manos de los
médicos, propagaban la infección, favoreciendo la
propagación de la fiebre puerperal, e.g. sepsis. El 15 de
Mayo, 1847 Semmelweis promulgó el lavado obligatorio
de manos con cal clorada. Él emitió una directiva:
“Todos los estudiantes y médicos que entren en las
salas (quirófanos) con el propósito de realizar una
examinación deberán lavarse y restregar sus dedos y
manos de forma exhaustiva con la solución de cal
clorada, dispuesto en los lavabos a la entrada de las
salas. Una desinfección es suficiente para una visita
completa, pero entre la examinación de cada paciente,
se deberán lavar las manos con agua y jabón.
Semmelweis”. En mayo de 1847, la mortalidad por
fiebre puerperal fue 14.5% mientras que para Agosto,
siguiendo la institución de estas medidas, fue de 1.2%
Antes de la era de la bacteriología este fue un
golpe de genio. Semmelweis puso a prueba la
efectividad de la sepsia, pero las circunstancias
adversas evitaron la rápida propagación de su teoría y
su descubrimiento no llegó a ser un conocimiento
general.
Al inicio de la década de 1860 Louis Pasteur
(1822-1895) elaboró la “Teoría del Germen” (su
consigna fue “el azar favorece una mente preparada”).
Luego, veinte años después de Semmelweis, Sir Joseph
Lister (1827-1912), un cirujano escosés describió el
método de desinfección de herida. Dentro del quirófano
Lister roció ácido carbólico (fenol) sobre los
instrumentos quirúrgicos, sobre las manos de los
cirujanos y además sobre la herida, para eliminar los
microorganismos. La publicación suya en 1867 puso en
boga el tema sobre antisepsia (Sobre Principios de
Antisepsia en la Práctica Quirúrgica, Lancet).
En 1881, Robert Koch (1843-1910) reportó
postulados por los que fueron posibles comprobar que
las enfermedades infecciosas son causadas por
microorganismos vivos, i.e. bacterias:
1. “Después de que se haya determinado que el
organismo patógeno está presente en el
cuerpo del animal,
2. Y después que se haya demostrado que el
organismo puede reproducirse en el cuerpo,
3. Y puede ser transmitido de un individuo a
otro, el experimento más importante que
queda por hacer…
4. Determinar las condiciones necesarias para el
crecimiento y reproducción de los
microorganismos.”
En un paso sustancial mayor, Ernst von Bergmann
(1836-1907) introdujo la antisepsia subliminal (1887) y
la esterilización con vapor (1886), y Curt
Schimmelbusch (1850-1895) inició luego el manejo
aséptico de las heridas. Hacia el final de la década de
1880, Lister se dio cuenta que el tratamiento de heridas
con antisépticos tenía un desventajoso efecto en la
cicatrización de las heridas. Por otra parte, estaba
demostrado que el efecto de los químicos eran solo
superficiales: no estaban (los productos químicos) en
capacidad de eliminar a las bacterias en los tejidos
profundos. Lister admitió más tarde, que el método
antiséptico elaborado por la escuela Alemana de
Cirujanos fue más ventajoso que el suyo.
Los guantes quirúrgicos fueron inventados por
William S. Halsted, cirujano jefe en la Universidad
Johns Hopskins (1852-1922). En 1890, Halsted solicitó
a la Compañía de caucho Goodyear, que le prepararan
guantes finos de caucho para la enfermera
instrumentista (quien sería su esposa más tarde),
Caroline Hampton, quien sufrió dermatitis causada por
los desinfectantes. Joseph C. Bloodwood (1867-1935)
sucesor de Halsted, usó los guantes de forma rutinaria
desde 1896, y el método probó disminuir, no solamente
la incidencia de dermatitis, sino también el número de
infecciones de herida postoperatorias.
2. Asepsia y antisepsia en la
práctica quirúrgica
Durante una cirugía, la mayor defensa del cuerpo
contras las infecciones, la piel, es destruida y las
estructuras internas del cuerpo son expuestas al
ambiente. Todos los esfuerzos deben estar orientados a
prevenir la entrada de bacterias a la herida (asepsia) y
eliminarlas si ya han entrado (antisepsia).
Definición de asepsia
Asepsia abarca todos los procedimientos dirigidos a
reducir el riesgo de contaminación bacteriana (o alguna
otra, e.g. fúngica o vírica), e.g. a través de la
utilización de instrumentos estériles y la técnica de “no-
tocar” con guantes estériles. Estos incluyen todos los
métodos profilácticos, procesos de trabajo y formas de
comportamiento por los cuales estos microorganismos
(bacterias, hongos y virus) pueden ser mantenidos
fuera del organismo del paciente y la herida quirúrgica.
El objetivo de la asepsia es prevenir la contaminación.
La asepsia se puede garantizar con el uso de
dispositivos, materiales e instrumentos estériles, y
creando un ambiente pobre en microbios.
Definición de antisepsia
La antisepsia se relaciona con el remover los
microorganismos transitorios de la piel y reducir la flora
residente. Las técnicas deben ser usadas para eliminar
la contaminación (bacteriana, viral, fúngica u otras)
presente en los objetos y la piel, procesos llamados
esterilización y desinfección, respectivamente. Las
superficies vivas, la piel, el campo operatorio y las
manos del cirujano no pueden considerarse estériles.
En un contexto más amplio, asepsia concierne un
estado ideal, en el cual los instrumentos quirúrgicos, la
piel y la herida quirúrgica están libres de gérmenes
patógenos, mientras que antisepsia incluye todos los
procedimientos profilácticos designados a mantener la
asepsia quirúrgica. La asepsia es lo que importa
principalmente. La asepsia es prevención primaria.
Definición de esterilidad
Esterilidad es un estado microbiológicamente libre de
gérmenes en materiales y dispositivos. Esto significa
que estos están libres de toda clase de
microorganismos patógenos y no patógenos, incluyendo
las formas latentes y de resistencia, como las esporas.
3. Infecciones quirúrgicas,
fuentes de contaminación de
heridas, intervenciones
Los trastornos que aparecen durante la atención médica
(e.g. complicaciones de transfusión) o causados por la
medicación (e.g. alergias a medicamentos) son
llamados iatrogénicos. Estos incluyen infecciones
iatrogénicas (desde los griegos la palabra iatros está
asociada con los médicos y hospitalis hace referencia a
los hospitales, la profesión médica usa la palabra
nosocomial como un epíteto). Las infecciones
nosocomiales pueden manifestarse de diferentes
formas. Algunas de ellas están bien definidas y
originadas por una sola causa microbiológica. De
cualquier modo, en la mayoría de los casos se
desarrollan síndromes que son causados por diferentes
patógenos. La cirugía está afectada principalmente por
este problema. Resulta paradójico que, 150 años luego
de los descubrimientos de Semmelweis y Lister, la
incidencia de infecciones nosocomiales continúa
incrementándose en la actualidad.
La infección de heridas (infección de sitio
operatorio ISO, SSI de las siglas en inglés Surgical Site
Infection) es una de las principales manifestaciones de
las infecciones nosocomiales. En los Estados Unidos,
esto ocurre en aproximadamente 14-16% de los casos,
y las ISO contribuye en un 77% de casos a la
mortalidad entre los pacientes quirúrgicos. En
promedio, SSI aumenta el riesgo relativo de muerte 2.2
veces y prolonga la estancia hospitalaria entre 5-15
días. Cuando se consideran todas las complicaciones
quirúrgicas, el promedio de incidencia de SSI es 1-3%,
pero en cirugía de colon este porcentaje puede llegar a
ser hasta 10%. Como las infecciones nosocomiales son
fuente de gran gasto para el paciente, el cirujano, el
sistema de salud y la sociedad; tener un conocimiento
de la etiología y los mecanismos patológicos es de
máxima importancia.
Staphylococcus aureus (20%), Staphylococcus coagluasa
negativos (14%), Enterococcus (12%), Escherichia coli (8%),
Pseudomona aeruginosa (8%), Enterobacter (7%), Proteus
mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, Bacteroides
fragilis, y otros estreptococos (2-3%). (Fuente: Sistema
Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (NNIS),
Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), 1996)
La causa principal de infección postoperatoria de
herida es la flora endógena (piel: Estafilococos y
Estreptococos; boca: Estafilococos, Estreptococos y
anaerobios; nasofaringe: Estafilococos, Estreptococos,
Haemofilus y anaerobios; intestino delgado: bacilos
gran-negativos, Enterococos y anaerobios; tracto
urinario: es estéril normalmente). Para la infección
directa de herida, el proceso puede comenzar con la
flora residual de la piel, una infección cutánea, las
manos del cirujano o un dispositivo o venda
contaminada, o puede ser transmitida también por
drenes y catéteres intravenosos. Las infecciones aéreas
se originan de la piel y prendas de vestir de otros
pacientes o del personal, o a partir del flujo de aire en
el hospital o quirófanos. Para el caso de diseminación
hematológica, los dispositivos intravenosos o un
proceso séptico en una región anatómica distante
pueden ser la fuente de ISO. (Leaper DJ: Factores de
riesgo para infecciones quirúrgicas. J Hops Infect,
1999).
4. Tipos de contaminación de
heridas quirúrgicas y su
clasificación
Criterios para definir una ISO como superficial
1. La infección ocurre dentro de los 30 primeros días
luego de la cirugía.
2. La infección abarca solo la piel y el tejido celular
subcutáneo adyacente a la incisión.
3. Presenta al menos uno de los siguientes criterios:
 Secreción purulenta del sitio quirúrgico,
 Al menos uno de los signos y/o síntomas de
infección (dolor, sensibilidad, hinchazón
localizada, eritema o calor),
 Dehiscencia espontánea de la herida o
apertura deliberada de la herida por el
cirujano (a menos que los resultados de
cultivos locales sean negativos),
 Un absceso o evidencia de infección en el
examen físico directo o al repetir la cirugía, o
en los exámenes radiológicos o
histopatológicos,
 Diagnóstico de infección realizado por un
cirujano o el médico tratante.
ISO profunda a la incisión
Estas infecciones abarcan tejidos profundos, como
fascia y músculo. Estas incluyen infecciones que
abarcan tanto sitios de incisión superficial y profunda,
así como también la ISQ de órganos y/o cavidades que
drenan a través de incisiones. Los criterios:
1. Estas ocurren en los 30 primeros días luego de la
cirugía sin implante (pasado 1 año luego de la
cirugía si se realizó un implante),
2. La infección abarca tejidos blandos profundos,
fascia y músculos,
3. Al menos uno de los siguientes:
 Drenaje purulento o un organismo aislado de
un cultivo obtenido asépticamente.
 Dehiscencia fascial o apertura deliberada de la
fascia por el cirujano debido a signos de
inflamación.
 Evidencia de absceso u otra señal de
infección, adyacente a la fascia, durante la
reintervención quirúrgica.
 Un cirujano declara la presencia de una
infección de incisión profunda.
ISO de órganos/cavidades
Estas infecciones abarcan cualquier parte de la
anatomía, órganos y cavidades independientes de la
incisión, que fueron manipulados o abiertos durante la
intervención. Criterios necesarios para el diagnóstico:
1. La infección ocurre dentro de los 30 primeros días
luego de la cirugía o dentro del primer año si se
realizó un implante, y la infección aparenta estar
relacionada con la intervención.
2. La infección abarca una
articulación/órgano/cavidad, o estructuras
anatómicas abiertas o manipuladas durante la
cirugía.
3. Al menos uno de los siguientes:
 Drenaje purulento por un dren colocado en un
órgano/cavidad.
 Aislamiento de un microorganismo a partir de
un cultivo tomado asépticamente de líquido
articular o tejidos profundos.
 Un absceso u otra evidencia de infección que
abarque una articulación, órgano o cavidad
durante la re-intervención quirúrgica o en
exámenes radiológicos o histopatológicos.
 El diagnóstico de ISO de órgano/cavidad por
un cirujano.
5. Prevención de la
contaminación de heridas
Un análisis de las potenciales fuentes de infección
reveló los siguientes orígenes de los agentes causales:
• Pacientes que esperan para la intervención;
• Miembros del equipo quirúrgico;
• El quirófano (e.g. aire, aire acondicionado,
agua, etc.);
• Dispositivos para la intervención (e.g. campos,
suturas, vendas, etc.).
Las reglas de asepsia deben mantenerse en
relación con todos los factores antes mencionados, ya
que este es el único camino para prevenir las
infecciones de heridas.
Antes de la intervención
• Un lavado meticuloso y una adecuada preparación
del sitio operatorio (lavado, rasurado) si es
necesario.
• Tener conocimiento y control de los factores de
riesgo (e.g. normalización de los niveles séricos de
glucosa en casos de Diabetes mellitus, etc.).
• Profilaxis antimicrobiana perioperatoria (e.g.
antibioticos) en pacientes de alto riesgo.
Durante la intervención intraoperatorias, personal de quirófano no estéril,
instrumentos quirúrgicos, flujo de aire inapropiado,
• Se debe aplicar una técnica quirúrgica adecuada hipotermia, y una estancia preoperatoria larga
(preparación de tejidos blandos, manejo adecuado (hospitalización).
del sangrado, uso de suturas absorbibles, etc.).
• Cambio de guantes y relavado si es necesario. Factores relacionados con el tipo de cirugía
• Mantener temperatura corporal normal. La narcosis El factor de riesgo puede ser el tipo de cirugía en sí,
puede empeorar la termorregulación. La hipotermia dado que en algunas cirugías el riesgo de
y la anestesia general, ambos inducen contaminación de la herida es más alto que el
vasodilatación, y por lo tanto la temperatura promedio. Las heridas quirúrgicas pueden ser
central disminuye. catalogadas de acuerdo al nivel de contaminación
• Se debe mantener la presión de oxígeno adecuada como: limpias, limpias-contaminadas, contaminadas y
y se administrará mayor cantidad de oxígeno si es sucias-infectadas.
necesario. Los procesos oxidativos ejercen un rol
importante en la protección contra patógenos. Los Riesgo
radicales de oxígeno reactivo (especialmente los Clasificación Descripción de
aniones superóxido) son la primera línea de infección
(%)
defensa contra los patógenos asociados con la
Un herida operatoria no
cirugía. La actividad de la oxidasa de neutrófilos infectada, sin
vinculada a NADPH es dependiente de la presión de inflamación aguda y con
oxígeno (60 mmHg), y la hipoxia por lo tanto, cierre primario. Sin
disminuye transitoriamente la actividad destructora Limpias penetración en los
de los leucocitos. (Clase I) tractos respiratorio, <2
gastrointestinal, biliar y
Después de la intervención urinario. Respetando la
técnica aséptica. Se
puede usar un drenaje
• La ISQ sucede en corto tiempo (dentro de las 2
cerrado si es necesario.
primeras horas) luego de la contaminación. Apertura electiva de
• El lavado de manos y el uso de guantes estériles es tractos respiratorio,
obligatorio mientras se manipule la herida y biliar, gastrointestinal o
vendajes durante el periodo postoperatorio. Limpias- urinario, con mínimo <10
contaminadas derrame. Sin evidencia
(Clase II) de infección o mayor
alteración en la técnica
6. Factores de riesgo de la aséptica. Ejemplo:
apendicectomía
contaminación de heridas Existe inflamación no-
purulenta. Abundante
Factores sistémicos derrame del tracto
Estos incluyen edad (pacientes mayores o muy Contaminadas gastrointestinal. Son Aprox. 20
jóvenes), desnutrición, obesidad, hipovolemia, (Clase III) heridas traumáticas
penetrantes <4 horas.
perfusión tisular alterada y terapia con corticoides. Las
Hay violación de la
enfermedades asociadas con respuestas inmunes técnica aséptica.
alteradas: Diabetes mellitus, cirrosis, uremia y estados Existe inflamación
de inmunosupresión, son también factores de riesgo. Sucias- purulenta. Hay alguna
En la mayoría de estos casos, la intervención quirúrgica infectadas perforación Aprox. 40
debe realizarse bajo circunstancias estériles exclusivas (Clase IV) preoperatoria de víscera.
en el quirófano. Los pacientes deben, por lo general, Son heridas traumáticas
penetrantes >4 horas.
estar aislados y hospitalizados en habitaciones
Fuente: CDC, 1996
estériles, manteniendo estrictamente las reglas de
asepsia. El manejo de la herida se debe realizar bajo
“las circunstancias del quirófano”. 7. Manejo postoperatorio de la
herida
Factores relacionados con la herida
Estos son, tejidos muertos o desvitalizados dejados en
El factor decisivo es el mantenimiento riguroso de
la herida, hematoma, cuerpos extraños; incluyendo
las reglas de asepsia:
drenes, suturas; espacio muerto; inadecuada
preparación de la piel, (desinfección y rasurado); o una • Las heridas con cierre primario (de primera
infección previa existente (local o distante). intención) será cubierto con vendajes estériles por
48 horas;
Factores relacionados con la intervención
• Es obligatorio el lavado higiénico de manos antes y
Estos incluyen una técnica quirúrgica incorrecta, control
después de la manipulación de la herida;
inadecuado del sangrado, intervenciones de larga
duración (más de 2 horas); infecciones
• Se deberá aplicar una técnica estéril durante el
cambio de vendajes.
8. Esterilización, eliminación
inactivación de patógenos
Definición: Esterilización abarca la eliminación de
microorganismos viables (microorganismos patógenos y
no patógenos, incluyendo formas latentes como las
esporas), que se puede conseguir por diferentes medios
y métodos físicos o químicos, o combinando sus
efectos, para destruir o inactivar todas las formas vivas
de microorganismos incluso las formas latentes y de
resistencia.
Autoclaves
Los autoclaves son herramientas de esterilización
altamente efectivos y económicos. Su efectividad se
basa en el hecho que la temperatura del vapor bajo
presión supera los 100°C. A 108 kPa, la temperatura es
121°C (se ha creado un vacío). Cuando la presión es
206 kPa, la temperatura de vapor es 134°C. El tiempo
necesario para la esterilización a 121°C es de 20
minutos, y a 134°C es de 10 minutos. Para tener
efectividad contra virus y bacterias formadoras de
esporas el vapor deberá estar en contacto directo con
los instrumentos. La efectividad podrá ser verificada
por el cambio de color de la cinta indicadora colocada
en el paquete. Desventajas: los autoclaves no son
adecuados para objetos sensibles al calor.
Esterilización gaseosa con óxido de etileno
Este agente es altamente activo y penetrante contra
bacterias, esporas y virus. Este es adecuado para
objetos sensibles al calor. Desventajas: es inflamable,
tóxico y costoso, además de generar residuos tóxicos
en los objetos esterilizados. En consecuencia, los
instrumentos esterilizados de esta manera deben ser
almacenados durante un periodo prolongado antes de
su uso (requiere ventilación).
Esporicidas químicos – esterilización en frio.
Los esporicidas químicos son usados frecuentemente
como desinfectantes, pero pueden esterilizar
instrumentos si se aplican por periodos prolongados.
Las ventajas de estos métodos es que son económicos
y adecuados para objetos sensibles al calor. Las
desventajas: son tóxicos e irritantes. El esporicida
químico más usado es glutaraldehido al 2% (Cidex).
Este es capaz de eliminar la mayoría de bacterias y
virus en 10 minutos (las esporas pueden sobrevivir por
3 horas).
Radiación
Los rayos gamma y electrones acelerados son
excelentes para la esterilización. Estos son usados
mayormente con propósitos industriales, e.g.
esterilización de objetos desechables (jeringuillas
plásticas y agujas) y materiales (vendas); más que
esterilizaciones en hospitales.
9. Desinfección
Definición: Es la reducción en el número de los
microorganismos viables, mediante destrucción o
e inactivación, en superficies vivas o inanimadas (sin
vida). Esta puede ser realizada mediante químicos
(desinfectantes) como glutaraldehido, formaldehido,
detergentes cuaternarios, etc. Algunos de estos
desinfectantes son esporicidas, pero usualmente no se
usan para esterilización porque la mayoría de objetos
necesitan un tiempo prolongado (más de 10 horas) de
exposición a fin de lograr la esterilización.
Vapor de baja temperatura
La mayoría de bacterias y virus son destruidos al
exponerlos a calor húmedo. Esto se consigue
normalmente con vapor seco saturado a 73°C, en una
exposición de más de 10 minutos. Este procedimiento
es efectivo, confiable y adecuado para los instrumentos
quirúrgicos con luz. Es inadecuado para objetos
sensibles al calor.
Desinfectantes químicos
Estos son adecuados para objetos sensibles al calor,
pero menos efectivos que el calor. El objetivo es
destruir microorganismos por medios químicos o
fisicoquímicos. Los diferentes organismos varían en su
sensibilidad a estos desinfectantes:
 Bacterias gram-positivas son altamente
sensibles.
 Bacterias gram-negativas son relativamente
resistentes.
 Las especies Clostridios y Micobacterias son
muy resistentes.
 Los lentivirus son altamente resistentes.
El uso de antisépticos (la aplicación, crear la solución,
concentración necesaria, el tiempo necesario para una
desinfección efectiva; de los diferentes químicos, etc.)
está estrictamente regulado en directrices oficiales (ver
“Folleto sobre desinfección y desinfectantes” del Centro
de Salud Nacional Húngaro). Los químicos usados
incluyen los fenoles solubles claros, hipocloritos,
alcoholes y compuestos de amonio cuaternario.
10. Asepsia
Asepsia (en un sentido más amplio) ha llegado a ser un
procedimiento rutinario plenamente elaborado. Las
reglas de asepsia se deben respetar por parte del
paciente, personal del quirófano, en el quirófano, los
dispositivos del quirófano, los instrumentos y
herramientas quirúrgicas. La asepsia quirúrgica
demanda precauciones estrictas, mientras se trabaja en
un campo estéril hay que presuponer el entendimiento
que la violación de las normas técnicas pueden causar
infecciones mortales.
10.1. Preparación de la piel antes de
la intervención
La piel alberga flora residente (estas bacterias no
causan daño, a menos que penetren en el cuerpo a
través de una herida en la piel, e.g. Staphylococcus
epidermidis) y flora transitoria (adquirida de una fuente
contaminada); esta última incluye cualquier tipo de
bacterias que pueden vivir en la piel.
Baño
No es una idea equivocada que el baño disminuye la
cantidad de gérmenes de la piel, pero en lo que
respecta a cirugía electiva, los baños/duchas
preoperatorias antisépticas son obligatorias. Se debe
tener especial atención al sitio operatorio. Este deberá
ser lavado con jabón antiséptico (clorhexidina o
quaternol) la noche previa a la operación.
Rasurado
Esto facilita la cirugía, la sutura de herida y el cambio
de vendajes. Este debe realizarse inmediatamente
antes de la intervención, con el menor daño posible de
piel; de esta manera, el porcentaje de infección de
herida es tan solo 1%. El porcentaje de infección
aumenta a más de 5% si el rasurado se realiza con más
de 12 horas de anticipación a la cirugía (las abrasiones
pueden causar colonización, que da lugar a infección de
herida). Rasurar con tijera o con crema depilatoria
reduce el porcentaje de infección hasta menos de 1%.
Preparación de la piel
Esta se realiza inmediatamente antes de la
intervención. Se aplican los desinfectantes en la piel:
 Isopropanol al 70% (actúa desnaturalizando
proteínas; es bactericida) de acción corta;
 Clorhexidina al 0.5% (compuesto de amonio
cuaternario, que actúa rompiendo la pared celular
bacteriana, es bactericida, pero no destruye
organismos formadores de esporas; de larga
duración (más de 6 horas), y es más efectiva
contra organismos gram-positivos);
 Yodo-povidona al 70% (Betadine, actúa mediante
oxidación/sustitución del yodo libre, es bactericida
y activo contra organismos formadores de esporas;
es efectivo contra ambos: organismos gram-
positivos y gram-negativos, se inactiva
rápidamente por material orgánico como sangre;
de forma ocasional es un problema la sensibilidad
de la piel del paciente).
Los desinfectantes quirúrgicos pueden agruparse
de acuerdo al color (e.g. Betadine, Koda gefärbt, etc.) o
sin color (e.g. Kodan farblos). La ventaja del color es
que el área preparada es visible, mientras que los
compuestos sin color son usados cuando es más
importante observar el propio color de la piel (e.g.
discernir entre tejidos necróticos y viables).
10.2. Desinfección y lavado de la
piel antes de la intervención
 Esta se realiza después del lavado quirúrgico de
manos y antes de la vestimenta (antes de la
colocación de las ropas estériles). Todos los
materiales usados (toallas, gasas, esponjas y
guantes) deben ser estériles.
 El lavado se realiza hacia afuera del lugar de la
incisión y de forma concéntrica (ver más adelante).
El área preparada/desinfectada debe ser
suficientemente amplia para el tamaño de la
incisión/colocación de un drenaje.
 El método clásico: 1. Eliminar la grasa de la
superficie de la piel con derivados del petróleo (dos
veces); 2. Se realiza pintado antiséptico (yodo 1-
5%) dos veces de forma inmediata.
 La preparación de la piel debe realizarse de
acuerdo con las reglas aceptadas y aplicadas del
quirófano. En la actualidad, solo se aplica el
antiséptico (usualmente yodo-povidona) al menos
dos veces (por lo general tres veces), se pueden
usar soluciones con alcohol (e.g. Dodesept) en
caso de piel sensible, aplicándola con esponjas
estériles (o gasas) sostenidas con un sujetador
para esponjas.
 Para las intervenciones quirúrgicas asépticas el
procedimiento comienza en el sitio planeado para
la incisión, mientras que en intervenciones sépticas
infectadas, comienza desde la periferia hacia el
área prevista para la operación. El lavado con
antisépticos se inicia en el punto exacto donde se
realizará la incisión, realizando un movimiento
circular hacia afuera. Se utiliza la técnica de “no-
tocar”. Sobre una zona ya lavada, no se regresa
con la misma esponja.
 Las colecciones de desinfectante en los pliegues de
la piel deben ser retirados con una esponja luego
del procedimiento del lavado de piel con el fin de
evitar la inflamación de piel y quemaduras.
10.3. Aislamiento del área
quirúrgica (cubrir)
 Luego de la preparación de la piel, el área
quirúrgica desinfectada debe ser aislada de la
superficie cutánea no desinfectada y el resto del
cuerpo mediante la aplicación de lino estéril
(muselina) o papel estéril a prueba de agua (no-
tejido) mantas y otros accesorios/suplementos
estériles. El aislamiento previene la contaminación
originada en la piel del propio paciente. La
colocación de campos se realiza luego que el
cirujano se ha vestido y colocado los guantes.
 El uso de adhesivos sintéticos de auto-fijación
estériles (colocados en el área quirúrgica
desinfectada) es cuestionado, porque pueden
 favorecer que las bacterias residuales arriben a la
superficie de la piel, debido al aumento de la
transpiración durante la operación.
 Como incluso las capas más profundas de la piel
desinfectada siempre contiene bacterias residuales,
la piel no puede ser tocada ya sea por
instrumentos o con la mano.
 El aislamiento puede realizarse con hojas estériles
desechables que están unidas entre sí en los
puntos donde cruzan con superficies de fijación
libre. Los tejidos de lino no desechables son fijados
con pinzas especiales Backhaus; por lo general se
fijan los campos con cuatro pinzas Backhaus.
Durante la colocación de campos, se colocan cuatro
pliegues alrededor del sitio quirúrgico: esto se
llama “encasillar” (del Inglés Squaring-off)
(aislamiento) del sitio operatorio.
 En las intervenciones de cirugía general (e.g.
cirugía abdominal), la enfermera instrumentista y
el asistente llevan a cabo el cubrimiento con los
campos doblados especialmente. El primer campo
aísla la pierna del paciente. Luego se coloca la
mesa de Mayo al final de la mesa de cirugía. El
segundo campo aísla la cabeza del paciente; este
campo se sujeta con una pinza Jones o Schaedel
hacia la zona que protege al anestesiólogo del
campo operatorio. Luego se realiza la colocación de
los campos laterales.
 El área aislada siempre es más pequeña que la que
ha sido lavada. Luego de colocados, los campos no
podrán ser movidos hacia el área quirúrgica, pero
si hacia la periferia, ya que los patógenos pueden
ser transferidos de las zonas no desinfectadas
hacia el área quirúrgica.
 También se puede colocar una sábana especial
completa. Esta se coloca de modo tal, que el
agujero incorporado en ella, descansa sobre el sitio
operatorio.
11. Reglas básicas de asepsia
en el quirófano
 Sólo las personas cuya presencia es absolutamente
necesaria, deben permanecer en el quirófano.
 Las actividades que generan aumento en el flujo
de aire (hablar, reír, estornudar y caminar) se
deben evitar. El ambiente en el quirófano debe ser
tranquilo y apacible; los movimientos y las
conversaciones se deberán mantener al mínimo
posible durante la cirugía. Conversar libera gotitas
de humedad cargadas de bacterias dañinas hacia el
aire alrededor del campo estéril.
 Acceder al quirófano se permite únicamente
vestido y calzado con ropa que se usará sólo en el
quirófano. Se deben cambiar todas las prendas,
excepto las interiores. Este cambio completo de
prendas a las permitidas en el quirófano se aplicará
incluso para el paciente cuando esté en el área de
espera. Está prohibido abandonar el quirófano con
la vestimenta quirúrgica.
 Las puertas del quirófano deben permanecer
cerradas.
 El acceso hacia el quirófano, proveniente del área
de espera, sólo está permitido, vistiendo un gorro y
mascarilla que cubra el cabello, la boca y la nariz.
Si la mascarilla se torna húmeda, deberá ser
reemplazada.
11.1. Vestimenta del personal en el
quirófano
 Es necesaria la higiene estricta del personal del
quirófano. Sólo se permite tomar parte en una
intervención luego de realizar el lavado quirúrgico
de manos. La persona que realizará el lavado no
deberá llevar joyas. Deberá retirar reloj y anillos.
Las uñas de las manos deberán ser cortas y estar
limpias; está prohibido llevar las uñas sucias. El
lavado quirúrgico se realizará siempre de acuerdo
con las reglas generales y aceptadas del centro
quirúrgico.
 El personal de cirugía vestidos con las batas
estériles pueden mantenerse dentro del área
estéril; el área estéril es el espacio que incluye al
paciente, al personal, las mesas para equipamiento
estéril y cualquier otro equipo estéril.
 Las personas que no hayan realizado el lavado, no
deben acercarse al área estéril o a las personas en
vestimenta estéril, no deben pasar ninguna
superficie estéril, y solo podrán manejar
instrumentos no esterilizados.
 Los miembros en vestimenta estéril siempre
deberán estar uno frente a otro, y nunca dar la
espalda entre ellos. Deberán siempre estar frente
al campo estéril.
 Cualquier infección de vías respiratorias, o tener
una herida expuesta, inhabilita su participación en
la intervención quirúrgica.
12. Lavado, desinfección y
vestimenta en general
Sala estéril
Con el fin de minimizar el riesgo de infección, es
esencial que se respeten los procedimientos antes de
ingresar a las áreas estériles y a los quirófanos. Todo el
personal deberá usar ropa estéril. Esta, actúa como una
barrera que protege al paciente de la exposición a
microorganismos que causarían infecciones
postoperatorias. Esta barrera consta de guantes
quirúrgicos, gorro, mascarilla, traje de cirugía,
protector de ojos, delantales a prueba de agua, y botas
estériles para cubrir el calzado. Todos deberán ser del
tamaño adecuado y usarse correctamente.
Gorro y mascarilla quirúrgico
El cabello, la boca y el tracto respiratorio son ricos en
bacterias. El gorro debe cubrir el cabello por completo.
La mascarilla deberá ser atada de forma segura.
Deberán ser cómodos, ya que se usaran durante todo
el procedimiento.
Las mascarillas son efectivas en prevenir
contaminación por medio de la saliva al conversar o
toser. Las mascarillas deberán cubrir la nariz y la boca,
ajustada cómodamente sobre el tabique nasal, sobre el
borde de las mejillas, y por debajo de la barbilla. Las
mascarillas deberán ser cambiadas entre
procedimientos o cuando se tornen húmedas
(generalmente por la respiración). Nunca se usarán
colgando alrededor del cuello. Los anteojos se deben
lavar y pulir con jabón común para evitar que se
empañen. La posición adecuada de la mascarilla es
como se muestra:
Lavado y desinfección quirúrgica
 El procedimiento de lavado de manos y brazos se
realizará en el área estéril antes de entrar al
quirófano. Para mantener la asepsia, el lavado de
manos se realizará de acuerdo con las reglas
básicas de asepsia.
 Las manos no se pueden esterilizar. El objetivo del
lavado es reducir en número las bacterias
residentes y transitorias. El lavado elimina la flora
transitoria de la piel y bloquea la actividad de la
mayoría de gérmenes residentes en las capas
profundas. El desinfectante crea una fina capa
sobre la piel, lo que obstaculiza que las bacterias
residentes lleguen a la superficie.
 De forma tradicional, el lavado se ha realizado
según el método de lavado en 2 fases de Ahlfeld-
Fürbinger. Este consiste en una limpieza mecánica
con un cepillo por 5 minutos, y una frotación con
un agente desinfectante para manos por 5 x 1 min.
Hoy en día, la limpieza mecánica se ha restringido
sólo para las uñas.
 La limpieza mecánica es la primera fase del lavado.
Esta primera fase dura por lo general 3 min. (5 min
como máximo).
 La segunda fase es la desinfección. Los
desinfectantes más usados son alcohol, fenol,
hexaclorofeno, yodo o clorhexidina. Algunas
productos de marca son: Dodesept Hand,
Promanum N, Septoderm Hande, Skinman
Intensive, Bradoderm, Spitaderm, Betadine,
Betaisodona (solución de yodo) y Sterillium
(solución de alcohol). Se debe usar 5 x 5 ml, cada
dosis por 1 minuto.
 Luego de estos procedimientos la persona deberá
entrar inmediatamente al quirófano. Los brazos
deben estar flexionados, con los antebrazos sobre
el codo; el contacto con superficies no estériles no
está permitido.
La fase mecánica al detalle
 Desprenderse de reloj, anillos, brazaletes, etc.
 Cortarse las uñas si es necesario y limpiar las áreas
subungueales con una lima.
 Abrir el grifo y ajustar el agua a una temperatura y
chorro adecuados.
 Lavar las manos y antebrazos a fondo con jabón
líquido o espuma. Frotar bien con jabón cada dedo
y entre ellos, el dorso y palma de las manos. Luego
que las manos han sido lavadas, se lavarán los
antebrazos. Frotar con jabón en cada lado de los
antebrazos desde la muñeca hacia el codo, al
menos 3 dedos sobre este, manteniendo siempre
las manos sobre el nivel del codo. Si las manos
entran en contacto con cualquier objeto no estéril,
el lavado se prolongará 1 minuto para el área
contaminada.
 Enjuague las manos y antebrazos con agua,
manteniendo siempre las manos sobre el nivel del
codo, y dejando caer el chorro de agua hacia
afuera de los codos.
 Tome un cepillo estéril en una mano y el jabón en
la otra. Haga un poco de espuma en el cepillo y
cepille sólo las uñas y las puntas de los dedos. Está
prohibido cepillar cualquier otra parte de la mano.
 Termine el cepillado y coloque el cepillo a un lado.
 Enjuague ambas manos y antebrazos con agua. El
enjuague debe ser adecuado, ya que cualquier
resto de jabón en la piel, reducirá o inhibirá el
efecto de los desinfectantes.
La fase de desinfección al detalle
 Mantenga la palma de la mano debajo del tubo del
aparato de dosificación, en la pared, de manera
que la mano se encuentre al mismo nivel que el ojo
de la célula fotoeléctrica. No toque nada del
 aparato o del tubo. Si la mano está bien colocada,
caerá una dosis adecuada de antiséptico en la
palma. Las manos y antebrazos se frotarán bien
con el antiséptico durante 1 minuto. Repita el
proceso 4 veces.
 El área desinfectada deberá alcanzar hasta 1 dedo
por debajo del codo. La piel no lavada no debe ser
tocada con las manos limpias.
 Este proceso se repetirá cuatro veces más, pero el
área será más pequeña cada vez. La segunda vez,
llegará hasta 3 dedos debajo del codo; la tercera
vez, sólo hasta la mitad del antebrazo. La quinta
dosis se frotará sólo en las manos.
 Si el desinfectante contiene alcohol, no se deberá
enjuagar. Se debe dejar secar en la piel, con el fin
de formar una película. Esta película impide que las
bacterias residuales lleguen a la superficie, e
inactiva las que se encuentren ahí. Si el
desinfectante contiene detergente, la enfermera
instrumentista proporcionara una toalla estéril con
la cual secarse las manos.

