PENGESAHAN SK

PIMPINAN RANTING
DESA .............KECAMATAN ...............

Sekretariat : .................................................................................................................
.... . .... Email : ...............................................
Nomor : …../PR/SR-01/…./2017
Lamp : 1 (satu) Berkas
H a l : PERMOHONAN REKOMENDASI
SK PR GP ANSOR DESA . ………………….
Kepada Yang Terhormat :

Sahabat Pimpinan Anak Cabang GP Ansor Kec. ....
di
KEDIRI
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Salam silaturrohim kami sampaikan semoga kita semua senantiasa mendapat ridlo dari Alloh SWT
dalam menjalankan aktifitas sehari – hari. Amiiin.
Dengan hormat, bahwa kami dalam rangka memenuhi amanat Kongres XV GP Ansor Tahun 2015 di
Pondok Pesantren Sunan Pandanaran Yogyakarta, kewajiban Pimpinan Ranting GP Ansor untuk
mendapatkan pengesahan dari PC GP Ansor ( PRT GP Ansor BAB VIII Pasal 30 item d ). Maka dengan
ini Pimpinan Ranting GP Ansor Desa ...... Kecamatan ………….. mengajukan Permohonan
Rekomendasi Pengesahan kepengurusan PR GP Ansor Desa ..... Kecamatan ……………. masa
khidmat 20…. – 20…., sebagaimana terlampir ( PRT GP Ansor BAB IX Pasal 36 item a).
Demikian surat Permohonan Rekomendasi ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Wallohul muwafiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum War. Wab.
........................................... H
............................................., --------------------------------------
........................................... M
Pimpinan Ranting
Gerakan Pemuda Ansor
Desa .......... Kecamatan .....
Ketua, Sekretaris,
______________________ _____________________
Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Pengurus Ranting NU Desa…………………. di ………………….
Catatan lampiran :
1. Berita Acara Sidang Pleno Pemilihan Ketua.
2. Berita Acara Hasil Rapat Formatur.
PIMPINAN RANTING
DESA .............KECAMATAN ...............
Sekretariat : .................................................................................................................
.... . .... Email : ...............................................
Nomor : …../PR/SR-01/…./2017
Lamp : 1 (satu) Berkas
H a l : PERMOHONAN PENGESAHAN
SK PR GP ANSOR DESA ..........KEC. ………………

Sahabat Pimpinan Cabang
Gerakan Pemuda Ansor Kabupaten Kediri
di
Jl. Imam Bonjol No 38 Kediri
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Salam silaturrohim kami sampaikan semoga kita semua senantiasa mendapat ridlo dari Alloh SWT
dalam menjalankan aktifitas sehari – hari. Amiiin.
Dengan hormat, bahwa kami dalam rangka memenuhi amanat Kongres XV GP Ansor Tahun 2015 di
Pondok Pesantren Sunan Pandanaran Yogyakarta, kewajiban PR GP Ansor untuk mendapatkan
pengesahan dari PC GP Ansor ( PRT GP Ansor BAB VIII Pasal 30 item d ). Maka dengan ini Pimpinan
Ranting GP Ansor Desa ..... Kecamatan …………….. mengajukan Permohonan Pengesahan
kepengurusan PR GP Ansor Desa ..... Kecamatan …………….. masa khidmat 20 …. – 20….,
sebagaimana terlampir ( PRT GP Ansor BAB IX Pasal 36 item a).
Demikian surat Permohonan Pengesahan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Wallohul muwafiq ila aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum War. Wab.
........................................... H
............................................., --------------------------------------
........................................... M
Pimpinan Ranting
Desa .......... Kecamatan ....
Ketua, Sekretaris,
______________________ _____________________
Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. PAC GP Ansor Kecamatan ............ di ..................
2. Pengurus Ranting NU Kecamatan …………………. di ………………….
Catatan lampiran :
1. Berita Acara Sidang Pleno Pemilihan Ketua.
2. Berita Acara Hasil Rapat Formatur.
PIMPINAN RANTING
DESA .............KECAMATAN ...............
Sekretariat : .................................................................................................................
.... . .... Email : ...............................................
SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA ……………………… KECAMATAN ...........
Masa Khidmat 20…. – 20…….
I. PENGURUS HARIAN :
Ketua : ………………………………
Wakil Ketua : ………………………………
Wakil Ketua : ………………………………
Wakil Ketua : ………………………………
Sekretaris : ………………………………
Wakil Sekretaris : ………………………………
Bendahara : ………………………………
Wakil Bendahara : ………………………………
II. DEWAN PENASEHAT :
Ketua : …………………………
Sekretaris : …………………………
Anggota : 1. …..
: 2. ….
3. …..
4. ….
5. …..dst
PIMPINAN RANTING
DESA .............KECAMATAN ...............
Sekretariat : .................................................................................................................
.... . .... Email : ...............................................
BERITA ACARA SIDANG PLENO PEMILIHAN
Pada hari ……………… tanggal ……………………………… bulan ………………….. tahun

