Anda di halaman 1dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITUBONDO
Jl. DesaTalkandang No. 36 Telp ( 0338 ) 670376

Nomor : 090/ / 431.202.7.1.10/2019


Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
1.Pejabat yang memberi perintah:Kepala Puskesmas Situbondo

2.Nama / NIP Pegawai yang diperintah :


Mengadakan Perjalanan Dinas :

3.Jabatan. Pangkat dan Golongan dari :-


Pegawai yang diperintah :
4.Perjalanan Dinas Yang diperintahkan: Dar i: Puskesmas situbondo
Ke :
Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5.Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1 ( Satu ) Hari


; Dari tanggal:
s/d tanggal:
6.Maksud mengadakan perjalanan : Pelacakan Kasus DBD

7.Perhitungan Biaya Perjalanan: Atas Beban : DAK BOK Kabupaten Situbondo


Koderekening : 5.2.2.15.04

8.Keterangan
Situbondo,
KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes


NIP. 19660823 199703 2 00 2

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang
Tanggal Tanda Tangan Tanggal TandaTangan
diperintah
KepalaPuskesmasSitubondo KepalaPuskesmasSitubondo

PuskesmasSitubondo
Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes
NIP. 19660823 199703 2 00 2 NIP. 19660823 199703 2 00 2

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempt kedudukan Tiba Kembali
Pegawai yang
Tanggal TandaTangan Tanggal TandaTangan
diperintah
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITUBONDO
Jl. DesaTalkandang No. 36 Telp ( 0338 ) 670376

Nomor : 090/ / 431.202.7.1.10/2019


Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
1.Pejabat yang memberi perintah:Kepala Puskesmas Situbondo

2.Nama / NIP Pegawai yang diperintah :


Mengadakan Perjalanan Dinas :

3.Jabatan. Pangkat dan Golongan dari: staf


Pegawai yang diperintah :-
4.Perjalanan Dinas Yang diperintahkan: Da ri : puskesmas situbondo
Ke :
Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5.Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1 ( Satu ) Hari


Daritanggal:
s/d tanggal:
6.Maksud mengadakan perjalanan: pelaksanaan larvasidasi (abatisasi)

7.Perhitungan Biaya Perjalanan: Atas Beban : DAK BOK Kabupaten Situbondo


Koderekening : 5.2.2.15.04

8.Keterangan

Situbondo,
KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes


NIP. 19660823 199703 2 00 2
KETERANGAN
III. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang
Tanggal Tanda Tangan Tanggal TandaTangan
diperintah
KepalaPuskesmasSitubondo KepalaPuskesmasSitubondo

PuskesmasSitubondo
Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes
NIP. 19660823 199703 2 00 2 NIP. 19660823 199703 2 00 2

IV. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempt kedudukan Tiba Kembali
Pegawai yang
Tanggal TandaTangan Tanggal TandaTangan
diperintah
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITUBONDO
Jl. DesaTalkandang No. 36 Telp ( 0338 ) 670376

Nomor : 090/ / 431.202.7.1.10/2019


Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
1.Pejabat yang memberiperintah :Kepala Puskesmas Situbondo

2.Nama / NIP Pegawai yang diperintah :


MengadakanPerjalananDinas :

3.Jabatan. Pangkat dan Golongan dari :


Pegawai yang diperintah :
4.Perjalanan Dinas Yang diperintahkan : Dari:
Ke :
Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5.Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1 ( Satu ) Hari


Daritanggal:
s/d tanggal:
6.Maksud mengadakan perjalanan :

7.Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas Beban : DAK BOK Kabupaten Situbondo


Koderekening : 5.2.2.15.04

8.Keterangan

Situbondo,
KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes


NIP. 19660823 199703 2 00 2
KETERANGAN
V. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang
Tanggal Tanda Tangan Tanggal TandaTangan
diperintah
KepalaPuskesmasSitubondo KepalaPuskesmasSitubondo

PuskesmasSitubondo
Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes
NIP. 19660823 199703 2 00 2 NIP. 19660823 199703 2 00 2

VI. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempt kedudukan Tiba Kembali
Pegawai yang
Tanggal TandaTangan Tanggal TandaTangan
diperintah
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITUBONDO
Jl. DesaTalkandang No. 36 Telp ( 0338 ) 670376

Nomor : 090/ / 431.202.7.1.10/2017


Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
1.Pejabat yang memberiperintah:KepalaPuskesmasSitubondo

2.Nama / NIP Pegawai yang diperintah :


MengadakanPerjalananDinas :

3.Jabatan. Pangkat dan Golongan dari: kader


Pegawai yang diperintah :
4.Perjalanan Dinas Yang diperintahkan: Dari:
Ke :
Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5.Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1 ( Satu ) Hari