El procedimiento de vestimenta
La persona que ha realizado el lavado, entrará al
quirófano de inmediato. Las manos estarán siempre
sobre el nivel del codo, delante del tórax. Se dirigirá
hacia el contenedor Schimmelbush y lo abrirá
presionando el pedal que se encuentra delante. Los
pasos siguientes para la vestimenta son:

 Tome un mandil estéril con la mano derecha

mientras que con la mano izquierda evitará que
otras, caigan. El mandil está doblado de manera
que la superficie interna es la que está expuesta
cuando se elige uno. Si se vestirá sin ayuda, tome
el mandil con firmeza y llévelo fuera del
contenedor. Nunca toque la superficie externa.
 Manténgase lejos de los objetos no estériles
mientras se viste, con el fie de mantener un amplio
margen de seguridad.
 Sostenga el mandil por los bordes del cuello, lejos
de su cuerpo y del contenedor, y suficientemente
algo para que no toque el suelo.
 Mientras sostiene el mandil por el interior del
cuello, deje que se desenrolle con cuidado,
asegurándose que este, no entre en contacto con
cualquier cosa que no sea estéril.
 Agite con cuidado los pliegues del mandil y coloque
los brazos en las mangas, manteniendo siempre los
brazos extendidos mientras lo hace. Espere a que
la enfermera instrumentista pueda ayudarle a
colocar el mandil adecuadamente sobre los
hombros y luego atarlo.
 El asistente o la enfermera instrumentista se
colocará detrás y tomará la superficie interna del
mandil en cada hombro. Se tirará el mandil sobre
los hombros y las mangas a lo largo de la muñeca.
La enfermera instrumentista le ayudara fijando el
mandil a la espalda.
 Mientras tanto, podrá ajustar los puños del mandil.
Si hay una cinta, se usará para fijar los puños. El
asistente atará las cintas a la espalda del mandil, y
las cintas más largas, a la cintura. No intente
alcanzar estas cintas al asistente, porque corre el
riesgo de tocar alguien o algo no estéril. La única
excepción es cuando las bandas de la cintura se
han cosido en la parte delantera del mandil. En
este caso deberá cruzar los brazos, coger la cinta
contralateral y mantenerla lejos de su cuerpo. El
asistente luego tomara las cintas y las atará sin
tocar el mandil.
 Para disminuir la fricción entre la piel y el guante,
estos están rociados con talco estéril. El talco tiene la
capacidad de generar adhesiones si entra en contacto
con la cavidad abdominal. Cuando se encuentre
vistiendo el gorro, la mascarilla, el mandil estéril y los
guantes, ya se encuentra listo para participar en la
cirugía.