……………………………. bertempat di ........................................ Dalam acara Rapat Anggota PR GP Ansor
Desa ........ Kecamatan …………. telah dilaksanakan Pemilihan Ketua PR GP Ansor Desa ..... Kecamatan
…………… untuk masa Khidmat 20…. – 20…..
Pada pemilihan Ketua PR GP Ansor Desa ........... Kecamatan ………………… Masa Khidmat 20…. – 20….
yang diikuti ……………. Anggota PR GP Ansor sebanyak …………… anggota, telah menetapkan terpilihnya
sahabat …………………………………. sebagai Ketua PR GP Ansor Desa ..... Kecamatan ……………. Masa
Khidmat 20….. – 20……...
Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya, dihadapan saksi – saksi yang namanya
disebutkan dibagian akhir diberita acara ini, dan selanjutnya membubuhkan tanda tangannya sebagai bentuk
persetujuan dibuat berita acara ini.
Dibuat di :………………..
Pada tanggal : ….. ………….. 2017
Rapat Anggota
Desa …………………Kecamatan ...
Tahun 2017
Pimpinan Sidang
Ketua, Sekretaris,
________________________ ________________________
Saksi – saksi :
1. Nama : ………………………………… ( …………………………….. )
2. Nama : ………………………………… ( …………………………….. )
BERITA ACARA
PIMPINAN RANTING
DESA .............KECAMATAN ...............
Sekretariat : .................................................................................................................
.... . .... Email : ...............................................
Pada hari ini ……………….Tanggal …………….. bulan …………….. bertempat di …………………………… tahun
……………………………. dengan susunan keanggotaan sebagaimana termaktub dalam surat keputusan Rapat
Anggota Gerakan Pemuda Ansor Nomor : …./Rapat Anggota/…./2017. Rapat dilaksanakan untuk menyusun
Pengurus Harian Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Desa ....... Kecamatan ……………….. masa
khidmat 20….. – 20…. sebagaimana dimaksud dalam Tata Tertib Rapat Anggota yang telah ditetapkan oleh
Rapat Anggota Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Desa ..... Kecamatan ……… tahun 20…...
Setelah melalui musyawarah secara demokratis, dengan penuh tanggung jawab dan kesadaran bersama, Rapat
Formatur memutuskan susunan Pengurus Harian Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Desa ....
Kecamatan ……. masa khidmat 20….. – 20…… yang dihadiri dan diikuti oleh ….. ( ……………..) anggota
formatur, adalah sebagai berikut :
PENGURUS HARIAN
Ketua : ………………………………
Wakil Ketua : ………………………………
Wakil Ketua : ………………………………
Wakil Ketua : ………………………………
Sekretaris : ………………………………
Bendahara : ………………………………
Wakil Bendahara : ………………………………
Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya, dan selanjutnya masing – masing anggota
formatur membubuhkan tanda tangannya sebagai bentuk persetujuan dibuatnya berita acara ini.
Dibuat : ……………….
Pada tanggal : …………. 2017
PIMPINAN RANTING
DESA .............KECAMATAN ...............
Sekretariat : .................................................................................................................
.... . .... Email : ...............................................
Yang Membuat Berita Acara

Formatur Konferensi Anak Cabang
Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan …………….. Kabupaten Kediri
Tahun 20…….
No.
Nama Jabatan Tanda Tangan
urut
1. ………………………….. Ketua Formatur …………………………………
2. ………………………….. Anggota …………………………………
3. ………………………….. Anggota …………………………………
4. ………………………….. Anggota …………………………………
5. ………………………….. Anggota …………………………………

PIMPINAN RANTING
DESA .............KECAMATAN ...............
Sekretariat : .................................................................................................................
.... . .... Email : ...............................................
BIODATA PENGURUS PR……………………………….

