PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No. 283 Kawalu, Telp (0265) 32606 Kota Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN SEHAT (DOKTER)

Nomor : / /PKM/

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kawalu menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………..
Umur : …………………Tahun
Alamat : ………………………………………………………

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan, maka orang tersebut di atas dinyatakan ------------SEHAT JASMANI DAN ROHANI---------------------
Maka oleh karena itu, surat keterangan ini dapat digunakan untuk :
1. Melanjutkan sekolah / studi di……………………………………….
2. Dapat untuk……………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan :
− Tinggi Badan :…………………..cm
− Berat Badan :…………………..Kg
− Tekanan Darah :………………….mmHg
− Golongan Darah :………………….

Tasikmalaya,…………………….2019
Yang memeriksa,

________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No. 283 Kawalu, Telp (0265) 32606 Kota Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Nomor : / /PKM/

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kawalu menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………..
Umur : …………………Tahun
Alamat : ………………………………………………………

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan, maka orang tersebut di atas dinyatakan ------------SEHAT JASMANI DAN ROHANI---------------------
Maka oleh karena itu, surat keterangan ini dapat digunakan untuk :
1. Melanjutkan sekolah / studi di……………………………………….
2. Dapat untuk……………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan :
− Tinggi Badan :…………………..cm
− Berat Badan :…………………..Kg
− Tekanan Darah :………………….mmHg
− Golongan Darah :………………….

Tasikmalaya, Cipatujah,…………………….2019
…………………….2019 Dokter Puskesmas
Yang memeriksa,

________________________

________________________