Colocación de guantes Retiro de guantes

Para el retiro de guantes, solo deberá tocar la superficie
 Los guantes quirúrgicos están hechos de látex o
externa de estos. De esta manera mantendrá limpias
materiales antialérgicos. La colocación de guantes
sus manos, si necesita cambiar de guantes durante la
se realiza con la ayuda de una enfermera que ya se
intervención y así protegerse a sí mismo de las
haya vestido y colocado sus propios guantes. Los
infecciones. Tome la manga de su guante izquierdo ya
guantes quirúrgicos son empacados y esterilizados
usado y tire de este hasta la mitad de la palma, de
en bolsas de papel.
manera que cuelgue de sus dedos de adentro hacia
 La enfermera sostendrá el guante de la mano
afuera, y luego repita el mismo proceso con el otro
izquierda con sus dedos por debajo del puño de
guante. Ahora ya puede quitarse ambos guantes, uno
manera que su guante no entrará en contacto con
por uno sin tocar las superficies externas
la piel. La palma del guante estará frente a la
contaminadas.
persona que vaya a colocárselo. Coloque dos dedos
de su mano derecha dentro del guante; tire de este
desde la parte interna, de manera que se genera
una amplia abertura. Deslice su mano izquierda
dentro del guante de manera que el puño del
guante cubra la manga del mandil.
 Para colocarse el guante derecho, coloque los
dedos de su mano izquierda ya con el guante,
debajo del puño del guante derecho para ampliar la
abertura y empuje su mano derecha dentro del
guante.
 Ahora ya puede arreglarse los guantes para usarlos 13. Vestimenta del personal y
cómodamente.
circulación en el quirófano

 El personal del quirófano debe permanecer estéril y

dentro de la zona estéril, de manera adecuada. Los
miembros del equipo quirúrgico deben moverse
dentro del quirófano, lo menos posible.
Movimientos en exceso generan corrientes de aire
y polvo que conllevan a la propagación de
bacterias. Los miembros del equipo quirúrgico
siempre estarán frente a frente, y siempre frente al
campo estéril. Nunca darán la espalda al campo
estéril (no se debe olvidar que la espalda del
mandil se considera área no estéril).
 Las manos deben mantenerse dentro del límite del
mandil.
 Las manos estériles (con guantes), no deben tocar
el gorro, o mascarillas, o cualquier otra parte
considerada no estéril del mandil. Ni siquiera las
gafas deben tocarse; un asistente sin vestimenta
estéril debe ajustarlas. Las personas en vestimenta
 estéril solo deberán tocar instrumentos y
superficies estériles (e.g. el paciente y la mesa
cubierta con campos estériles). El contacto entre
dispositivos estériles y objetos que no lo son, o de
los cuales no se está seguro que sean estériles,
conlleva un riesgo de contaminación.
 No deberá estirar la mano para intentar coger
algún instrumento que esté por caer, y no está
permitido recogerlos del suelo. Nunca tome ningún
instrumento de la mesa de instrumental, pídale a la
instrumentista que se los alcance.
14. Reglas básicas de asepsia
en el quirófano
 El personal del quirófano deberá trabajar de
acuerdo con las reglas de asepsia para garantizar
un estado aséptico de la herida libre de gérmenes.
 Personal estéril, solo manejara equipos estériles.
 Si se desconoce la esterilidad de un objeto o
persona, esta deberá ser considerada contaminada.
 Las mesas estériles, solo son estériles a la altura
de la mesa.
 Objetos y superficies estériles expuestas, se tornan
contaminados inevitablemente, luego de un
tiempo.
 Superficies estériles húmedas se contaminan
debido a la actividad capilar (e.g. envases estériles
y campos quirúrgicos se tornan húmedos). Esto se
conoce como contaminación penetrante. (en
inglés: strikethrough contamination).
 Los bordes de las cajas y depósitos no pueden
considerarse estériles. Esto significa que el borde
de cualquier envase que contiene objetos
estériles, no es estéril.
 La piel (e.g. el campo operatorio) no puede ser
considerado estéril; sin embargo es obligatorio
aplicar técnicas quirúrgicas asépticas.
15. Elementos más importantes
para garantizar la asepsia y
evitar la contaminación de
heridas
 Durante algunas intervenciones (e.g. luego de la
apertura de intestinos) los guantes se consideran
contaminados por microorganismos patógenos, por
lo tanto deben cambiarse. También se deben
cambiar los guantes si estos se han dañado
durante la cirugía, y naturalmente entre dos
intervenciones. En este último caso, se debe
repetir también, el lavado y desinfección.
 Los instrumentos potencialmente contaminados
deberán ser reciclados en la cesta para residuos
(e.g. bisturís que han sido usados para la incisión
de piel o la apertura de intestino) y deberá ser
reemplazado por un nuevo instrumento quirúrgico
estéril.
 La herida quirúrgica deberá ser cubierta con
cobertores estériles para herida.
 Un circuito de drenaje cerrado se aplicará para el
drenaje de sangre residual o líquidos acumulados
en la herida.
 Se debe usar instrumentos de metal que sean
fáciles de lavar y esterilizar, o instrumentos
desechables, material de sutura, cánulas plásticas,
drenes y prótesis vasculares.
 Se debe separar las intervenciones asépticas y las
sépticas en tiempo y espacio, pero especialmente
en tiempo. Las intervenciones asépticas (e.g.
cirugía de hernia, tiroidectomía o cirugía de
várices) deberán realizarse en un quirófano estéril,
mientras que las intervenciones sépticas (cirugía
de colon, apendicectomía, hemorroidectomía, y
cirugía para fístulas) en un quirófano séptico. Si
estas intervenciones no pueden separarse
espacialmente, las intervenciones asépticas se
realizarán primero y las sépticas luego. Luego que
se hayan realizado estas intervenciones, el
quirófano deberá ser lavado y desinfectado.
16. Funciones relacionadas con
la asepsia en el periodo
postoperatorio
 Los vendajes deberán ser cambiados sólo cuando
sean indicados.
 Se cambiarán primero los vendajes de los
pacientes asépticos.
 Los vendajes siempre se cambiarán usando
instrumental estéril.
 Es obligatorio lavarse las manos antes y después
del cambio de vendajes, con jabón antiséptico, y se
usarán nuevos guantes para cada paciente.
17. Antisepsia quirúrgica
La base de la antisepsia es la eliminación o inactivación
de gérmenes patógenos que se han abierto paso hasta
la herida. Esto es mucho menos efectivo que la
profilaxis. Las soluciones antisépticas (peróxido de
hidrógeno o Betadine) o polvos (ácido bórico, etc.) se
pueden usar localmente, o también puede usarse
antibióticos tanto local como sistémicamente. El uso
profiláctico de antibióticos no está indicado para
intervenciones limpias (excepto cuando se realicen
implantes), mientras que en intervenciones sucias-
infectadas el tratamiento antibiótico profiláctico es
obligatorio (ver las directicas del Ministerio de Salud).
II. El quirófano
1. Mobiliario, formación técnica
básica
 El centro quirúrgico consta de varias áreas: los
vestidores, área de lavado, salas de preparación, y
los quirófanos. El área de superficie de un
quirófano es generalmente 50-70 metros
cuadrados; debe ser bien iluminado y con
ventilación artificial. Debe tener aire
acondicionado, y por lo general no cuenta con
ventanas. El centro quirúrgico debe ser diseñado
arquitectónicamente separado de las consultas y la
unidad de cuidados intensivos.
 La temperatura se mantiene a la normal del
ambiente; la humedad fluctúa entre 30% y 60%.
En los quirófanos modernos, se crea una elevada
presión atmosférica con un equipamiento de flujo
de aire laminar, que genera un flujo no turbulento
de aire limpio. El movimiento del aire es de las
áreas limpias a las menos limpias.
 Las paredes están cubiertas con azulejos hasta el
techo y los pisos no pueden tener agujeros. Las
paredes y pisos deben ser fáciles de limpiar y
desinfectar.
 Las puertas deben ser automáticas. El personal
accederá mediante un sistema de bloqueo. Los
miembros de trabajo cambiarán sus ropas por
vestimenta y zapatos quirúrgicos de uso exclusivo
en el quirófano, o por cobertores de zapatos al
entrar.
 Todo elemento del mobiliario debe tener ruedas. El
quirófano debe contar con un sistema de aspiración
central y tuberías para gases (aire comprimido,
oxígeno y gas narcótico)
2. Equipamiento estándar
Lámpara de operaciones
Esta lámpara proporciona una luz fría y convergente,
que puede ser colocada en cualquier posición que se
requiera. Cuenta con una manivela estéril mediante la
cual el cirujano puede ajustar por sí mismo la lámpara,
durante la intervención.
Mesa de operaciones
 Esta es regulable para la altura y el grado de
inclinación en cualquier dirección; la superficie está
cubierta por una almohadilla firme que puede
extraerse para su limpieza. La mayoría de
accesorios se usan para satisfacer las necesidades
de los diferentes tipos de cirugía. El tablero está
dividido en varias partes, lo cual le permite
flexionarse o extenderse, además de poder hacerlo
en una o más secciones. La mesa puede inclinarse
lateralmente o en horizontal, y subir o bajar sobre
su base hidráulica. Las secciones de la mesa, como
la cabecera o la parte inferior, se pueden retirar
cuando sea necesario.
 La posición y altura de la mesa será dispuesta
según el órgano que se intervenga, y según la
comodidad del cirujano. La altura ideal para la
mesa de operaciones se sitúa aproximadamente al
nivel del codo del cirujano cuando su brazo está en
posición anatómica. La posición es muy
importante.
 Para intervenciones realizadas en la región
abdominal o debajo del ombligo, se colocará una
almohada de 10 cm de altura debajo de las caderas
del paciente.
 Una estructura metálica se encuentra en la
cabecera de la mesa, que se usará para la fijación
de los campos estériles. Esta “pantalla de éter” es
un límite, que separa el área quirúrgica estéril del
área no estéril del anestesiólogo. Queda
estrictamente prohibido colocar los codos sobre
esta barra, o pasar sobre ella.
Mesa pequeña para instrumentos (mesa de
Mayo): Esta es una mesa especial para instrumentos
posicionada directamente (pero no en contacto) sobre
las piernas del paciente. En esta se sitúan los
instrumentos más utilizados.
Mesa trasera (mesa grande para instrumentos)
Aquí se localizan los instrumentos o suministros extra
que no son de uso inmediato.
Cubo de residuos
Las esponjas sucias (manchadas) y algunos
instrumentos, e.g. la pinza para sostener esponjas
usadas en la preparación de la piel, deberán ser
arrojados en este contenedor, que se encontrará a un
lado de la mesa de operaciones.
Aparatos de anestesia y otros dispositivos, que
requiera el anestesiólogo
El anestesiólogo y su asistente tomarán sus lugares
detrás de la cabecera de la mesa de operaciones. Ellos
se encargarán de vigilar al paciente durante toda la
intervención. Registrarán los principales parámetros
hemodinámicos y signos vitales (e.g. presión arterial
(PA), frecuencia cardiaca (FC), gasto cardiaco (GC),
volumen intravascular, electrocardiograma (EKG),
frecuencia respiratoria, temperatura corporal, etc.)
mediante un monitor de varios canales. Esta es el área
donde se encuentran los dispositivos necesarios para
asegurar la vía aérea y la ventilación: tubos, máscaras,
máscaras laríngeas, balón Ambu, respirador portátil e
instrumentos para intubación endotraqueal (tubos,
cables guía, pinzas Magill para intubación endotraqueal,
laringoscopio, dispositivos para evitar mordidas (tubo
Guedel o un tubo pequeño hecho de caucho) y un
catéter para extraer secreciones). También se pueden
encontrar otros instrumentos: agujas “mariposa”
(cánulas intravenosas), catéteres venosos centrales,
catéteres arteriales, equipo de infusión, parches para
EKG, bolsa para recolectar orina y catéteres urinarios
de diferentes tamaños.
3. Personal del quirófano
Las posiciones del los miembros del equipo quirúrgico
alrededor de la mesa de operaciones puede variar,
dependiendo de las circunstancias individuales, y la
localización del órgano. El cirujano toma lugar a un lado
de la mesa. El primer asistente, generalmente, se
encuentra al frente del cirujano. Al otro lado de la
mesa, al lado del primer asistente, opuesto al cirujano,
se encuentra la enfermera instrumentista. El segundo
asistente se ubica a la izquierda o derecha del cirujano.
Circulante/técnico de cirugía: Este es un miembro
del equipo quirúrgico que no realiza el lavado de manos
ni viste las ropas estériles, y por lo tanto no trabaja en
el área estéril; él/ella se encarga de los objetos no
esterilizados. Es su responsabilidad llevar al paciente, al
quirófano, posicionarlo de manera segura, y mantener
el quirófano limpio.
4. Posiciones del paciente
quirúrgico
El paciente quirúrgico puede colocarse sobre su espalda
(posición estándar, e.g. cirugía abdominal), de costado
(e.g. cirugía torácica), o sobre el abdomen (e.g. cirugía
de quiste pilonidal). Algunos tipos de posiciones deben
ser mencionadas por separado.

Posición de Trendelenburg

Se muestran las posiciones del personal alrededor

de la mesa operatoria. La línea verde marca el área
estéril; la roja marca el límite de esta área. Está
prohibido cruzar esta línea.

3.1. Organización del personal del

quirófano y sus funciones
Cirujano: Esta persona fundamentalmente es quien
guía el desarrollo y alcance de todo cuanto sucede en el
quirófano. Él/ella es el principal responsable de
mantener la asepsia, y controlar las actividades en el
quirófano durante la intervención.
Instrumentista: Asiste durante la vestimenta estéril y
la colocación de guantes del cirujano y su asistente. Es
la persona responsable de mantener un área quirúrgica
ordenada, evitará la contaminación del campo
quirúrgico mediante la práctica estricta de técnicas
asépticas; deberá llamar la atención al cirujano y sus
asistentes ante cualquier error, que perciba, en el
mantenimiento de la asepsia.
Esta posición fue descrita por el cirujano alemán
Friedrich Trendelenburg (1844-1924) en 1881. Esta es
una posición invertida (la cabeza 45° hacia abajo).
Indicaciones: en disminución de la presión venosa
(cirugía de venas varicosas), o para separar el intestino
delgado de la pelvis (e.g. cirugía ginecológica o
laparoscópica).
Efectos fisiológicos de la posición de Trendelenburg:
aumento del retorno venoso, elevación de la presión
intracraneal e intraocular, y aumento de la presión
intragástrica. Esto favorece el reflujo del contenido
gástrico, y el estancamiento venoso en cara y cuello.
Posición reversa (o anti-Trendelenburg)

Primer asistente: Él/ella trabaja bajo la supervisión

directa del cirujano y apoya en las funciones de
hemostasia, sutura y el vendaje de heridas. La
responsabilidad del primer asistente es ubicar
adecuadamente la mesa operatoria y la luz, de manera
que el campo estará apropiadamente iluminado.

Segundo asistente: Él/ella garantiza la exposición

correcta del campo operatorio. Él/ella lleva a cabo las
instrucciones del cirujano o del primer asistente. Él/ella
deberá limitar sus funciones a sostener instrumentos y
separadores como instrucción del cirujano o primer
asistente.
La cabeza se encuentra sobre el nivel del plano
horizontal. Efectos fisiológicos: Disminución del retorno
venoso que conlleva a la caída del gasto cardiaco (GC),
un descenso de la presión arterial media, y una mejora
de la capacidad funcional residual (CFR) de los
pulmones.
Posición lateral y decúbito lateral Indicaciones: procedimientos en el área perianal,
cirugía proctológica, cirugía rectal y cirugía coccígea.

Indicaciones: Toracotomías, cirugía renal, cirugía de

hombro y de cadera. Esta posición puede causar
problemas porque genera un cambio en las condiciones
de las vías respiratorias. En la posición de decúbito
lateral (además de la posición lateral), la mesa se
flexiona en el centro, y se aplica soporte. Indicación:
Nefrectomía. Problemas: Compresión directa de la vena
cava que conlleva una disminución del retorno venoso e
hipotensión.

Posición de litotomía “piernas elevadas”

Problemas potenciales: la autotransfusión de los vasos

de las piernas, incrementará la precarga, y disminuirá
la capacidad vital; (los efectos sobre el GC dependerán
del volumen sanguíneo del paciente). El riego de
aspiración es elevado: ¡nunca se debe inducir anestesia
general en esta posición!