Alamat Sekretariat : Jl. …………………………………………………………………………………………………………………………
No. ……… RT ……. RW …….. ………………………………………………….. Kode Pos ………………
KETUA
…………………………………………………………………………………………………………..
Nama Lengkap :
.
Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………………. Usia : …….. thn
Pekerjaan : ……………………………... Status nikah : …………………… Anak : ..…… Org
Pas Photo
Pendidikan Terakhir : …………………………………..
Jl. ………………………………………………………………………. No. ………. RT …… Warna 3x4
Alamat rumah :
RW …… …………………………………………………. Kode Pos …………….
No. HP/Telp. : ………………………………………… Email : …………………………………………………
Pengkaderan/diklat : …………………………
WAKIL KETUA
…………………………………………………………………………………………………………..
Nama Lengkap :
.
Pas Photo
Jl. ………………………………………………………………………. No. ………. RT …… Warna 3x4
Alamat rumah :
RW …… …………………………………………………. Kode Pos …………….
No. HP/Telp. : ………………………………………… Email : …………………………………………………
WAKIL KETUA
…………………………………………………………………………………………………………..
Nama Lengkap :
.
Pas Photo
Jl. ………………………………………………………………………. No. ………. RT …… Warna 3x4
Alamat rumah :
RW …… …………………………………………………. Kode Pos …………….
No. HP/Telp. : ………………………………………… Email : …………………………………………………
WAKIL KETUA
…………………………………………………………………………………………………………..
Nama Lengkap :
.
Pas Photo
Jl. ………………………………………………………………………. No. ………. RT …… Warna 3x4
Alamat rumah :
RW …… …………………………………………………. Kode Pos …………….
No. HP/Telp. : ………………………………………… Email : …………………………………………………
SEKRETARIS
…………………………………………………………………………………………………………..
Nama Lengkap :
.
PIMPINAN RANTING
DESA .............KECAMATAN ...............
Sekretariat : .................................................................................................................
.... . .... Email : ...............................................

Pas Photo
Jl. ………………………………………………………………………. No. ………. RT ……
Alamat rumah : Warna 3x4
RW …… …………………………………………………. Kode Pos …………….
No. HP/Telp. : ………………………………………… Email : …………………………………………………
WAKIL SEKRETARIS
…………………………………………………………………………………………………………..
Nama Lengkap :
.
Pas Photo
Jl. ………………………………………………………………………. No. ………. RT …… Warna 3x4
Alamat rumah :
RW …… …………………………………………………. Kode Pos …………….
No. HP/Telp. : ………………………………………… Email : …………………………………………………
WAKIL SEKRETARIS
…………………………………………………………………………………………………………..
Nama Lengkap :
.
Pas Photo
Jl. ………………………………………………………………………. No. ………. RT …… Warna 3x4
Alamat rumah :
RW …… …………………………………………………. Kode Pos …………….
No. HP/Telp. : ………………………………………… Email : …………………………………………………
WAKIL SEKRETARIS
…………………………………………………………………………………………………………..
Nama Lengkap :
.
Pas Photo
Jl. ………………………………………………………………………. No. ………. RT …… Warna 3x4
Alamat rumah :
RW …… …………………………………………………. Kode Pos …………….
No. HP/Telp. : ………………………………………… Email : …………………………………………………
BENDAHARA
………………………………………………………………………………………………………….. Pas Photo
Nama Lengkap :
. Warna 3x4
PIMPINAN RANTING
DESA .............KECAMATAN ...............
Sekretariat : .................................................................................................................
.... . .... Email : ...............................................
Jl. ………………………………………………………………………. No. ………. RT ……