Daritanggal:
s/d tanggal:
6.Maksud mengadakan perjalanan: Pemantauan jentik( ABJ wilayah desa kalibagor)

7.Perhitungan Biaya Perjalanan: Atas Beban : DAK BOK Kabupaten Situbondo


Koderekening : 5.2.2.15.04

8.Keterangan

Situbondo,
KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes


NIP. 19660823 199703 2 00 2
KETERANGAN
VII. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang
Tanggal Tanda Tangan Tanggal TandaTangan
diperintah
KepalaPuskesmasSitubondo KepalaPuskesmasSitubondo

PuskesmasSitubondo
Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes
NIP. 19660823 199703 2 00 2 NIP. 19660823 199703 2 00 2

VIII. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempt kedudukan Tiba Kembali
Pegawai yang
Tanggal TandaTangan Tanggal TandaTangan
diperintah

Desa Kalibagor

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITUBONDO
Jl. DesaTalkandang No. 36 Telp ( 0338 ) 670376

Nomor : 090/ / 431.202.7.1.10/2017


Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
1.Pejabat yang memberiperintah:KepalaPuskesmasSitubondo

2.Nama / NIP Pegawai yang diperintah :


MengadakanPerjalananDinas :

3.Jabatan. Pangkat dan Golongan dari: kader


Pegawai yang diperintah :
4.Perjalanan Dinas Yang diperintahkan: Dari: rumah kader
Ke : Lingk
Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5.Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1 ( Satu ) Hari


Daritanggal: 30-07-2018
s/d tanggal: 30-07-2018
6.Maksud mengadakan perjalanan: Kunjungan pemantauan jentik

7.Perhitungan Biaya Perjalanan: Atas Beban : DAK BOK Kabupaten Situbondo


Koderekening : 5.2.2.15.04

8.Keterangan

Situbondo, 30-7-2018
KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes


NIP. 19660823 199703 2 00 2
KETERANGAN
IX. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang
Tanggal Tanda Tangan Tanggal TandaTangan
diperintah
KepalaPuskesmasSitubondo KepalaPuskesmasSitubondo

PuskesmasSitubondo 30-07-2018 30-07-2018


Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes
NIP. 19660823 199703 2 00 2 NIP. 19660823 199703 2 00 2
X. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Tempt kedudukan Tiba Kembali
Pegawai yang
Tanggal TandaTangan Tanggal TandaTangan
diperintah
Lurah Patokan

Kelurahan Patokan 30-07-2018 30-07-2018


Sugeng Purwo SugengPurwoPriyanto,SE.MM
Priyanto,SE.MM NIP.19761103 NIP.19761103 200903 1 001
200903 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITUBONDO
Jl. DesaTalkandang No. 36 Telp ( 0338 ) 670376

Nomor : 090/ / 431.202.7.1.10/2017


Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
1.Pejabat yang memberiperintah:KepalaPuskesmasSitubondo

2.Nama / NIP Pegawai yang diperintah :


MengadakanPerjalananDinas :

3.Jabatan. Pangkat dan Golongan dari: kader


Pegawai yang diperintah :
4.Perjalanan Dinas Yang diperintahkan: Dari: rumah kader
Ke :
Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5.Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1 ( Satu ) Hari


Daritanggal: 26-07-2018
s/d tanggal: 26-07-2018
6.Maksud mengadakan perjalanan: Kunjungan pemantauan jentik

7.Perhitungan Biaya Perjalanan: Atas Beban : DAK BOK Kabupaten Situbondo


Koderekening : 5.2.2.15.04

8.Keterangan

Situbondo, 26-07-2018
KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes


NIP. 19660823 199703 2 00 2
KETERANGAN
XI. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang Tanggal Tanda Tangan Tanggal TandaTangan
diperintah
KepalaPuskesmasSitubondo KepalaPuskesmasSitubondo

PuskesmasSitubondo 26-07-2018 26-07-2018


Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes
NIP. 19660823 199703 2 00 2 NIP. 19660823 199703 2 00 2

XII. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempt kedudukan Tiba Kembali
Pegawai yang
Tanggal TandaTangan Tanggal TandaTangan
diperintah
Lurah Dawuhan Lurah Dawuhan

Kelurahan Dawuhan 26-07-2018 26-07-2018

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITUBONDO
Jl. DesaTalkandang No. 36 Telp ( 0338 ) 670376

Nomor : 090/ / 431.202.7.1.10/2017


Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
1.Pejabat yang memberiperintah:KepalaPuskesmasSitubondo

2.Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Irma Risky Febriyanti,Amd.Keb