Posición de Kraske (Jackknife o “rodillas-tórax”)

Esta es una modificación de la posición prona

(recostado sobre el abdomen). El paciente descansa en
posición prona, con la mesa dividida en la sección
media, de esta manera la cabeza y los pies se
encuentran más bajos que la sección media.
III. Instrumentación
quirúrgica. Instrumentos
quirúrgicos básicos y su
uso
El instrumental quirúrgico son herramientas diseñadas
y manufacturadas con precisión. Los instrumentos no
desechables deben ser duraderos, y fáciles de limpiar y
esterilizar. Estos deben soportar varios tipos de efectos
físicos y químicos: fluidos corporales, secreciones,
agentes limpiadores, y métodos de esterilización
(elevada temperatura y humedad). Por esta razón, la
mayoría de ellos son hechos de acero inoxidable de alta
calidad; las aleaciones de cromo y vanadio garantizan
la durabilidad y elasticidad de los bordes, además de
resistencia a la corrosión. Gracias a la constante mejora
por parte de los cirujanos y fabricantes, el número de
instrumentos es tan grande que sólo sus categorías
básicas, y principales representantes pueden ser Los bisturís de hoja ancha con filo curvo se usan para la
inventariados. Según su función, los instrumentos incisión de la piel y tejido celular subcutáneo. Los
quirúrgicos se catalogan en cuatro grupos: bisturís de hoja delgada y los de punta afilada, sirven
para la apertura de vasos sanguíneos, conductos y
1. Instrumentos de corte y disección. abscesos. La hoja de un bisturí se parece a un gancho y
2. Instrumentos de pinzamiento, sujeción y oclusión. se puede usar como un cuchillo de menisco.
3. Instrumentos de exposición y separación.
4. Instrumentos y materiales de unificación de piel y
cierre de heridas.
El uso de bisturís
Los grupos de instrumentos especiales incluyen
dilatadores, instrumentos de lavado-aspiración,  La incisión se inicia con la punta del bisturí y se
dispositivos eléctricos, dermatomas, endoscopios, continúa con el borde, tan pronto como sea
dispositivos de fibra óptica, destructores de tejidos por posible. El corte se realiza generalmente de
ultrasonidos, micrótomos, dispositivos laser, etc., izquierda a derecha o hacia el cirujano.
algunos de los cuales se analizan a continuación.  En incisiones largas y rectas, el bisturí se maneja
como un arco de violín: se sostiene
horizontalmente entre los dedos pulgar, índice y
medio; el dedo anular y meñique pueden sujetar el
1. Instrumentos de corte y extremo del mango.

disección
La función de estos instrumentos es dividir tejidos,
suturas, vendas, etc. Estos instrumentos tienen una
superficie afilada, ya sea hoja o punta. Esta categoría
incluye, cuchillos, tijeras, sierras, osteótomos, taladros,
cinceles, raspadores (usados para la separación del
periostio), curetas Volkmann, agujas para biopsia,
lápices bipolares, etc.

Cuchillos quirúrgicos – escalpelos – bisturís

Los bisturís causan un trauma mínimo durante la
disección de tejidos. En lugar del bisturí convencional,
hoy en día se usan escalpelos desechables con un
mango de plástico, o bisturí con hoja separable. Una
hoja desechable se adjunta al porta-bisturí de acero
inoxidable antes de la intervención. Un porta-bisturí #3
se usa con las hojas de bisturí pequeñas #10-15, y aun
porta-bisturí #4, con las hojas más grandes #20-23.
 Para el caso de la piel y otros tejidos resistentes,
que son difíciles de cortar, el mango del bisturí se
toma entre el dedo pulgar, y los dedos medio y
anular, mientras que el dedo índice se coloca sobre
la parte posterior del bisturí; esto hace posible una
incisión fuerte y bien controlada.
 Para incisiones cortas y finas, el bisturí se sostiene
como a un lápiz, y el corte se realiza sobre todo
con la punta. Ni la hoja de bisturí, ni la porción del
mango distal a la hoja se sujetan durante la
incisión (ver en página 78).
Cuchillos para amputación
Los cuchillos para amputación de miembros son de
diferentes tamaños, y se fabrican con uno o dos bordes
cortantes.
Tijeras
Junto al bisturí, las tijeras se usan más a menudo para
dividir tejidos. Suturas y vendas también se cortan con
tijeras. Las tijeras se fabrican de diferentes tamaños;
sus hojas pueden ser rectas o curvas (tijeras de
Cooper). Existen tijeras especiales angulares, con el
ángulo en la unión (e.g. tijeras de Lister). Las puntas
de las hojas pueden ser romas (como las de Mayo y las
tijeras finas Metzenbaum de mangos largos, ambas
pueden ser usadas para la preparación de tejidos) o
afiladas (como las tijeras de iris, usadas en
oftalmología, o las tijeras vasculares que se usan para
abrir vasos), pero las puntas pueden también ser
combinadas (i.e. una es afilada y otra roma).
El uso de tijeras
Los dedos pulgar y anular se colocan en los anillos de
los mangos. El dedo índice se coloca en la parte distal
del mago, de este modo brinda estabilidad al
instrumento. En contraste con el bisturí, el corte se
realiza de derecha a izquierda, o alejándose del
cirujano. Durante el corte de izquierda a derecha la
muñeca se hiperextiende. El corte, por lo general, se
realiza muy cerca a las puntas de las hojas de la tijera.
Las tijeras son adecuadas para disección roma y
también para la preparación de tejidos. Para este caso,
las tijeras se introducen dentro de los tejidos con las
puntas cerradas, luego se abren, y la disección se lleva
a cabo con los bordes laterales romos de las hojas de
las tijeras.
2. Instrumentos de pinzamiento
Estos instrumentos se usan para pinzar, tomar,
sostener y manipular tejidos, herramientas y
materiales. Estos pueden ser usados para separación,
disección roma y hemostasia u oclusión de estructuras
tubulares – como intestinos o conductos – para evitar
el derrame de sus contenidos.
Instrumentos de pinzamientos sin seguro:
pinza del pulgar
Estas son los instrumentos de pinzamiento más
simples. Estas pinzas se fabrican en diferentes
tamaños, con hojas rectas, curvas o anguladas (pinza
dental). Pueden tener puntas romas (pinzas para
vendas), afiladas (pinzas en astilla o pinzas ojo para
vendas) o en anillo. Las pinzas se usan para sostener
tejidos durante el corte y sutura; para separar estos y
exponerlos; pinzar vasos para cauterizarlos, tomar los
paquetes de esponjas y tiras de gasa en caso de
sangrado, y así absorber sangre y extraer cuerpos
extraños. Estas pinzas se sostienen como un lápiz;
estas agarran cuando son presionadas entre el dedo
pulgar e índice. Esto hace posible el sostén más
conveniente, el mejor manejo y favorece movimientos
libres para la mano. La pinza nunca debe ser sostenida
en la palma.
Los dientes de las pinzas para tejidos evitan el
deslizamiento de estos, en consecuencia, se necesita
sólo una pequeña presión para sujetar tejidos con
firmeza. Por lo tanto, esta pinza para tejidos se utiliza
con más frecuencia para pinzar piel y tejido celular
subcutáneo. Sin embargo, vasos o vísceras huecas no
deben ser sujetados con estas pinzas (riesgo de
sangrado o perforación). Para estos fines, o para
sostener esponjas o vendajes, se deben tomar pinzas
para vendajes. Estas tienen extremos romos, con
estrías cruzadas gruesas para darles más poder de
pinzamiento. Pinzar la piel firmemente con pinzas
durante un periodo prolongado puede necrosar los
tejidos.
Instrumentos de pinzamiento con seguro:
pinzas quirúrgicas
Estas herramientas tienen un mecanismo de bloqueo
que pueden mantener el pinzamiento por sí solos (e.g.
pinza de campos, o pinza Doyen) o combinados con
trinquetes (e.g. pinzas hemostáticas). El diseño de las
pinzas con cierre en cremallera es similar al de las
tijeras: tienen aros en los extremos de las hojas, que
se unen en una articulación hacia el otro extremo. El
cierre en cremallera que asegura ambas hojas, se
encuentra antes de los aros para los dedos. Las
superficies internas de las pinzas varían, dependiendo
del propósito específico para el que ha sido fabricado el
instrumento: puede ser liso (e.g. pinza intestinal
Klammer) o dentado (e.g. pinzas hemostáticas Péan,
Kocher y Lumnitzer), y pueden tener dientes (Kocher y
Lumnitzer) o no (Péan). En consecuencia, se pueden
diferenciar pinzas traumáticas (pinza arterial) y
atraumáticas (e.g. pinzas Dieffenbach, pinzas arteriales
Satinsky y pinzas intestinales). Estas deben sostenerse
como las tijeras: los dedos pulgar y anular en los
orificios, y se mantiene la estabilidad con el dedo
índice. El seguro se puede abrir presionando hacia
abajo uno de los dedos colocados, mientras se eleva el
otro; de esta manera, los dientes del seguro se deslizan
de uno al otro.
Pinzas hemostáticas
Estos instrumentos son los más usados para conseguir
la estabilidad de la hemostasia durante una operación
(son también llamados hemostáticos): estos se usan
para detener el sangrado mediante pinzamiento y
fijación de las porciones finales de un vaso diseccionado
o para hemostasia preventiva, aplicándolos antes de
diseccionar el vaso.
Pinzas hemostáticas traumáticas (pinza
hemostática lesiva)
Son Péan, mosquito, Kocher, Lumnitzer (Kocher con
mangos largos). Las mandíbulas pueden ser rectas o
curvas, mientras que las puntas son romas. El disector
tiene mangos largos y el extremo de las mandíbulas
son curvos en 90°. Las pinzas hemostáticas se pueden
usar para pinzar y fijar tejidos y materiales (e.g.
suturas y esponjas) y también para disección roma
(Péan, mosquito, disector).
Pinzas hemostáticas atraumáticas (pinzas no-
lesivas)
Estas se usan si se debe evitar el daño a los vasos o
tejidos, debido a que se espera que funcionen más
adelante, e.g. si se restaura la circulación luego de
retirar la pinza. La pinza Dieffenbach (bulldog)
pertenece a este grupo; sus mandíbulas cubiertas de
goma se mantienen cerradas mediante mangos
elásticos. La pinza tangencial Satinsky permite una
oclusión parcial de la luz de los vasos sanguíneos
largos. Mientras se realiza una anastomosis, el flujo de
sangre a pesar de la pinza no influye en la realización
de la misma.
Instrumentos para pinzar y fijar otros tejidos y
textiles
Pinzas para campos: Estas sirven para unir los campos
estériles a la pantalla de éter, entre ellos y a la piel del
paciente (clips para campos Jones y Schaedel, y pinzas
Backhaus).
Las pinzas para campos Doyen se usan para fijar
mantas de heridas a los bordes una incisión de piel. La
pinza de peritoneo Mikulitz se utiliza para pinzar y
sujetar los bordes de la cavidad durante la colocación
de campos y la sutura. La pinza para cérvix o la pinza
para esponjas se usan para pinzar el cérvix del útero
durante las intervenciones ginecológicas, o para
sostener esponjas durante la limpieza del sitio
quirúrgico o para absorber sangre de la herida.
mínimo daño tisular, ya que el asistente mantiene una
tensión sobre los tejidos sólo cuando es necesario.
Cuando se usan de forma apropiada, retractores de
autoretracción (Auto-retractor Weilander, auto-
retractor Gosset, etc.) son de gran ayuda, pero se debe
tener cuidado de no dañar tejidos cuando se colocan y
se retiran.

Porta agujas
En la cirugía moderna, la sutura se realizar casi
exclusivamente con agujas curvas que se sostienen
mediante un porta agujas diseñados para poder pinzar
y dirigirlas. El porta agujas sostiene la aguja entre las
mandíbulas, especialmente diseñados para este
propósito; usualmente tiene un cierre en cremallera. El
porta agujas Mathieu tiene mangos curvos con un
resorte y un mecanismo de cierre. Se debe sostener en
la palma. El porta agujas Hegar se asemeja a una pinza
hemostática, pero con los mangos más largos y
mandíbulas pequeñas hechos de un metal resistente.
Las estrías son diseñadas para sostener la aguja. Para
la sutura de tejidos profundos se deberá utilizar porta
agujas con mangos largos.
4. Materiales e instrumentos
para el cierre de heridas
Agujas quirúrgicas
Las agujas se clasifican de acuerdo al tipo de ojo, eje
(cuerpo) y punta.
El ojo de la aguja está diseñado para causar un trauma
mínimo a los tejidos. El ojo de las agujas puede ser
convencional, cerrado o estilo Francés, y existen
también agujas sin ojo (agujas atraumáticas). Las
agujas con ojo estilo Francés son las menos
traumáticas de las agujas con ojo. La sutura se tira a
través del minúsculo resorte en la cabeza, que encaja
en el ojo.

3. Instrumentos de separación
Los separadores se usan para sostener tejidos y
órganos a un lado con el fin de mejorar la exposición y
por lo tanto, la visibilidad y accesibilidad del campo
quirúrgico. Los separadores manuales (separadores
rastrillo, llanos, e.g. separadores Roux, Langenbeck o
viscerales) los sostiene el asistente. Estos causan un
Las agujas atraumáticas causan el menor daño tisular.
Son fabricadas con material de sutura ya insertado.
Están hechas para liberarse del hilo de sutura si se tira
con fuerza (agujas de liberación controlada).
El filo de su cuerpo puede ser triangular (y
cortante) o curvo/ovalado en su sección transversal. En
las agujas tradicionales de bordes cortantes, la punta
del triángulo mira hacia arriba, mientras que en las
agujas cortantes reversas, la punta del triángulo se
encuentra en la para inferior.
Los tipos básicos de las puntas de agujas son
cortantes, en forma cónica y roma.
Según su curvatura se pueden diferenciar agujas
de ¼ de círculo (sutura de piel, ojo, tendones), de ½
círculo (sutura de músculo o fascia), 3/8 de círculo
(sutura de piel, fascia o gastrointestinal), y 5/8 de
círculo (suturas de músculo o urogenital). Las agujas se
fabrican de diferentes tamaños. Las agujas
convencionales cortantes curvas se usan para suturar
tejidos duros y firmes (piel, tejido subcutáneo, músculo
y fascia). Las agujas de cuerpo redondeado y punta
cónica generan el orificio más pequeño posible y el
menor daño en tejidos y vasos sanguíneos; por lo tanto
el corazón y los intestinos se suturan con dichas
agujas.
Materiales de sutura
Las materiales de sutura se usan para suturar
(aproximar) los bordes de heridas y para ligar vasos
sangrantes. Los hilos de sutura quirúrgicos deben
cumplir diferentes requerimientos: calibre pequeño,
alta fuerza de tracción, propiedades de fácil manejo,
esterilizabilidad, inercia (causando el mínimo daño y
reacción tisular), buenas características de absorción o
totalmente removibles. Deben ser seguros al anudar,
sin desgaste ni corte. La elección de la sutura se debe
basar en el conocimiento de las características físicas y
biológicas del material, el nivel de cicatrización de los
diferentes tejidos y los factores particulares presentes
en el paciente (infección, obesidad, etc.). Las
propiedades más importantes de los materiales de
sutura son las siguientes.
Propiedades físicas importantes:
 Calibre.
 Fuerza tensil.
 Elasticidad.
 Capilaridad.
 Estructura (monofilamento o multifilamento).
 Capacidad absorbible.
 Esterilizabilidad.
Propiedades de aplicación:
 Flexibilidad.
 Deslizamiento en tejidos.
 Propiedades de anudado.
 Seguridad del nudo.
Propiedades biológicas:
 Tolerancia de los tejidos.
 Reacción tisular.
La reacción tisular depende del material: es
severa en casos del catgut crómico y catgut simple;
moderado en casos de lino, seda y poliamida; leve para
teflón y poliéster; y mínima para polipropilene, ácido
poliglicólico, polidioxanona, acero y titanio.
Los hilos de sutura se clasifican según su capacidad
absorbible (absorbible o no absorbible), material de
origen (natural o sintético), y la estructura
(monofilamento o multifilamento: trenzado o retorcido).
Los hilos de sutura absorbible son degradados en el
cuerpo por digestión enzimática o por hidrólisis. En las
suturas multifilamento, varias hebras o fibras, están
trenzadas o retorcidas para crear una sola hebra. Las
suturas multifilamentos son sencillas de manejar, y se
anudan de manera segura; sin embargo, debido a su
capilaridad, facilitan la migración y proliferación de
bacterias entre las hebras, y por lo tanto propagan
infecciones. Por esta razón, es razonable suturar con
hilos monofilamentos en un campo infectado. En hilos
de sutura pseudo-monofilamentos, una sutura
multifilamentos se cubre con una capa delgada
homogénea (e.g. con polibutilato), con lo que la
capilaridad se pierde. Las suturas cubiertas combinan
las ventajas de las suturas monofilamento y
multifilamento: son fuertes, sencillas de manejar y sin
capilaridad.
De acuerdo con la Farmacopea Europea, el grosor de
los hilos de sutura, se miden en unidades métricas,
1/10 mm. Para suturas absorbibles, tamaño #1
significa una sutura de 0.1 mm de diámetro (el
diámetro de las suturas oscila en el intervalo 0.001-0.9
mm); de acuerdo a la Farmacopea Americana (USP)
sería una sutura 6-0. Para suturas no absorbibles y
sintéticas, corresponde al tamaño 5-0. La razón de esta
discrepancia es que el catgut es más grueso cuando se
almacena en alcohol que las suturas secas. A número
más elevado, más gruesa es la sutura; a más 0s en el
número, tamaño más pequeño. El tamaño oscila de #7
a 12-0. En la escala de medida Brown and Sharp (B &
S): #20=5, #25=1, #26=0, #28=2-0, #32=4-0,
#35=5-0, #40=6-0, etc. La longitud de la sutura está
estandarizada.
DIÁMETRO Y TAMAÑO DE LAS SUTURAS
hidrólisis (Sutura sintéticas absorbibles). La mayoría de
ellos ya no están en uso (e.g. catgut).
Materiales naturales
Hoy en día, el uso de materiales naturales es muy
restringido.
Gut [intestino] quirúrgico (catgut)
Está hecho de colágeno procesado de la capa
submucosa de intestino ovino o bovino. El catgut se
absorbe relativamente veloz. Su resistencia de tracción
permanece inalterada por 7-10 días; se absorbe en 70
días. Tratamientos con soluciones de sales de cromo
prolongan el tiempo de absorción. En este caso, la
resistencia de tracción se retiene por 10-14 días; el
tiempo de absorción es 90 días. Se fabrica en
monofilamento y multifilamento. Se puede usar en un
campo infectado. El catgut simple se usa para ligar
vasos sanguíneos superficiales y para suturar
membranas submucosas o tejido subcutáneo; catgut
crómico se usa para suturar fascia y peritoneo.