Alamat rumah :
RW …… …………………………………………………. Kode Pos …………….
No. HP/Telp. : ………………………………………… Email : …………………………………………………
WAKIL BENDAHARA
…………………………………………………………………………………………………………..
Nama Lengkap :
.
Pas Photo
Jl. ………………………………………………………………………. No. ………. RT …… Warna 3x4
Alamat rumah :
RW …… …………………………………………………. Kode Pos …………….
No. HP/Telp. : ………………………………………… Email : …………………………………………………
FOTO KOPI KTP / KARTANU/KTA PENGURUS

PR GP ANSOR DESA ............... KECAMATAN .............
Masa Khidmat 20 ... – 20 ....
PIMPINAN RANTING
DESA .............KECAMATAN ...............
Sekretariat : .................................................................................................................
.... . .... Email : ...............................................
1. Nama : ......................
Jabatan : .........................
FOTOKOPI
2. Dst.....
FOTO KOPI SERTIFIKAT PELATIHAN PENGURUS

Masa Khidmat 20 ... – 20 ....
1. Nama : ......................
PIMPINAN RANTING
DESA .............KECAMATAN ...............
Sekretariat : .................................................................................................................
.... . .... Email : ...............................................
Jabatan : .........................
FOTOKOPI SERTIFIKAT
2. Dst.....
FOTO RAPAT ANGGOTA PEMILIHAN

Masa Khidmat 20 ... – 20 ....
PIMPINAN RANTING
DESA .............KECAMATAN ...............
Sekretariat : .................................................................................................................
.... . .... Email : ...............................................
PETUNJUK TEKNIS
I. PERMOHONAN REKOMENDASI
1. Permohonan Rekomendasi ditujukan kepada :
PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
PIMPINAN RANTING
DESA .............KECAMATAN ...............
Sekretariat : .................................................................................................................
.... . .... Email : ...............................................
KECAMATAN ..................
DI
TEMPAT
2. Lampiran – lampiran
a) Berita Acara Pemilihan Ketua.
b) Berita Acara Sidang Formatur
c) Susunan Pengurus
d) Biodata Pengurus
e) Foto Kopi KTP / Kartanu Masing-masing Pengurus
f) Sertifikat pelatihan masing – masing pengurus
g) Foto Konferensi Pemilihan
II. PERMOHONAN SK PENGESAHAN

1. Permohonan Rekomendasi ditujukan kepada :
PIMPINAN CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN KEDIRI
DI
Jl. IMAM BONJOL NO 38 KEDIRI
2. Lampiran – lampiran
a) Surat Rekomendasi dari PAC GP Ansor Kec. ....................
b) Berita Acara Pemilihan Ketua.
c) Berita Acara Sidang Formatur
d) Susunan Pengurus
e) Biodata Pengurus
f) Foto Kopi KTP / Kartanu Masing-masing Pengurus
g) Sertifikat pelatihan masing – masing pengurus
h) Foto Konferensi Pemilihan
III. BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA

a. Pimpinan Sidang Pleno Pemilihan adalah Pengurus Pimpinan Anak Cabang yang terdiri dari Ketua dan
Sekretaris Sidang.
b. Yang bertanda tangan pada berita acara adalah Pimpinan Sidang dan saksi yang ditunjuk dalam Rapat
Anggota.
IV. BERITA ACARA SIDANG FORMATUR

a. Berita Acara Sidang Formatur adalah dalam rangka melengkapi pengurus harian PR.
b. Anggota formatur adalah yang ditunjuk oleh Rapat Anggota.
c. Seluruh anggota formatur menandatangani berita acara.
V. SUSUNAN PENGURUS
a. Susunan Pengurus yang dimaksud adalah Pengurus Harian.
b. Pengurus Harian PR terdiri dari Ketua, sebanyak – banyaknya 3 ( lima ) orang Wakil Ketua, Sekretaris,
sebanyak – banyaknya 3 ( lima ) Wakil Sekretais, Bendahara
c. Salah satu dari unsur Wakil Ketua adalah Kepala Satkoryon Banser.
PIMPINAN RANTING
DESA .............KECAMATAN ...............
Sekretariat : .................................................................................................................
.... . .... Email : ...............................................
VI. SUSUNAN PENGURUS LEMBAGA