MengadakanPerjalananDinas : 19850202 200903 2 014

3.Jabatan. Pangkat dan Golongan dari: Bidan


Pegawai yang diperintah : Penata Muda /IIIa
4.Perjalanan Dinas Yang diperintahkan: Dari: ponkeskel kr asem
Ke : Tk KEMALA BHAYANGKARI
Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5.Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1 ( Satu ) Hari


Daritanggal: 26-04-2018
s/d tanggal: 26-04-2018
6.Maksud mengadakan perjalanan: Kunjungan pemantaun SDIDTK

7.Perhitungan Biaya Perjalanan: Atas Beban : DAK BOK Kabupaten Situbondo


Koderekening : 5.2.2.15.04

8.Keterangan

Situbondo, 26-04-2018
KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes


NIP. 19660823 199703 2 00 2
KETERANGAN
XIII. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang
Tanggal Tanda Tangan Tanggal TandaTangan
diperintah
KepalaPuskesmasSitubondo KepalaPuskesmasSitubondo

PuskesmasSitubondo 26-04-2018 26-04-2018


Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes
NIP. 19660823 199703 2 00 2 NIP. 19660823 199703 2 00 2

XIV. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempt kedudukan Tiba Kembali
Pegawai yang
Tanggal TandaTangan Tanggal TandaTangan
diperintah
Lurah Patokan Lurah Patokan

Kelurahan Patokan 26-04-2018 26-04-2018

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITUBONDO
Jl. DesaTalkandang No. 36 Telp ( 0338 ) 670376

Nomor : 090/ / 431.202.7.1.10/2017


Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
1.Pejabat yang memberiperintah:KepalaPuskesmasSitubondo

2.Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Irma Risky Febriyanti,Amd.Keb


MengadakanPerjalananDinas : 19850202 200903 2 014

3.Jabatan. Pangkat dan Golongan dari: Bidan


Pegawai yang diperintah : Penata Muda /IIIa
4.Perjalanan Dinas Yang diperintahkan: Dari: ponkeskel kr asem
Ke : TK DHARMA WANITA PERSATUAN 2
Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5.Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1 ( Satu ) Hari


Daritanggal: 25-04-2018
s/d tanggal: 25-04-2018
6.Maksud mengadakan perjalanan: Kunjungan pemantaun SDIDTK

7.Perhitungan Biaya Perjalanan: Atas Beban : DAK BOK Kabupaten Situbondo


Koderekening : 5.2.2.15.04

8.Keterangan

Situbondo, 25-04-2018
KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO
Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes
NIP. 19660823 199703 2 00 2
KETERANGAN
XV. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang
Tanggal Tanda Tangan Tanggal TandaTangan
diperintah
KepalaPuskesmasSitubondo KepalaPuskesmasSitubondo

PuskesmasSitubondo 25-04-2018 25-04-2018


Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes
NIP. 19660823 199703 2 00 2 NIP. 19660823 199703 2 00 2

XVI. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempt kedudukan Tiba Kembali
Pegawai yang
Tanggal TandaTangan Tanggal TandaTangan
diperintah
Lurah Patokan Lurah Patokan

Kelurahan Patokan 25-04-2018 25-04-2018

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITUBONDO
Jl. DesaTalkandang No. 36 Telp ( 0338 ) 670376

Nomor : 090/ / 431.202.7.1.10/2017


Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
1.Pejabat yang memberiperintah:KepalaPuskesmasSitubondo

2.Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Irma Risky Febriyanti,Amd.Keb


MengadakanPerjalananDinas : 19850202 200903 2 014

3.Jabatan. Pangkat dan Golongan dari: Bidan


Pegawai yang diperintah : Penata Muda /IIIa
4.Perjalanan Dinas Yang diperintahkan: Dari: ponkeskel kr asem
Ke : TK SANTA THERESIA
Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5.Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1 ( Satu ) Hari


Daritanggal: 27-04-2018
s/d tanggal: 27-04-2018
6.Maksud mengadakan perjalanan: Kunjungan pemantaun SDIDTK

7.Perhitungan Biaya Perjalanan: Atas Beban : DAK BOK Kabupaten Situbondo


Koderekening : 5.2.2.15.04

8.Keterangan
Situbondo, 27-04-2018
KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes


NIP. 19660823 199703 2 00 2
KETERANGAN
XVII. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang
Tanggal Tanda Tangan Tanggal TandaTangan
diperintah
KepalaPuskesmasSitubondo KepalaPuskesmasSitubondo

PuskesmasSitubondo 27-04-2018 27-04-2018


Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes
NIP. 19660823 199703 2 00 2 NIP. 19660823 199703 2 00 2

XVIII. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempt kedudukan Tiba Kembali
Pegawai yang
Tanggal TandaTangan Tanggal TandaTangan
diperintah
Lurah Patokan Lurah Patokan

Kelurahan Patokan 27-04-2018 27-04-2018

Anda mungkin juga menyukai