USP Colágeno
Este se fabrica de las fibras de colágeno de tendón
NO flexor bovino, en ambas presentaciones: simple y
ABSORBIBLE crómico; y puede usarse en las mismas situaciones que
ABSORBIBLE DIÁMETRO
(Catgut TAMAÑO
Y (mm) el catgut.
crómico y
SINTÉTICO
simple)
ABSORBIBLE Materiales sintéticos
Son inertes, y tienen gran resistencia de tracción. Se
- 6-0 0.070-0.099 0.7 pueden usar para suturar y ligar en casi todos los
6-0 5-0 0.100-0.149 1 tejidos (peritoneo, fascia, tejido subcutáneo y
articulaciones). Una de sus desventajas es que tienden
5-0 4-0 0.150-0.199 1.5 a avanzar lentamente a través de tejido fino en vez de
4-0 3-0 0.200-0.249 2 pasar suavemente. Son rígidos y resbaladizos, por
consiguiente necesitan nudos adiciones (más de 6) para
3-0 2-0 0.300-0.339 3 obtener una ligazón segura.
2-0 0 0.350-0.399 3.5
Ácido poliglicólico
0 1 0.400-0.499 4 Dexon es una sutura trenzada hecha de ácido
1 2 0.500-0.599 5 poliglicólico y cubierta con policaprolato. Tiene una
resistencia de tracción excelente (permanece inalterada
2 3.4 0.600-0.699 6 cerca de 3 semanas) y una excelente seguridad de
- 5 0.700-0.799 7 anudado. Se absorbe por completo en 60-90 días.
“A las suturas se les asigna un tamaño basado en una
combinación del diámetro, fuerza tensil y seguridad del nudo. El
Poliglactina
criterio preciso varía dependiendo si la sutura es de fibra Vicryl es una sutura trenzada hecha de poliglactina 910
natural o sintética, absorbible o no absorbible” (USP, 1937). (y cubierta con poliglactina copolimero 370) que es
similar al Dexon. Su resistencia de tracción es 65% en
La fuerza tensil se debe ajustar a la resistencia, el día 14; la absorción es mínima pasados los 40 días, y
a la tracción del hilo. Si esta es muy elevada, la sutura completa luego de 56-70 días. Se usa para ligar o
se debilitará o se romperá. Si se tira la sutura sobre suturar tejidos, excepto en situaciones en las que se
una superficie cortante (e.g. al pasar por el ojo de una necesita aproximación bajo tensión (tejido quirúrgico
aguja estilo Francés), se debilita. La sutura se debe suave o ligado de vasos).
cortar donde se sujetó con un instrumento. Guiar el hilo
de sutura durante la sutura es el rol del asistente. Poli-p-dioxanona
PDS II está hecho de poli-p-dioxanona. Es una sutura
A. SUTURAS ABSORBIBLES monofilamento. La reacción tisular es mínima. La
resistencia de tracción en el día 14 es 70%. La
Estas se degradan en el cuerpo y eventualmente se absorción es mínima pasados los 90 días, pero se
absorben mediante digestión por enzimas lisosomales completa a los 6 meses. Se aplica en tejidos blandos,
de los glóbulos blancos de la sangre o mediante cirugía pediátrica, plástica y gastrointestinal (colon).
B. SUTURAS NO ABSORBIBLES
El material de estas suturas resiste la digestión
enzimática. Pueden ser monofilamento o inflamatoria.
multifilamento, cubiertas o no. Se usan en tejidos que
cicatrizan más lento, o si se necesita un anudado muy
seguro. Estos pueden permanecer en el cuerpo, donde
se convertirán en parte del tejido cicatrizal, o se
pueden remover cuando la cicatrización esté completa.
Sustancias naturales
(Hoy en día, la seda, el lino y algodón no se usan más
en práctica quirúrgica humana!)
no absorbible (cierre general o microcirugía). Su fuerza
de retracción al año es 80%, a los 2 años 70% y a los
11 años 66% y tan sólo causa una mínima respuesta
Polipropilene
Es un material de sutura monofilamento (Prolene o
Surgilen). No se adhiere a tejidos, causa una mínima
reacción tisular, tiene una elevada fuerza de tracción
(100% a los 2 años) y mantiene los nudos mejor que
otros materiales sintéticos. Se usa en cirugía general,
cardiovascular (sutura de vasos sanguíneos) y cirugía
plástica. También se puede usar en áreas infectadas.

Seda
Sutura trenzada hecha de fibras de proteínas hilado por
el gusano de seda. La seda es resistente y de fácil
manejo. Se puede usar en la mayoría de tejidos. Se
debe usar seco. Causa una reacción tisular significativa.
Su resistencia de tracción se mantiene por más de 1
año; se absorbe mediante proteólisis al cabo de 2 años.

Lino
Es una sutura torcida, más débil que la seda; sin
embargo se torna más fuerte cuando se humedece. Por
lo tanto se debe sumergir en solución salina antes de
usar. Su fuerza tensil es 50% a partir de los 6 meses, y
30-40% a los 2 años. El lino se puede usar en la
mayoría de tejidos. Es medido de grueso a fino como
sigue: #25 (0.4 mm), #40 (0.25 mm), #60 (0.167
mm), #80 (0.125 mm), #100 (0.1 mm), y #120
(0.083 mm).

Algodón
Está hecho de fibras trenzadas de algodón. Esta,
también se debe sumergir en solución salina. Su
aplicación es idéntica que para seda y lino.

Acero inoxidable (quirúrgico)

Este casi no causa reacción tisular. Se fabrica en
monofilamento y trenzado. Se usa muy rara vez ya que
es de difícil manejo, se puede romper y cortar tejidos
fácilmente. Se puede usar para reparar tendones y
huesos, nervios y cierre de piel. Se numera de acuerdo
a la clasificación de Brown & Sharpe.

Materiales sintéticos

Poliésteres
Estas pueden ser monofilamento (Miralene o Mirafil),
pero en su mayoría son trenzados, ya sean
descubiertos (Dracon, Mersilene o Dagrofil), o cubiertos
con Teflon (Ethiflex o Sinthofil) o con polibutilato
(Ethibond). Estos proporcionan la sutura más
resistente, aparte del acero quirúrgico. Se pueden usar
en una amplia variedad de tejidos, primordialmente en
cirugía cardiovascular.

Poliamida (Nylon)
Este es fabricado en monofilamento (Ethilon, Dermalon)
o trenzado, en forma cubierta (Surgilon, Nurolon o
Supramid). El nylon trenzado se puede usar en todos
los tejidos donde se acepta una sutura multifilamento
IV. Métodos básicos para el  Las heridas profundas se deben cerrar en varias
capas.
cierre de heridas: suturas y  Cuando se sutura piel, los puntos deben ser más
anchos en la parte inferior de la herida (incluyendo
clips más tejido) que en la capa superficial.

Lema: “No muchos – no muy apretado – no

muy flojo – y retirarlos” 3. Posición correcta del porta
Al final de la cirugía, las heridas se cierran con agujas
suturas o clips. Durante la sutura, los tejidos se
aproximan con puntos de sutura, y los hilos luego se
anudan. Los prerrequisitos básicos del cierre de heridas
son que los tejidos deben ser aproximados con  La posición correcta de la aguja.
precisión sin tensión, no se debe dejar espacio muerto,
y se debe garantizar un óptimo suplemento de sangre a
la herida. Se debe usar la menor cantidad de sutura
que sea posible, y sólo la que sea necesaria. Las
suturas se pueden usar para detener sangrados (ver
más adelante).

1. Tipos de sutura

Las suturas se pueden clasificar según el número de las

capas: una capa (solo se sutura 1 capa), o 2 o
múltiples capas (sutura de retención); según el número
de filas: 1 ó 2 filas (rara vez múltiples filas); y en
función al tipo de técnica: interrumpida o continua.

2. Reglas para el cierre de

heridas

 Las suturas no se deben realizar muy cerca a los

bordes de la herida, de lo contrario el hilo de sutura
puede desgarrarlos. Los puntos de sutura deben
colocarse a 0.5-1 cm de los bordes de la herida en
ambos lados. (El suturar, usualmente se realiza
hacia la persona quien está realizando el  Relación a 1/3 – 2/3, con desviación de 70°
procedimiento.) aproximadamente.
 Los puntos deben colocarse a distancias iguales
entre ellos (aproximadamente 1-1.5 cm).
 Los nudos deben estar a un lado de la herida y
nunca sobre la línea de herida.
 Los puntos deben colocarse uno frente al otro, de
esta manera no se forman vacíos ni arrugas.
 Se debe seguir la curvatura de la aguja durante la
sutura.
 Los bordes de la herida no se deben invertir (los
bordes de herida invertidos curan con una gruesa
cicatriz).
 En el caso de heridas superficiales, los puntos se
deben insertar en la base de la herida, sin dejar
espacio muerto en el cual se pueda acumular
secreciones y sangre (infección de herida y otras
complicaciones).
 Los hilos de sutura no se deben ajustar demasiado,
para evitar isquemia.
4. Suturas interrumpidas un punto de regreso superficial en el borde de la herida
(esto aproxima los bordes de la piel). Los dos puntos de
sutura se encuentran un plano vertical, perpendicular a
la línea de la herida.

4.1. Sutura simple discontinua 4.3. Sutura colchonero vertical

(sutura nodosa)
Esta se usa frecuentemente para suturar piel, fascia y
músculos. Después de cada punto, se debe atar el
nudo. Toda la sutura debe mantenerse bajo la misma
tensión.
sec. Allgöwer
La sutura Allgöwer fue descrita en 1963 por Martín
Allgöwer (1917-) en la Universidad de Basel. Es una
forma especial de la sutura colchonero vertical: en un
lado de la herida, el hilo no sale de la piel, sino que
corre subcutáneo. De esta manera se forma una cicatriz
delgada.

4.4. Sutura colchonero horizontal

Esta es una doble sutura: el punto de sutura de regreso

está a 1 cm del primero, paralelo a este en la misma
capa.

La ventaja es que la permanencia de la sutura

garantiza un cierre apropiado y la herida no se abrirá si
un punto de sutura se rompe o se retira. La desventaja
es que demora mucho tiempo anudar individualmente
cada punto.

4.2. Sutura colchonero vertical

(sec. Donati)
5. Suturas continuas
Se nombra así por Mario Donati (1879-1946), un
cirujano italiano. La terminología Anglosajona
(erróneamente) la denomina sutura Donati-Blair
(Lyman C. Blair describió la sutura “de arriba abajo,
continua y subcuticular” en 1964). 5.1. Sutura continua simple
(sutura pellionum, sutura del
peletero)

Esta se puede usar para suturar tejidos sin tensión, la

pared de órganos internos, el estómago, los intestinos
y la mucosa.

La sutura Donati se usa comúnmente para cierre

de piel. Es una sutura de 2 filas: Se realiza un punto
discontinuo amplio y profundo en el borde de la herida,
y luego un segundo punto más superficial y angosto
cerca al borde de la herida en dirección contraria.
Finalmente, consiste en una sutura profunda que
abarca piel y tejido subcutáneo (esto cierra la herida) y
Ventajas: 1. Se realiza rápidamente, ya que sólo
se anuda un punto al comienzo y al final de la sutura
(aquí, sólo una parte del hilo de sutura se tira a través,
y los hilos del lado puesto se anudan). 2. La tensión se
distribuye equitativamente a lo largo de toda la sutura.
Durante la sutura, el asistente debe sostener y guiar de
manera continua el hilo de sutura (con manos o pinzas)
para prevenir que se pierda.
5.2. Sutura continua cruzada
5.3. Sutura continua subcutánea
Esta corre en el plano subcutáneo paralelo a la
superficie de la piel; este penetra la piel al inicio y sale
al final (la sutura no es visible). Esta se usa en la piel
con mínima tensión de herida y produce una cicatriz
fina. Inicia por un extremo de la incisión, se inserta la
aguja a través de la dermis, tomando pequeños puntos
alternados uno a cada lado. Al final, la sutura se puede
anudar o fijar a la piel.
5.4. Sutura en bolsa de tabaco
Las aberturas del tracto gastrointestinal se cierran con
este tipo de sutura; una aguja atraumática e hilo de
sutura. Esta es una sutura para una herida circular,
deslizándose continuamente alrededor de esta. Los
bordes de la herida se invierten hacia la abertura con
pinzas y los hilos de sutura se tiran y anudan.
6. Métodos de cierre de herida
6.1. Sutura con puntos simples
anudados interrumpidos
(cierre de piel y tejido
subcutáneo)
 Para realizar una sutura de puntos simples
interrumpidos se necesita un porta agujas, una
aguja curva (aguja cortante de 1/2 circulo) y 30-35
cm de hilo de sutura.
 El tejido subcutáneo se debe sostener mediante un
suave pinzamiento a 0.5 cm de profundidad en el
lado opuesto de la herida. El cirujano debe insertar
la aguja en dirección suya, de forma oblicua y
hacia abajo, con 1-2 cm de profundidad.
 La sutura debe comenzar con la mano en
pronación, y la aguja se debe manejar siguiendo su
curvatura original mediante una supinación
progresiva de la mano hasta que aparezca la punta
de la aguja. La aguja debe salir del tejido,
perpendicular a la herida. Con puntos de sutura
profundos, puede ocurrir que sea necesario soltar
la aguja para volverla a tomar. El cirujano debe ver
la punta de la aguja siempre que sea posible.
 Cuando la punta de la aguja emerge de la piel, la
aguja debe ser sujetada con la pinza, luego soltada
y nuevamente pinzada con el portaagujas y
liberada así de los tejidos. Nunca se debe pinzar la
punta de la aguja.
 El hilo sobrante lo sostiene el asistente, y se
encarga de separarlo de la aguja. Esta, sostenida
en las pinzas del porta agujas se le entrega a la
enfermera asistente.
 La distancia entre un punto y otro debe ser
aproximadamente 1-1.5 cm. La presentación de los
tejidos con suturas anudadas a cargo del asistente,
provee ayuda para la inserción del siguiente punto.
 Todos los puntos se cortan sobre el nudo, sólo
cuando el último haya sido anudado.
6.2. Sutura con puntos Donati sostiene con la parte similar a una pinza, del
aplicador. El asistente aproxima y eleva los bordes
(cierre de piel) opuestos de la herida con pinzas de disección. El
cirujano inserta el clip con el aplicador entre las
dos pinzas de disección, de forma perpendicular a
la incisión, con un movimiento único y firme.
 Para el entrenamiento in vitro y prácticas en no- Cuando se comprime, las puntas dentadas del clip
humanos se usan lino o nylon #40 y una aguja de se cierran con el instrumento. La distancia entre
piel (aguja cortante 3/8 o ¼ de circulo). los clips es 1-1.5 cm. Los clips se retiran con el
 El punto toma ambas capas, profunda y superficial otro lado del instrumento. No se permite cerrar
y es útil para cerrar heridas profundas. El punto heridas de la mano o cuerpo cabelludo, con clips.
superficial permite una mejor aposición de los
bordes de la piel, y la inversión de los bordes de la
herida se puede evitar. El borde de la herida se
sostiene con pinzas de tejido distante al borde, y
se inserta la aguja ~ 1 cm de distancia cerca a la
pinza. El punto continúa en el otro lado. La aguja
debe salir por el otro borde de piel a la misma
distancia (1 cm) de la herida.
 Se retira la aguja de la piel y se gira la punta en
dirección opuesta para hacer el punto reverso (la
curvatura interna de la aguja y la punta miran
hacia arriba). Luego, se pinza la aguja otra vez con
el portaagujas. Durante estos pasos, la posición del 2. Los bordes de piel también se pueden cerrar con
porta agujas no cambia. un moderno aplicador de clips.
 El borde cerrado de la herida se eleva con la pinza
de disección, y se inserta un punto reverso a 1-2
mm del borde. La aguja debe dejar los tejidos
entre la piel y el tejido subcutáneo. El punto se
repite en el otro borde de la herida, de adentro
hacia afuera.
 Se retira la sutura de la aguja. Al anudar los
puntos se debe ajustar lo suficiente para aproximar
los bordes de la herida sin causar isquemia,
teniendo en cuenta que puede desarrollar edema 3. Grapadoras: Estos aproximan tejidos con grapas
los siguientes días. Se corta el hilo de sutura luego en una o dos filas. Los clips metálicos son
de completar el cierre de la herida, pero queda presionados por el aparato dentro del límite del
~0.5-1 cm sobre los nudos. lado opuesto, donde se doblan y se cierran sin
 Se debe desinfectar la herida con yodo povidona o aplastar los tejidos.
yodo solución y cubrir con vendaje.  Grapadora lineal: Esta cierra tejidos con una
doble fila de grapas en una línea angosta;
puede también cortar tejidos entre ambas filas
6.3. Cierre de heridas con clips
(cirugía gastrointestinal y de pulmón).
metálicos (agrafe)

Los clips metálicos hechos de acero inoxidable o titanio

también pueden ser usados para la aproximación de
tejidos. Se pueden usar para cerrar los bordes de
heridas de piel y, por ejemplo, hacer suturas
gastrointestinales. Para el caso de la piel, se pueden
usar en áreas sin tensión en la herida y donde las
heridas tienden a curar rápidamente (e.g. luego de una  Grapadora circular: Estos pueden ser usados
apendicectomía, retiro de bocio, o reparación de para aproximar estructuras tubulares (cirugía
hernias). Los clips se pueden usar para cerrar la luz de de esófago o intestinal).
diferentes tejidos y órganos (vasos, conductos, etc.).  Las grapadoras son adecuadas para hacer
Este método se usa solamente en cirugía video- sutura en bolsa de tabaco (cirugía intestinal).
endoscópica.  Las grapadoras vasculares usan clips
especiales de 3 filas para la oclusión completa
1. Los clips caben en las pinzas de un instrumento
de los vasos.
especialmente diseñado para su manejo, el
aplicador y eliminador de clips, Michel. El clip se
6.4. Otros métodos de cierre de
heridas
1. Adhesivos quirúrgicos: Estos son fabricados,
usualmente, de fibrina, colágeno o trombina, e
inducen la última fase de la cascada de
coagulación, de manera que se forma una malla
firme de fibrina. Áreas de aplicación: Anastomosis,
suturas vasculares y nerviosas, fijación de
trasplantes de piel y hemostasia (ver más
adelante).
2. Cierre de heridas con tiras adhesivas (Steri-strip):
Pueden ser aplicados si los bordes de la herida
pueden aproximarse fácilmente, para el caso de
pequeñas heridas que no requieren sutura.
También se usan para fijar suturas subcutáneas.
Vasos sanguíneos
Estos se suturan con hilo sintético no absorbible (e.g.
Prolene), usando a menudo, técnicas de microcirugía.
Nervios
Estos se aproximan con técnicas de microcirugía,
usando hilos monofilamento no absorbibles.
Órganos parenquimales (hígado, bazo y riñón)
Estos se suturan con material absorbible y sutura
colchonero.
7.1. Fallo en la técnica de sutura

Desventajas: Se obtiene menor precisión que con la

sutura; áreas del cuerpo con secreciones (axilas,
palmas, plantas) son difíciles; áreas con vello no son
adecuadas para fijar con estas tiras adhesivas.