a. Pengurus Departemen/Lembaga di SK kan oleh Pimpinan Ranting masing – masing
b. Pengurus Departemen terdiri dari Ketua, sekretaris, koordinator dan anggota.
c. Ketua adalah dari unsur Wakil Ketua dan Sekretais dari unsur Wakil Sekretaris
d. Koordinator dan Anggota adalah yang ditetapkan oleh Pengurus Harian PAC.
e. Susunan Pengurus Departemen tidak disertakan melampiri permohonan Rekomendasi dan/atau
Permohonan Pengesahan.
f. Struktur Departemen disahkan dengan SK PAC. / di SK-kan oleh PAC
g. Jumlah Departemen disesuaikan sesuai kebutuhan PAC.
h. Lembaga – Lembaga :
1. Departemen Organisasi dan Pengkaderan
2. Departemen/Lembaga Kebanseran
3. Departemen/Lembaga Majelis Dzikir dan Sholawat Rijalul Ansor
VII. SUSUNAN SATKORYON.

a. Kepala Satkorpok Banser adalah salah satu yang ditunjuk dan ditetapkan pengurus harian PR.
b. Susunan Pengurus Satkorpok Banser tidak disertakan melampiri permohonan Rekomendasi dan/atau
Permohonan Pengesahan.
c. Struktur Lembaga Banser / Satkorpok disahkan dengan SK PAC. / di SK-kan oleh PAC
d. Satkorpok Banser :
Kepala : …………….
Wakil kepala :……………..
1. Asisten informasi dan komunikasi : ………………..
Anggota : ……………….
2. Asisten kegiatan : ……………….
3. Asisten perencanaan, pendidikan dan latihan : ………………..
4. Asisten penelitian dan pengembangan : ………………..
5. Asisten administrasi dan keanggotaan : ………………..
Anggota : …………dst
6. Asisten kerjasama
7. Kepala unit sekretariat markas
8. Kepala unit satuan pengawas
9. Kepala unit protokol
10. Kepala unit lalu lintas
11. Unit tanggap darurat, siaga bencana dan ppgd
12. Unit pemadam kebakaran
DALAM PENGAJUAN REKOMENDASI / SK WAJIB

MENGIRIMKAN HARD KOPI DAN FILE PDF YANG
SUDAH DI TANDA TANGANI DAN BERSTEMPEL
PIMPINAN RANTING
DESA .............KECAMATAN ...............
Sekretariat : .................................................................................................................
.... . .... Email : ...............................................
File dikirim ke email ansorkab.kediri@gmail.com
JANGAN MERUBAH KATA – KATA

CUKUP MENGISI YANG TITIK – TITIK SAJA. OK

PENGESAHAN SK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGESAHAN SK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PIMPINAN RANTING

DESA .............KECAMATAN ...............

Kepada Yang Terhormat :

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Wallohul muwafiq ila aqwamith thoriq

Tembusan disampaikan kepada :

Kepada Yang Terhormat :

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Wallohul muwafiq ila aqwamith thoriq

Tembusan disampaikan kepada :

II. DEWAN PENASEHAT :

BERITA ACARA SIDANG PLENO PEMILIHAN

Pada hari ……………… tanggal ……………………………… bulan ………………….. tahun

1. Nama : ………………………………… ( …………………………….. )

2. Nama : ………………………………… ( …………………………….. )

Yang Membuat Berita Acara

2. ………………………….. Anggota …………………………………

3. ………………………….. Anggota …………………………………

4. ………………………….. Anggota …………………………………

5. ………………………….. Anggota …………………………………

BIODATA PENGURUS PR……………………………….

Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………………. Usia : …….. thn

Jl. ………………………………………………………………………. No. ………. RT ……

FOTO KOPI KTP / KARTANU/KTA PENGURUS

FOTO KOPI SERTIFIKAT PELATIHAN PENGURUS

FOTO RAPAT ANGGOTA PEMILIHAN

II. PERMOHONAN SK PENGESAHAN

III. BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA

IV. BERITA ACARA SIDANG FORMATUR

VI. SUSUNAN PENGURUS LEMBAGA

VII. SUSUNAN SATKORYON.

DALAM PENGAJUAN REKOMENDASI / SK WAJIB

File dikirim ke email ansorkab.kediri@gmail.com

JANGAN MERUBAH KATA – KATA

Anda mungkin juga menyukai