7. Suturas en diferentes tejidos

Piel
7.2. Retiro de sutura
Usualmente se usan suturas no absorbibles (materiales
sintéticos). Tipos de sutura aplicables: Sutura simple
El dicho “sin inflamación, no hay curación” es la clave
discontinua, sutura colchonera vertical (sutura Donati,
para la preparación de la herida al retiro de la sutura
Allgöwer) o sutura continua subcutánea. También se
(debe haber un borde de curación elevado y rosado). El
pueden usar clips metálicos, instrumento aplicador de
tiempo para el retiro (usualmente entre los 3-14 días)
clips, tiras adhesivas (Steri-Strips) (en niños pequeños
depende de la localización de la sutura (las suturas se
y para fijación de suturas subcutáneas), o acero
retiran más tarde de áreas bajo tensión), el suministro
quirúrgico (en caso de retraso de la curación de
de sangre al área operatoria (las suturas se retiran
heridas).
antes, de un área con buena circulación) y la condición
general del paciente. Las suturas en la cara se pueden
Mucosa
retirar luego de 3-5 días; las de la piel de la cabeza y la
Se usan suturas delgadas absorbibles (catgut).
pared abdominal, luego de 7-10 días; las del tronco y
Tracto gastrointestinal las articulaciones, luego de 10-14 días, las de manos y
El peligro de dehiscencia es alto. Se pueden usar las brazos luego de 10 días; y las de piernas y pies luego
suturas de Lembert (aquella que abarca la capa de 8-14 días.
seromuscular en ambos lados), Albert (que atraviesa
Retiro de suturas simples continuas, discontinuas
todas las capas), o Czerny (sutura de doble fila: sutura
y clips de heridas
de Albert, seguida de sutura de Lembert). Se usan
diferentes tipos de grapadoras (ver más adelante).
 Luego de una desinfección cuidadosa del sitio de
herida, la sutura se sujeta y se levanta
Músculos
suavemente con una pinza de pulgar. El hilo se
En la mayoría de casos los músculos se cierran con
debe cortar lo más cerca posible de la piel para que
sutura absorbible (catgut), junto con la fascia.
nada de hilo que quedó por fuera de ella, tenga
Fascia que ser tirado a través de la herida. De esta
Se cierra con puntos simples discontinuos, usando manera se evita la infección de herida.
material de sutura sintético.  Para el caso de suturas subcutáneas continuas, un
extremo de la sutura se corta sobre la piel y el otro
Tendones extremo se tira hacia afuera en la dirección de la
Se usa acero quirúrgico u otra sutura no absorbible herida
monofilamento.
 Los clips Michel se retiran con el aplicador y
eliminador de clips Michel. Se sujeta el anillo de un
extremo el clip con una pinza de disección, el borde
del eliminador se coloca entre el clip y la línea de
herida, bajo el ápice del clip. Se cierra el
instrumento, el clip se abrirá y sus dientes saldrán
de la piel.
8. Nudos quirúrgicos
En cirugía, los extremos de los hilos usados para
suturar o ligar se atan con nudos quirúrgicos. Los
requerimientos básicos para atar nudos son: que
puedan ligarse rápidamente, los nudos deben sujetar
de forma segura y ser seguros. Nudos atados
incorrectamente causan serias complicaciones
postoperatorias: nudos sueltos pueden terminar en
formación de una cicatriz gruesa. Nudos muy atados
disminuyen o bloquean la circulación local, lo cual
retarda la curación; y puede condicionar a una sutura
suelta y eventualmente, dehiscencia. El nudo debe ser
lo más pequeño posible para evitar reacción tisular
cuando se usan suturas absorbibles, o para minimizar
la reacción a cuerpo extraño en suturas no absorbibles.
Se deben cortar los dos extremos del hilo, lo más corto
posible, justo por encima del nudo (excepto para
suturas de piel, donde se dejan más largos, facilitando
su retiro).
8.1. Tipos de nudos quirúrgicos
 Existen diferentes tipos de nudos. El nudo comadre
usado a diario consiste en dos medios-nudos
8.2.1. Nudo plano o nudo de marinero
idénticos atados uno sobre otro: en el segundo
medio-nudo, la dirección de los extremos del hilo
es idéntico al primero. De esta manera tiene
tendencia a deslizar y abrirse espontáneamente.
No se debe usar en cirugía.
 El nudo usado comúnmente en cirugía es el nudo
plano, un nudo simétrico que consiste en al menos
dos medios-nudos, uno colocado sobre el otro: la
base es un medio-nudo y luego el segundo que es
la imagen en espejo del primero. Un medio-nudo
es una lazada de un extremo del hilo alrededor del
otro. El primer medio-nudo se hace cruzando los
segmentos, y el segundo medio-nudo se realiza en
la dirección opuesta al primero, de manera que el
nudo tiene dos imágenes de espejo de medios-
nudos. El número de medios-nudos depende de la
naturaleza del material quirúrgico (hilos sintéticos
monofilamentos requieren nudos extras - 5 ó 6
nudos).
 Técnicas de anudados en cirugía: anudado con dos
manos, anudado con una mano (una mano es
activa, mientras que la otra sólo sostiene el hilo, y
luego se ata con las dos manos) y anudado con
instrumental.
8.2. Anudado con dos manos
Ambas manos tienen una participación activa en la
formación del nudo. Esos nudos son los más usados en
tejidos bajo tensión. Los tipos más importantes de
nudos con las dos manos: el nudo plano con dos manos
(nudo plano o nudo de marinero), nudo de cirujano y
nudo Vienés.
8.2.2. Nudo de cirujano

La técnica de anudado para este nudo es idéntica que para el nudo plano (sección 8.2.1), pero durante el atado del
primer medio-nudo, la hebra se desliza dos veces a través del lazo, y luego, igual que para el nudo plano, el primer
medio-nudo se asegura con un segundo medio-nudo en dirección contraria. Esto resulta en un nudo fuerte y seguro,
usado principalmente en tejidos bajo presión (piel y fascia).
8.2.3. Nudo Vienés

La técnica para anudado de este nudo es diferente, pero el resultado es el mismo nudo plano. De todos modos, es más
rápido y más elegante; se puede usar en tejidos bajo una mínima presión (e.g. tejido subcutáneo o piel).
8.2.4. Anudado con instrumental

Este tipo de anudado se utiliza para anudar tejidos profundos, o en cavidad profunda, o en casos en los que el hilo es
muy corto (con esta técnica, se puede aprovechar el hilo) o cuando se usa una aguja atraumática e hilo. Sólo se puede
atar nudos con un porta agujas (usado frecuentemente), con una pinza hemostática (Pean), o con otro instrumento de
pinzamiento.

8.3. Anudado bajo circunstancias tracción debe ser a lo largo de una línea recta que
atraviesa el centro del nudo.
especiales

8.3.1. Anudando cerca de la

superficie

Se debe evitar la constricción de los tejidos al atar las

suturas. El grado de fuerza al atar debe ser suficiente
para afrontar los tejidos. El segundo medio-nudo se ata
cómodamente sobre el primero, y la tercera parte del
triple nudo se ata con fuerza sobre el segundo. A
medida que se aprieta el nudo, la dirección de la
8.3.2. Atar bajo presión 8.3.3. Atar nudos en cavidades

En términos generales, se debe evitar atar nudos bajo
presión. Sin embargo, hay ciertas circunstancias en las
que no se puede evitar. Si los nudos deben ser atados
con hilos que afrontan dos estructuras bajo presión, o
alrededor de un conducto elástico voluminoso que debe
ser ocluido, se debe evitar el deslizamiento del primer
medio-nudo mientras se realiza el segundo. Esto se
puede lograr de diferentes formas:
Cuando se ata un nudo dentro de una cavidad, no
siempre es posible jalar las hebras en direcciones
opuestas en el plano horizontal, sin embargo deben ser
atados tirando con igual fuerza en direcciones opuestas.
En algunas situaciones, es más fácil hacer el medio-
nudo en un lazo largo, por fuera de la entrada de la
cavidad y atarlo dentro; que hacer el medio-nudo en
las profundidades de la cavidad.

1. Luego que se ha atado el primer medio-nudo, se

mantiene una pequeña tensión en las hebras
mientras se forma y ata el segundo medio-nudo.

Se puede practicar atar un nudo en cavidad, en las

mesas de práctica, de diferentes formas.

2. Luego que se ha atado el primer medio-nudo

tirando de las hebras en la línea correcta, estas se
rotan bruscamente para mantener el primer medio-
nudo, mientras se forma el segundo.

3. El dedo del asistente puede presionar el primer

medio-nudo atado; se forma el segundo nudo y se
ata sobre este por debajo del dedo, que se le
levantará suavemente.

4. La fricción extra producida por la segunda lazada

Practicando el atado de nudos en cavidad con una apertura
en el primer medio-nudo del nudo de cirujano es pequeña (arriba), en el abdomen (centro) o en la pelvis
suficiente para mantener la tensión mientras se (abajo).
forma y ata el segundo medio-nudo.
9. Cierre de heridas en capas
separadas
Suturas que abarquen varias capas se demuestran en
una herida de laparotomía.
9.1. Aproximación de los tejidos en
profundidad
Una incisión inferior de la pared abdominal se cierra
siempre con una sutura continua.
Las suturas continuas siempre se deben realizar con la
ayuda del asistente. Luego de terminado el primer
nudo, el extremo más corto se debe cortar, y el
extremo largo debe mantenerse bajo una adecuada
tensión, por el asistente. La tensión del extremo largo
debe restaurarse luego de cada punto.
9.2. Cierre del tejido subcutáneo
Como se muestra en el diagrama, los puntos en el
tejido subcutáneo deben localizarse aparentemente
profundos, lo más lejos posible de los puntos de la piel.
Aunque el tejido subcutáneo parece ser suave y
vulnerable, los puntos en este tejido contribuyen
significativamente a la seguridad del cierre de herida y
ayudan a prevenir la formación de hernias en el
abdomen. Los puntos del tejido subcutáneo no deben
colocarse muy cerca de la piel, porque esto genera
dificultad al colocar los puntos de piel y permite así, la
formación de un espacio (túnel) cerca de la base de la
herida. Esto permite la acumulación de fluidos
corporales.
Los extremos del hilo sólo se cortan luego de
haber terminado todos los puntos. Esto expone
claramente la capa.
9.3. Puntos de sutura en piel
10. Drenaje
Los drenes se insertan para vaciar los líquidos
existentes y los que pueden acumularse
posteriormente. Los drenes se usan para canalizar pus,
sangre, secreciones corporales o aire, con el fin de
aliviar dolor e inflamación. Estos previenen los
aumentos de presión y la formación de espacios, lo cual
mantendrá las superficies de tejidos libres de contacto
una con otra y mantendrá también, la curación.
Tipos principales de drenes
A. Pasivos (sin succión): Estos tipos de drenes son
tiras, tubos o bandas hechos de los dedos de los
guantes quirúrgicos. Estos drenes se dejan en la
herida o en la base de una cavidad que conecta la
superficie por una abertura distinta.
B. Activos: Drenaje con succión.
10.1. Drenaje pasivo
Métodos históricos
 Las almohadillas de gasas fueron las primeras en
usarse para envolver heridas con láminas plegadas
de gasas de algodón, para absorber la secreción de
las heridas o para tratar heridas infectadas. Debido
al depósito de fibrina, su retiro era doloroso y se
podía dañar el área de sutura. A partir de ahí se
 aplicó el humedecimiento con líquidos antes del  Se puede usar una baja presión de succión con una
retiro de gasas. botella armónica compresible (Polyvac).
 Cuando la fuente de drenaje no puede ser  Un sistema cerrado con elevada succión abarca el
expuesta totalmente o acercarse a la superficie, se uso de un dren Redon (tubo de aprox. 50 cm de
puede colocar una mecha. Este es el dren Mikulicz largo, visible bajo rayos X y fenestrado).
(en honor a Jan Mikulicz-Radecki (1850-1905),
profesor de cirugía en Cracovia, uno de los
descubridores de la gastroscopía). Este,
rápidamente se humedece, se hincha y a menudo
ocluye el movimiento de descarga de líquido
 Cuando el líquido alcanza la superficie, debe ser
absorbido por paquetes de gasa suturados a la piel.

Métodos modernos

 La incisión puede mantenerse abierta, con dren de

Drenaje con succión (e.g. Dren Redon)
hoja arrugada hecho de caucho o plástico. Los
Se usa un dren tubular (hecho de silicona o de
tubos de drenaje están acondicionados con
plástico), acondicionado con múltiples agujeros. Éste
múltiples agujeros, son hechos de silicona, caucho
alcanza la superficie por una abertura separada de la
o látex. Estos se deben asegurar siempre con
herida. El tubo se asegura a la piel y se conecta a una
suturas.
botella estéril en la cual, previamente, se ha creado
 El dren Penrose (en honor a Charles B. Penrose
una presión subatmosférica (“vacío”). Esta botella
(1862-1925), ginecólogo americano), es un dren
aspirará las secreciones mientras su presión sea menor
tubular.
que la presión en la cavidad.
 El dren Delbet (en honor a Pierre Delbet (1861-
1957), un cirujano Francés), es un dren de hoja
Drenaje con lavado (Willinegger)
arrugada.
Se introduce solución de lactado Ringer con o sin
antibióticos, dentro de la herida, mediante un sistema
cerrado y la solución se remueve continuamente con un
drenaje de succión. Éste es particularmente ventajoso
en casos de heridas infectadas (y ayuda a la curación
de herida).

Drenaje pasivo con almohadillas de gasas (tampones) (A), mecha de

gasa (B), mecha de caucho (C) o dren tubular (D).

10.2. Drenaje activo (con presión

negativa): sistema abierto,
abierto-cerrado y cerrado

 En un sistema parcialmente cerrado, un tubo

fenestrado sale del cuerpo a través de una Drenaje con lavado en sistema cerrado (a), parcialmente
abertura distinta y está conectado a un reservorio cerrado (b) o abierto (c).
estéril. (Drenaje de Robinson).
10.3. Localizaciones importantes de
drenaje
10.4. Retiro del dren
Localización Drenes Alternativas
 El dren es un cuerpo extraño (!)
Subcutáneo Mechas de gasas  Indicaciones para el retiro: producción reducida del
Manejo de heridas
o de caucho, dren
abiertas. líquido y reducción de la constitución celular
tubular
alterada (tipo de célula o número de células).
Subfascial, Mantener la fascia
Menos adecuado  Para el caso de sangrado postoperatorio: dentro de
intramuscular abierta.
Extraperitoneal Un dren tubular a 1-2 días.
través de una  Para el caso de infección bacteriana: dentro de 2-5
Manejo de heridas
abertura días.
abiertas.
diferente a la  Cierre de cavidad o espacio muerto: dentro de 3-
herida.
14 días.
Intraperitoneal Un dren tubular a
través de una
abertura
diferente a la
herida. A menudo
se oblitera.
Cavidad pleural Se introduce en
el 7 u 8 espacio
intercostal,
frecuentemente
para liberar aire.
El dren se
conecta a una
botella con
“vacío” y líquido.
Abscesos, Tampones,
quistes mechas de gasas Manejo de heridas
o caucho, drenes abiertas
tubulares.
Fístulas Por lo general no
externas se aplican
drenajes, pero la
secreción
espontánea
Si es posible,
continua puede
manejo
conectarse a una
quirúrgico.
bolsa de
reservorio con
estoma, o puede
succionarse con
una cánula.
V. La cirugía
“Con nosotros estaba un médico clínico;
en todo este mundo no había otro como el,
que hablara de clínica y cirugía”
Cuentos de Canterbury por Geoffrey Chaucer (¿-1400)
La palabra cirugía proviene del griego cheirourgia, que
significa “trabajo manual”. La cirugía es una rama de la
medicina, que abarca el diagnóstico y tratamiento de
las lesiones; y la extirpación y reparación de
condiciones patológicas, mediante procedimientos
quirúrgicos. Por lo tanto, una cirugía es un
procedimiento instrumental terapéutico o diagnóstico,
que tiene como objetivo reconocer o reparar el daño o
detener la enfermedad en un cuerpo vivo. De una
forma más sencilla, es un procedimiento o una serie de
procedimientos realizados para remediar una
deformidad o lesión, curar o prevenir enfermedades, o
aliviar el dolor u otros síntomas. Las partes de una
cirugía son: 1. Abrir (entrar en el organismo mediante
incisión, punción, etc.), 2. Intervención, y 3. Cierre.
Dependiendo del objetivo, se distinguen 2 tipos de
cirugía: curativa (radical) y sintomática (paliativa).
1. Intervenciones quirúrgicas
básicas
 Cierre de una incisión, herida o cavidad (sutura)
 Apertura de la piel o cavidad (-tomía, -punción)
 Intercambiar órganos o tejidos (- trasplante)
 Retirar tejidos, desobstruir o desbloquear (-resección,
amputación, -ectomía)
 Crear conexiones dentro de un órgano, o entre
órganos (-ostomía, anastomosis)
 Separar o eliminar conexiones patológicas
(extirpación)
 Restaurar o reparar la anatomía normal (-plastia)
2. Preparativos para una cirugía
 Indicaciones y contraindicaciones: Estas abarcan
la toma de decisiones para llevar a cabo o no una
determinada cirugía, e.g. la decisión previa ala
intervención. Hay diferentes niveles. Las indicaciones
para cirugía deben conocerse de forma clara, ya que
determinaran la urgencia del procedimiento.
 Indicaciones vitales (indicatio vitalis): Estas
abarcan el caso de los procedimientos salvavidas. El
paciente sólo puede ser tratado con cirugía (100%
mortalidad sin ella). El tiempo de ejecución tiene
límites muy estrechos, y la posibilidad de evaluación y
deliberación es muy limitada.
 Indicaciones absolutas (indicatio absoluta): Estas
abarcan procedimientos en urgencia. La enfermedad
puede ser tratado de forma primaria con una cirugía.
Se puede elegir el momento adecuado (usualmente la
cirugía puede retrasarse 12-24 horas para permitir
una mejor evaluación). El cirujano elije el tipo de
cirugía que considere más efectiva, y en acuerdo con
el anestesiólogo determina el tiempo óptimo para la
operación.
 Indicaciones relativas (indicatio relativa): Estos
factores abarcan los procedimientos electivos, e.g.
cirugías programadas, cuyo objetivo es curar al
paciente o mejorar una condición determinada (la
enfermedad puede ser tratada con cirugía o con otras
medidas). La condición permite tiempo para una
evaluación y optimización completa antes de la
cirugía.
3. Consentimiento informado
1. Después de haber sido completamente informados
con respecto al estado de salud que se espera
luego de la cirugía, así como también las posibles
complicaciones y consecuencias del desarrollo de
una operación determinada, los pacientes
aprueban su conocimiento de la intervención
firmando un formato impreso.
2. Si los pacientes son menores de edad, sus
representantes legales deberán ser informados y
se debe obtener su permiso por escrito.
3. El médico debe instruir de forma clara a un
paciente capaz de aprender. El médico que lo hace
y obtiene un consentimiento ha cumplido tanto su
obligación legal como ética, impuestas sobre él o
ella, por la sociedad. El cirujano debe estar
preparado para una posible complicación. En
situaciones quirúrgicas, los porcentajes de
complicaciones (como porcentajes del total de
cirugías) son los siguientes:
Infecciones:………………………………………………… 14.3%
Infecciones de herida:…………………………………… 5.1 %
Neumonía:……………………………………………………… 3.6%
Infecciones urinarias:…………………………………… 3.5%
Sepsis:…………………………………………………………… 2.1%
Intubación:…………………………………………………… 2.4%
Depresión respiratoria > 1día:…………………… 3.0%
Infarto agudo de miocardio:………………………… 0.7%
Para obtener el consentimiento informado que
satisface obligaciones éticas y que se considera un
documento médico legal, se requiere la siguiente
información:
 La naturaleza de la enfermedad y el propósito del
tratamiento o cirugía.
 Las opciones de éxito, basado en conocimiento
médico.
 Los riesgos conocidos del tratamiento o
procedimiento propuesto.
 Los efectos adversos conocidos del tratamiento o
procedimiento propuesto.
 Alternativas razonables y las opciones de éxito,
riesgo y efectos adversos.
 Las consecuencias de decidir no proceder con el
tratamiento recomendado.
4. Riesgo quirúrgico 4.1. Factores de riesgo agudos en
cirugía
 Los factores generales más importantes que
abarcan la determinación del riesgo quirúrgico son:  Hipovolemia o deshidratación (más común).
• El riesgo quirúrgico comprende el riesgo por la  Inflamación (tracto bronquial, urinario,
cirugía y el riesgo anestesiológico, los cuales gastrointestinal, etc. situaciones difusas o
tienen sus propios aspectos. localizadas).
• La evaluación preoperatoria debe contestar las  Tromboembolismo.
preguntas tanto del cirujano como del  Disfunción orgánica aguda.
anestesiólogo, y así permitirles brindar sus  Desbalance endocrino agudo (páncreas – diabetes,
opiniones consensuadas por escrito. tiroides – hipertiroidismo, insuficiencia adrenal –
• En el caso de condición estable, 1 mes de Enfermedad de Addison).
evaluaciones es aceptable. En casos urgentes,
se deben minimizar las evaluaciones.
 Según el tipo de riesgo, las cirugías pueden
4.2. Factores de riesgo crónicos en
dividirse en 3 grandes grupos: cirugía
1. Cirugía de bajo riesgo: Las cirugías menores
pertenecen a este grupo (e.g reparación de una
 Hipovolemia (anemia).
hernia inguinal o artroscopía), en las cuales la
 Edad (mayor de 65 años).
pérdida de sangre esperada es menor a 200 ml.
 Malnutrición u obesidad.
2. Cirugía de mediano riesgo: Las intervenciones
 Disfunción inmunológica (alergia o deficiencia
quirúrgicas de mediana severidad pueden
inmunológica).
clasificarse en este grupo (la pérdida de sangre
 Enfermedad cardiaca, pulmonar o cerebrovascular.
esperada es menor de 1000 ml), e.g.
 Insuficiencia renal crónica.
amigdalectomía, colecistectomía, prostatectomía
 Desordenes de coagulación.
transuretral.
 Neoplasias malignas.
3. Cirugía de alto riesgo: las cirugías abdominales
 Alcoholismo crónico.
extendidas, torácicas e intracraneales, entran en
 Abuso de drogas.
esta categoría. La pérdida de sangre esperada
excede los 1000 ml. El paciente requiere un
cuidado y tratamiento intensivo postoperatorio. Las 5. Manejo preoperatorio
tasas de morbilidad y mortalidad postoperatoria
son altas (e.g. resección hepática o lobectomía El manejo preoperatorio de un paciente con un
pulmonar). problema quirúrgico abarca un estudio diagnóstico para
 Es posible ampliar la clasificación en base al tiempo determinar la causa y la condición total del paciente:
programado para la intervención: una evaluación preoperatoria (una valoración total y a
A. Cirugías salvavidas: La mortalidad puede fondo de la salud del paciente para identificar riesgos
llegar a 100% sin la intervención (e.g. quirúrgicos, enfermedades crónicas del paciente,
sangrado). medidas terapéuticas, etc. que puedan influir en el
B. Cirugías urgentes: El paciente puede sufrir periodo de recuperación) y preparación preoperatoria.
lesiones orgánicas permanentes sin la cirugía.
La intervención puede retrasarse por un corto
tiempo para mejorar la condición del paciente.
La morbilidad y mortalidad postoperatoria, son
altas (e.g. fracturas óseas).
C. Cirugías electivas: La intervención puede ser
retrasada con la intención de mejora el estado
del paciente (e.g. reparación de hernia).
La clasificación de los pacientes con el sistema de
gradación (es el sistema de clasificación más usado) de
la ASA (American Society of Anesthesiologists) predice
exactamente la morbilidad y mortalidad operatoria. Así,
aproximadamente 50% de pacientes sometidos a
cirugías electivas pertenecen al Grado I de la ASA, para
los cuales la mortalidad operatoria es < 1:10.000.
5.1. Evaluación de los estudios Clasificación de las complicaciones
Las complicaciones pueden asociarse con:
preoperatorios
 Especialidades médica, e.g. anestesiología o
Los estudios preoperatorios son importantes y cirugía;
obligatorios, pero su valor no es absoluto:  El tiempo de aparición (antes, durante o
después de la cirugía);
 Raramente los estudios preoperatorios (< 5%)  El sitio operatorio (e.g. tórax o abdomen);
revelan una condición patológica inesperada.  La enfermedad primaria (condiciones
 Son ineficaces como cribado para externas);
enfermedades asintomáticas.  El tipo de cirugía (vital - electiva).
 Tan sólo el 0.1% de estas evaluaciones
cambian el manejo del paciente.
 El 70% de los estudios preoperatorios se
7.1. Complicaciones de la anestesia
pueden omitir, sin obtener efectos adversos.
La tasa de mortalidad por narcosis en pacientes
(Referencia: Barnard NA y cols. Preoperative
quirúrgicos es 1:200,000 – 250,000.
patient assessment: a review of the literature
and recommendations. Ann Royal Coll Surg
Lesión nerviosa (debido a la posición del
Eng, 1994)
paciente)

6. La preparación preoperatoria  Plexo braquial.

 Nervio ulnar.
Definición: Es una serie de procedimientos que adecuan  Nervio radial.
al paciente para la intervención planeada y aseguran  Nervio peroneo común.
condiciones óptimas para la cirugía. Estos
procedimientos se aplican en base a la naturaleza de la Lesión tisular
cirugía, los hallazgos del estudio diagnóstico y la
evaluación preoperatoria. Esto permitirá tomar medidas  Abrasión corneal (durante el control del reflejo
específicas de manera que el paciente pueda corneal)
encontrarse en la mejor condición posible tanto para la  Fractura de dientes o coronas, etc. (durante la
anestesia como para la cirugía. La función de los intubación)
órganos y sistemas orgánicos deben controlarse y  Quemaduras diatérmicas.
restaurarse si es necesario:  Dislocación o fracturas.
 Lesiones faríngeas o esofágicas.
 Sistema cardiovascular.
 Sistema respiratorio. Narcosis
 Estado metabólico.
 Función renal.  Reacción a drogas.
 Función hepática.  Hipoxia.
 Balance endocrino.  Estado de conciencia.
 Homeostasis iónica.  Cambios de temperatura (hipo o hipertermia).
 Estado inmunológico.  Aspiración.
 Sistema energético.
7.2. Complicaciones según el
7. Complicación postoperatoria tiempo de aparición
7.2.1. Complicaciones
Una complicación postoperatoria se define como
cualquier resultado negativo que aparezca durante o intraoperatorias
después de la cirugía, percibido tanto por el cirujano  Sangrado (ver más adelante).
como por el paciente, que puede influir en la curación  Cambios de temperatura (hipo o hipertermia).
del paciente. Principios de prevención:  Lesiones orgánicas.
 Fallo circulatorio, respiratorio o renal, etc.
 En el periodo preoperatorio es necesaria una
investigación y preparación apropiada. 7.2.2. Complicaciones
 Durante la cirugía, deben mantenerse
procedimientos anestesiológicos cuidadosos y una
postoperatorias
buena técnica quirúrgica.  Fiebre postoperatoria.
 En el postoperatorio se necesita cuidado riguroso,  Complicaciones de la curación de heridas.
atención, observar la temperatura, PA, FC,  Náuseas y vómitos postoperatorios.
respiraciones, excreción urinaria, movimientos  Desórdenes respiratorios, complicaciones
intestinales, etc., movilización temprana y cardiovasculares, alteración de la excreción
observación regular de drenes, catéteres y heridas. urinaria, alteración hidroelectrolítica, desórdenes
 hemostáticos, alteración de la función
gastrointestinal, alteración neurológica, y Las hernias incisionales (cicatrices) son
desórdenes metabólicos (temas de anestesiología y
medicina interna).
7.2.2.1. Fiebre postoperatoria
 La febrícula postoperatoria es común dentro de las
primeras 48-72 horas. Si excede este tiempo,
puede indicar un proceso inflamatorio (flebitis
causada por una cánula intravenosa, infección
causada por catéter urinario, etc.), pero también
puede estar asociada con la enfermedad primaria.
 La fiebre dentro de las primeras 24 horas es
causada frecuentemente por atelectasias, y rara
vez por infección de herida por Estreptococos y
Clostridiums.
 La fiebre que aparece entre las 24 y 48 horas es
causada por atelectasias, neumonía bacteriana,
neumonía por aspiración o tromboflebitis séptica.
 La fiebre que se desarrolla luego de las 72 horas es
causada por infección del tracto urinario (3-5 días),
infección de herida (4-7 días), dehiscencia de
anastomosis intestinal, o un absceso en la cavidad
abdominal (aproximadamente luego de la primera
semana).
7.2.2.2. Complicaciones de la
curación de heridas
Hematoma
Cusa: Control del sangrado ineficaz, un tiempo corto de
drenaje o terapia anticoagulante. El riesgo de infección
es alto. Signos: Sensibilidad, hinchazón, fluctuación,
dolor y eritema. Tratamiento: En fase temprana,
punción estéril; en fase tardía, se requiere exploración
quirúrgica.
Seroma
Causa: La colección de fluido seroso bajo la línea de
sutura; la cavidad de la herida se inunda con líquido
seroso y linfático. Signos: Fluctuación, hinchazón, dolor
y febrícula. Tratamiento: Punción estéril y compresión
si recurre; y un dren de succión (drenaje para aliviar
dolor y tensión en la herida usando una aguja de gran
calibre y jeringa); en casos de infección: antibióticos.
Infección de heridas
Ver secciones I.4 y IX.3.
Dehiscencia de herida
Etiología: La causa más común es el error quirúrgico.
Una presión excesiva en la herida y el anudado,
estrangula los bordes de la herida, causando necrosis y
disminución de la fuerza tensil. (Lema: “Sólo
aproximación; si ocurre estrangulación, ocurrirá
evisceración”). Esta es una complicación tisular, y no
del material de sutura (en la mayoría de los casos, se
encuentran suturas intactas). El uso de coagulación
mediante electrocauterio disminuye la fuerza tensil de
las heridas al aumentar la respuesta inflamatoria como
respuesta al tejido necrótico.
consecuencias típicas de ruptura crónica de herida. La
ruptura aguda de herida afecta primero las capas
profundas y finalmente la piel.
Los principales tipos son:
 Parcial, superficial (dehiscencia)
 Separación completa (ruptura)
 Protrusión intestinal con ruptura de peritoneo a
través de la herida con eventración y evisceración
(separación estéril de la pared abdominal:
“Platzbauch”).
Los factores de riesgo para ruptura de herida son:
Causas metabólicas
 Malnutrición.
 Diabetes mal controlada.
 Corticoesteroides.
 Edad mayor de 65 años.
 Neoplasias malignas.
Causas mecánicas
 Obesidad.
 Presión intraabdominal aumentada, y distensión
abdominal (incluyendo la ascitis).
 Infección de herida.
 Estiramiento y tos.
Síntomas:
Generalmente esta situación se manifiesta entre el 5-14
día luego de la cirugía (en promedio 8 días después); el
signo de alarma es una supuración rosada (secreción)
de una herida aparentemente intacta.
Terapia:
 Usualmente se necesita intervención inmediata,
siempre en el quirófano y bajo anestesia, y nunca
en emergencia u hospitalización.
 Se cubre la herida con un parche de yodo povidona
o se aplica un apósito abdominal grande. Si la
intervención tiene que ser retrasada (e.g. por una
comida reciente), se deben usar antibióticos de
amplio espectro.
 Se deben eliminar los tejidos necróticos, la sangre
coagulada y las suturas antiguas durante la
intervención. Se debe tomar una muestra de la
secreción abdominal para un estudio
bacteriológico, y luego lavar con abundante suero
salino tibio. Si la fascia se encuentra intacta, la
herida debe cerrarse mediante la técnica de
Smead-Jones, la cual es similar a la sutura de
Donati. En caso contrario, se usa una sutura de
retención (con sutura nylon #2.0 o polipropilene).
 Para aliviar la tensión se usa una sutura tipo U en
masse. Esta se retirará en promedio luego de 21
días.
7.2.2.3. Náusea y vómito 8. Cirugía menor
postoperatorio
Hacia el final del siglo XIX, la anestesia general
convirtió a la cirugía en una práctica mucho más segura
 Estos son algunos de los efectos secundarios más (de acuerdo con Jhon Collins Warren: “Caballeros, esto
comunes asociados a la anestesia en no es una farsa”). El alcance de la cirugía se expandió;
procedimientos quirúrgicos (la incidencia alcanza y los métodos de anestesia fueron progresando
5-30%); estas retrasan la recuperación y el alta, y subsecuentemente hasta tornarse bastante complejos.
aumenta la morbilidad postoperatoria y los costos La anestesiología se separó de la práctica quirúrgica y
de atención médica. se convirtió en una especialidad a parte, durante la
 Las complicaciones relacionadas con náusea y segunda mitad del siglo XX. De cualquier modo, el
vómito postoperatorio incluyen posible ruptura de abordaje del dolor local es aún el deber de los
herida, desgarros esofágicos, fatiga muscular, cirujanos. (Anestesia local).
deshidratación y desbalance electrolítico.
La etiología incluye vagotonía y deshidratación

8.1. Breve reseña histórica de la
(pérdida de líquido extracelular). Un ayuno
preoperatorio de 8 horas equivale a una pérdida de anestesia local
1L volumen/70 kg de peso.
 El riesgo aumenta en casos que abarcan la 1860 Inhalación de cocaína a partir de Erythroxylum
preparación preoperatoria del tracto coca.
gastrointestinal en niños y ancianos; otros factores 1884 Karl Koller (1857-1944): Anestesia local con
son obesidad, ascitis, quemaduras, trauma, íleo cocaína (Tópico).
paralítico, peritonitis, programaciones tardías, 1885 William S. Halsted (1852-1922): bloqueo
transpiración, anestésicos inhalados sin neural periférico.
evaporación, hemorragia, pérdidas urinarias, o 1899 August Bier (1861-1949) probó la anestesia
pérdidas de otros fluidos corporales (contenido espinal en si mismo (porque “Ein Professor iste in Herr,
gastrointestinal y ascitis). der anderer Ansich ist” – Un profesor es un caballero
con un punto de vista diferente).
1908 August Bier: anestesia intravenosa regional.
7.3. Complicaciones asociadas al
campo quirúrgico 8.2. Anestésicos locales
Cavidad abdominal Definición: La anestesia local es la perdida regional de
sensibilidad causada por una sustancia que inhibe la
 Hemorragias.
conducción nerviosa de forma reversible cuando se
 Hemoperitoneo.
aplica de forma directa sobre tejidos, en
 Peritonitis.
concentraciones terapéuticas.
 Fuga biliar.
 Cuerpo extraño.
 Complicaciones agudas de los drenes.
 Insuficiencia anastomótica.
 Íleo (intestino largo y corto).
 Atonía gástrica.
 Absceso.
 Fístulas externas (fístulas enterocutáneas:
gástrica, duodenal, pancreática, y de intestino
corto y largo).
 Fístulas internas (entero-entéricas, entero-
vesicales, etc.).
 Síndromes postgastrectomía: vaciado rápido, asa
aferente y reflujo gástrico.
 Hemorragia gastrointestinal.
 Pancreatitis o colecistitis postoperatoria.

Mecanismo de acción de los anestésicos

locales: Los anestésicos locales inhiben la
(Para otras complicaciones, como por ejemplo las
despolarización de la membrana al impedir la entrada
de la cavidad torácica, del esqueleto, articulaciones,
de Na+, de esta manera interfiere con la propagación
etc.: ver más adelante o durante el curso de las
del potencial de acción. El potencial de acción no se
determinadas especialidades).
propaga debido a que no se obtiene el nivel umbral
necesario.
8.2.1. Clases principales, la regla
de la “I” y los peligros de la
anestesia local
Los aminoésteres son metabolizados en el
plasma por las pseudocolinesterasas, son inestables en
solución, y son propensas a causar reacciones
alérgicas. Las aminoamidas son metabolizadas en el
hígado; son muy estables en solución; las reacciones
alérgicas son raras (reportes de pacientes con “alergia”
se deben frecuentemente a inyecciones intravasculares
previas, e.g. tonogen). La mayoría de las reacciones de
los ésteres, como la hidrólisis (metabolismo normal),
conducen a la formación de componentes tipo PABA. La
toxicidad tisular es rara, pero puede ocurrir si se
administra estos componentes en concentraciones
elevadas (mayores a las de uso terapéutico),
generalmente asociado con los conservantes añadidos a
la solución. La toxicidad sistémica es rara, está
relacionada a la concentración sanguínea del fármaco,
secundario a absorción del lugar de inyección; los
efectos adversos oscilan desde tinnitus hasta
convulsiones y colapso del sistema nervioso central y
cardiovascular.
8.2.2. Dosis de los anestésicos
locales y duración de la
anestesia
8.3. Tipos principales
Anestesia local-tópico
Definición: Es la aplicación de un anestésico local en
mucosa o córnea. Indicaciones: intubación oral o nasal
en paciente despierto, para casos de intervenciones
quirúrgicas superficiales. Pros: técnica sencilla; equipo
mínimo. Contras: Potencial de toxicidad a dosis altas.
Anestesia local- infiltración
Definición: Es la inyección de un anestésico local en
tejidos para inhibir de forma reversible la conducción
nerviosa en la zona operatoria. Indicaciones: Cirugías
menores con paciente despierto (e.g. herniotomías
inguinales). Pros: Ausencia completa del dolor.
Contras: Los ruidos, etc. de la cirugía son percibidos.
Anestesia regional
Definición: Ésta permite a un área específica del
cuerpo; e.g. un pie, un brazo o las extremidades
inferiores; ser insensible a estímulos producidos por la
cirugía u otra instrumentación. El bloqueo neural
periférico se consigue inyectando una solución
anestésica alrededor de una raíz nerviosa para producir
anestesia en la distribución de dicho nervio (e.g. un pie,
mano u otra extremidad)
A. Bloqueo neural periférico
Abarca la inyección de un anestésico local cerca al
trayecto de un nervio. Indicaciones: Procedimientos
quirúrgicos en el área de distribución del nervio
bloqueado. Pros: se necesita una pequeña dosis para
cubrir un área amplia, la inducción es rápida. Contras:
técnica compleja, puede desarrollar neuropatía.
B. Espinal (intradural)
Este es un bloqueo neuro-axial central mediante la
inyección de un anestésico local dentro del líquido
cefalorraquídeo. Indicaciones: Anestesia profunda de la
parte inferior del abdomen y las extremidades. Pros:
técnica sencilla, inducción rápida. Contras: “bloqueo
espinal alto” – hipotensión debida a bloqueo simpático,
cefalea (por punción de la duramadre).
C. Peridural (extradural)
Comprende el bloqueo neuro-axial central con la
inyección de un anestésico local dentro del espacio
epidural en cualquier nivel a lo largo de la columna
vertebral. Indicaciones: anestesia/analgesia de tórax,
abdomen o extremidades inferiores. Pros: Control de la
inducción del bloqueo, larga duración cuando se instala
un catéter, analgesia postoperatoria. Contras: Técnica
compleja, toxicidad.
VI. El periodo perioperatorio
“La probabilidad de éxito al colocar una
vía intravenosa, es inversamente proporcional a la
necesidad de tener la vía para resucitar al paciente”
(La ley de la Necesidad de Acceso Intravenoso)

La exploración de los procesos fisiopatológicos en el

periodo perioperatorio comenzó hacia finales del siglo
1.2. Medicación
XIX y dichas investigaciones continúan hasta hoy. Las
observaciones hechas, han permitido el desarrollo de
 Pre-medicación para sedación, analgesia e inhibición
procedimientos pre y postoperatorios mucho más
de reflejos no deseados.
seguros de la cirugía moderna, los cuales son
 Profilaxis antibiótica (si es necesario, e.g. previo a
realizados antes y después de la cirugía para garantizar
una cirugía por un proceso séptico).
una segura recuperación de los pacientes. Ahora el
manejo quirúrgico preoperatorio esta disponible para
todos los órganos y sistemas. 1.3. Instrumentos

1. Preparación preoperatoria  Inyecciones, vías intravenosas seguras para fluido

terapia, administración de fármacos o transfusión (si
general es necesario; ver más adelante).
 Vaciado intestinal (enemas y laxantes).
 Sonda nasogástrica (si es necesario, ver más
adelante).
 Sonda urinaria permanente (si es necesario, ver más
1.1. Reglas, intervenciones adelante).
 Profilaxis trombótica.
 Apoyo psicológico (para disminuir el miedo y la
ansiedad) mediante la provisión de información. 2. Preparación preoperatoria
 Retiro de cosméticos, lentes de contacto, dentaduras,
etc.
especial
 El periodo menstrual no es una contraindicación; la 2.1. Según el tipo de cirugía
cirugía no debe posponerse.
 Baño (lavado y rasurado).
 Previo a una tiroidectomía en casos de
 Ayuno (un “estómago vacío” previene los vómitos y la
hipertiroidismo: β-bloqueadores, sedantes,
aspiración).
solución de Plummer (solución yodada), asegurar
la vía aérea.
Los objetivos del ayuno son prevenir la aspiración al
 Cirugía por ictericia mecánica: Vitaminas K y C,
disminuir el contenido gástrico, pero evitando la sed y
plasma fresco congelado y la colocación de stents
la deshidratación. La aspiración es una complicación
para asegurar el drenaje biliar.
seria, frecuentemente letal. En casos electivos, la
 Resección de un tumor gástrico: Lavado gástrico,
incidencia es 1:10,000; y la tasa de mortalidad es
remplazar la secreción ácida, etc.
1:200,000 (Warner MA y cols., Anesthesiology, 1993).
 Cirugía de colon: Laxantes, enemas, remplazo de
Este procedimiento surgió a partir de Lister, quien
potasio (hipokalemia).
declaro que: “no debe existir materia sólida en el
estómago, pero el paciente debe beber líquidos claros
alrededor de 2 horas previas a la cirugía”. (Lister J. On 2.2. Preparación preoperatoria
Anaesthetics. In: The Collected Papers of Joseph, Baron según el órgano o sistema
Lister, Volume 1, 1909). Un estudio en la década de
1970 demostró que un contenido gástrico de 0.4 ml/kg
(e.g. ~25 ml en adultos) y un pH <2.5, están asociados  Sistema ácido-base.
con un elevado riesgo de aspiración (Roberts RB,  Sistema respiratorio: las enfermedades pulmonares
Shirley MA. Anesthesia and Analgesia, 1974). La predisponen a complicaciones respiratorias. Los
recomendación actual de “nada por la boca luego de exámenes preoperatorios generales deben
medianoche” debe aplicarse sólo para sólidos y en complementarse con una radiografía de tórax,
pacientes programados para cirugía en la mañana. Los espirometría y un análisis de gases arteriales.
líquidos claros deben permitirse hasta 3 horas antes de  Las infecciones de las vías aéreas aumentan el
la hora programada para la cirugía. Es aconsejable usar riesgo de complicaciones torácicas postoperatorias;
un bloqueador del receptor H2 histaminérgico o un en este caso, la cirugía electiva debe posponerse
inhibidor de la bomba de protones, para pacientes con por 2-4 semanas. En fumadores, el riesgo de
reflujo gastroesofágico, con el fin de minimizar la complicaciones torácicas postoperatorias es dos
secreción gástrica de ácido. veces mayor y el riesgo persiste por 3-4 meses
 luego de dejar de fumar. El fumar aumenta el nivel
de carboxihemoglobina en sangre, las
concentraciones se mantienen elevadas 12 horas
luego del último cigarrillo.
 Sistema endocrino (e.g. diabetes mellitus): El
manejo pre y perioperatorio depende de la
gravedad de la enfermedad. 1. Para diabéticos
controlados con dieta no hay precauciones
específicas; controlar la glucosa sanguínea y
considerar si la infusión de glucosa-potasio-
insulina; (GKI) cuando la glucosa es mayor de 12
mmol/L; es suficiente. (15 U de insulina + 10
mmol de KCl + 500 ml de dextrosa al 10%/dL/h).
2. Para diabéticos tratados con antidiabéticos
orales: deben suspenderse las sulfonilureas de
acción larga, 48 horas previas a la cirugía; los
agentes de acción corta pueden suspenderse en la
mañana del día de la cirugía; se debe reiniciar al
tratamiento en cuanto el paciente vuelva a comer
con normalidad; la infusión GKI se utiliza para
cirugías mayores. 3. Para diabéticos insulino-
dependientes: cambiar de insulinas de acción larga
a insulinas de acción corta (8 horas); programar en
los primeros de la lista de cirugías; infundir GKI
hasta que el paciente esté comiendo con
normalidad.
 Sistema gastrointestinal (ver más adelante).
 Sistema circulatorio (ver más adelante).
3. Balance hídrico perioperatorio
3.1. Reglas generales
Es obligatorio una planificación cuidadosa y el
mantenimiento del balance hídrico perioperatorio; es
esencial un cuidado regular de la fluido-terapia antes y
después de la cirugía. Por lo general los pacientes son
tratados en defecto que en exceso. La deshidratación
(la cual puede ser difícil de tratar en ancianos) puede
ocasionar fallo renal, por otro lado el exceso de líquidos
puede causar edema pulmonar. Siempre debe
considerarse la medición de la presión venosa central
con terapias hídricas prolongadas.
La fluido-terapia perioperatoria requiere el
conocimiento de los compartimientos hídricos
corporales. El agua corporal total (ACT) varía con la
edad, género y el hábito corporal. En hombres, el ACT
es ~55% del peso corporal (PC); es 45% en mujeres y
80% en niños. El ACT es menor en obesos debido a que
el tejido graso contiene menos agua. La proporción
aproximada de los compartimentos hídricos corporales
es: el líquido intracelular es 2/3 del ACT; el líquido
extracelular es 1/3 del ACT; el líquido extravascular es
3/4 del líquido extracelular, mientras que el líquido
intravascular es 1/4 del líquido extracelular.
La evaluación preoperatoria del estado hídrico
incluye el monitoreo de:
 El ingreso y egreso oral.
 La PA en posiciones supino y de pie.
 La FC.
 La turgencia de la piel.
 La producción de orina.
 Los electrolitos séricos, osmolaridad, y
 El estado mental.
Resulta muy útil comprobar la hipotensión ortostática.
En este caso, una disminución de la presión sistólica de
más de 20 mmHg de la posición supina a la posición de
pie, indica un déficit hídrico de 6-8% del peso corporal.
Nota: La FC suele aumentar como una medida
compensatoria. Si no se produce un aumento de la FC,
puede indicar una disfunción autonómica o estar bajo
terapia con antihipertensores.
3.2. Requerimientos hídricos
perioperatorios
Estos se determinan mediantes varios componentes;
para asegurar las necesidades, se deben considerar
varios puntos:
1. Existe un requerimiento hídrico básico o continuo.
Esta pérdida ocurre de forma continua; en adultos
es ~1.5 ml/kg/h, para los niños se puede usar la
regla “4-2-1”: 4 ml/kg/h para los 10 primeros kg
de peso corporal; 2 ml/kg/h para los segundos 10
kg de peso corporal; y 1 ml/kg/h para cualquier kg
extra de peso corporal. Adicionalmente se debe
calcular la pérdida de líquidos por fiebre,
traqueotomía o pérdida de piel.
2. La preparación del color tiene como resultado la
pérdida de más de 1000 ml.
3. Deben tenerse en cuenta otras pérdidas hídricas
apreciables tales como: succión nasogástrica,
vómitos, diarrea y colostomía.
4. Las pérdidas del tercer espacio: Estas abarcan la
transferencia isotónica del líquido extracelular
desde compartimentos corporales funcionales hacia
compartimentos no funcionales. Esto depende de la
localización y duración del procedimiento
quirúrgico, el grado de lesión tisular, la
temperatura y ventilación de la sala. La reposición
de las pérdidas del tercer espacio se realiza de la
siguiente manera:
 Lesión quirúrgica superficial: 1-2 ml/kg/h.
 Lesión quirúrgica mínima: 3-4 ml/kg/h (cirugía
de cabeza y cuello, cirugía de rodilla, cirugía
de hernia).
 Lesión quirúrgica moderada: 5-6 ml/kg/h
(histerectomía y cirugía de tórax).
 Lesión quirúrgica severa: 8-10 ml/kg/h o más
(reparación aórtica y nefrectomía).
5. En el caso de hemorragia, se repone 3-4 ml de
solución cristaloide por cada 1 ml de sangre
perdido (la solución cristaloide abandona el espacio
intravascular, ver más adelante). Cuando se usan
coloides o sangre entera, se repone volumen por
volumen (1:1).
4. Líquidos intravenosos
Las opciones son: cristaloides, coloides, soluciones
hipertónicas, sangre, hemoderivados y sustitutos
sanguíneos.
4.1. Cristaloides
Estas sustancias son una combinación de agua y
electrolitos. Los cristaloides isotónicos con soluciones
balanceadas: la composición electrolítica y la
osmolaridad son similares a los del plasma:
 Solución Salina (0.9%, solución normal):
Na+ 154 mEq/L, Cl- 154 mEq/L.
 Lactato Ringer (Solución de Hartman):
Na+ 30 mEq/L, Cl- 109 mEq/L, K+ 4 mEq/L.
lactato- 28 mEq/L, Ca++ 3 mEq/L.
 Normosol-R:
Na+ 140 mEq/L, Cl- 90 mEq/L, K+ 5 mEq/L,
Mg++ 3 mEq/L.
 Plasmalyte:
Na+ 140 mEq/L, Cl- 98 mEq/L, K+ 5 mEq/L,
Mg++ 3 mEq/L.
 Solución hipotónica: la composición
electrolítica es menor a la del plasma; por
ejemplo: dextrosa 5%.
Los cristaloides isotónicos permanecen en el
espacio extracelular (el espacio intersticial es 3 veces
más grande que el espacio intravascular), y gracias a
su leve aumento de tonicidad, absorbe menos agua del
espacio intracelular. Luego de la infusión de 1L de
cristaloides, existe un incremento de ~275 ml del
volumen del plasma. La concentración de Na+ en la
solución salina (0.9%) es 154 mEq/L y en la solución
de Lactato Ringer es 140 mEq/L; por lo tanto, la
solución salina es ventajosa para pacientes con
hiponatremia (pero su pH es 5.5), por lo que puede
causar acidosis hiperclorémica si se usa en grandes
volúmenes. La solución Lactato Ringer tiene un pH de
6.5. El componente lactato se convierte en bicarbonato
si la función hepática está conservada, por lo que
puede causar alcalosis metabólica si se usa en grandes
cantidades. Si coexiste una disfunción hepática, el
lactato se acumula y produce acidosis metabólica.
La composición electrolítica de la solución
hipotónica (e.g. dextrosa 5%) es menor que la del
plasma. La solución de dextrosa al 5% se distribuye
equitativamente en el ACT, por lo que al infundir 1L de
dextrosa se genera un incremente de 85 ml en el
volumen del plasma. Esta indicado en casos de
hipernatremia o para tratar aumentos de la
osmolaridad del plasma; y no para reposición de
volumen.
4.2. Coloides
Estas soluciones contienen macromoléculas que
permanecen en el espacio intravascular en mayor
volumen que los cristaloides. Por lo tanto, su efecto
como expansores de volumen es más significativo (no
existe transporte a través de la membrana capilar
debido al tamaño de las moléculas, por lo que dicha
solución permanecerá en el espacio en el cual ha sido
infundida). Existen variaciones según las propiedades y
efectos dentro de un mismo grupo de colides. Ejemplos
de coloides naturales (contienen proteínas) son:
albúmina 5% y albúmina 25%; colides artificiales (no
contienen proteínas) son: gelatina, almidón
hidroxietílico y dextrano.
 Albúmina
Se trata de un coloide natural (contiene proteínas),
disponible comercialmente en presentaciones de
5% y 20%. El efecto de volumen dura ~4-6 horas;
aumenta la presión coloidosmótica del plasma y el
volumen intravascular reteniendo agua. Si
aumenta la permeabilidad capilar, una porción
importante de volumen escapa hacia el espacio
intersticial, favoreciendo la formación de edema. A
pesar que algunos meta análisis recientes han
llegado a conclusiones conflictivas, la
administración de albúmina sería beneficiosa en
pacientes hipo-albuminémicos. La administración
combinada de albúmina con diuréticos, tiene como
resultado una mejora en el balance hídrico, en la
oxigenación y estados hemodinámicos más
estables en paciente hipoproteinémicos. Los
pacientes con sepsis severa también responden
adecuadamente al tratamiento con albúmina.
 Gelatina
La gelatina se produce a partir de fuentes bovinas
(hueso, tendón y piel); es un polipéptido de 35,000
D en promedio. Contiene varios compuestos de
menor peso molecular los cuales se mueven
libremente en el espacio extravascular, por lo que
su efecto expansor de volumen es corto, 1-2 horas.
Tiene relativamente pocos efectos secundarios (en
dosis elevadas inhibe la función trombocítica y
disminuye la calidad de la formación del coágulo),
compensados con un aumento del riesgo de
reacciones alérgicas o una posibilidad teórica de
desarrollar EEB (encefalopatía espongiforme
bovina). Su uso en Europa está disminuyendo.
 Dextrano
Los dextranos son carbohidratos de cadena simple,
de origen bacteriano, con una alta capacidad
hidrofílica, que se distribuye en un peso corporal
promedio de 70,000 D o 40,000 D. Tiene un
apropiado efecto de expansión de volumen que
puede ser sostenido por 3-6 horas. Poseen efectos
secundarios severos: en dosis mayores de 1.5
g/kg/día, alteran la coagulación sanguínea, causan
fallo renal, y aumentan el tono del útero grávido. A
pesar de una profilaxis hapténica, los dextranos
causan reacciones anafilácticas con mayor
frecuencia que cualquier otro coloide artificial. Ha
disminuido su uso como expansor de volumen de
primera línea, y en general no son indicados en
expansión de volumen de rutina. En casos
 especiales, se pueden usar sus efectos sobre la
adhesión trombótica y leucocitaria, y la inhibición
de la cascada del sistema de inflamación, de modo
terapéutico. La dosis máxima es 20 ml/kg/día.
Actualmente su uso está disminuyendo; en 2004
tan sólo se uso en el 8% de pacientes con sepsis
en Hungría.
 Almidón hidroxietílico (AHE)
El AHE es un polímero amilopectino modificado,
derivado del maíz, resistente a los efectos
enzimáticos de la alfa-amilasa del plasma. El peso
molecular promedio, la sustitución, y la
hidroxietilación C2/C6, son los responsables de los
efectos farmacocinéticos y los efectos adversos. En
estos días se usan 2 tipos de soluciones de AHE
como terapia de reposición de volumen, en
Hungría: infusión de AHE de segunda generación
200/0.5 al 6% (isosmótico) o 10%
(hiperosmótico); y un AHE de tercera generación
130/0.4 al 6%. Estos productos carecen de los
efectos adversos de las soluciones antiguas de AHE
concernientes a coagulación sanguínea y la función
renal. Al AHEse acumula y metaboliza en el
sistema retículo-endotelial, y no activa el sistema
mononuclear-fagocítico. Su efecto como expansor
de volumen dura entre 4-6 horas. La reacciones
anafilácticas son raras comparados con los
coloides. Se ha reportado prurito con usos
prolongados de AHE.
En algunos pacientes quirúrgicos deben
considerarse los efectos de las diferentes soluciones
sobre la hemostasia. Varios estudios han probado que
los cristaloides (independientemente de su tipo)
aumentan la coagulabilidad y disminuyen los niveles
sérics de antitrombina III. En cuando al sangrado
postoperatorio, es un beneficio, pero puede ser
perjudicial si interrumpe la perfusión de los tejidos,
aumentando la probabilidad de trombosis. Los coloides,
albúmina y gelatina no influyen sobre la tendencia al
sangrado, sin embargo el dextrano y el almidón si
aumentan la tendencia al sangrado debido a su elevado
nivel de sustitución y su peso molecular alto.
6. Evaluación clínica de la
efectividad de la reposición
hídrica
Mientras que la presión arterial y la frecuencia cardiaca,
se mantengan en rangos normales, la excreción
urinaria es como mínimo 1.0 ml/kg/h; al examen físico,
la piel y las mucosas no se encuentran secas. El
paciente se encuentra lúcido y no sediento. Suele ser
necesaria la medición de la presión venosa central o la
presión pulmonar, junto con exámenes de laboratorio
(monitoreo periódico de los niveles de hemoglobina y
hematocrito).
¿Cuándo es necesaria una transfusión?

5. Terapia hídrica perioperatoria en

la práctica

No existe una recomendación de rutina ampliamente

aceptada para la fluidoterapia perioperatoria. El punto
principal es corregir la deshidratación perioperatoria
(inducida por la inanición, preparación colónica,
diversas enfermedades, etc.), antes de la cirugía. Las
especialidades en cirugía prefieren la fluidoterapia a
tolerancia antes que la tradicional (5-15 ml/kg/h),
debido a que un estado hemodinámico estable mejora
la perfusión y oxigenación de los tejidos; y por lo tanto
disminuye las complicaciones postoperatorias, facilita el
reinicio de la función intestinal, disminuye las náuseas y
vómitos, y acorta los días de hospitalización. Por otro
lado, si coexisten otras enfermedades, el uso de
cristaloides a dosis altas puede dar como resultado
importantes efectos adversos (isquemia miocárdica,
fallo en la función pulmonar, disminución de la
perfusión de oxígeno a los tejidos, alteraciones en la
cicatrización de heridas debido al edema intersticial,
íleo paralítico persistente y acidosis metabólica). Un
estudio control de pacientes en grados ASA I o II
intervenidos por colecistectomía laparoscópica,
demostró una mejor recuperación postoperatoria con el
uso de la fluidoterapia a tolerancia (40 ml/kg/h):
mejoró la función pulmonar postoperatoria, la
capacidad para realizar ejercicio, y la recuperación
subjetiva (náuseas, apariencia, sed, mareos,
somnolencia y fatiga). La cirugía de pulmón es la mayor
indicación para restringir la fluidoterapia perioperatoria.
VII. Sangrado y hemostasia en
cirugía
VIII. Shock hemorrágico
IX. Heridas