Anda di halaman 1dari 1

CV.

BUKIT JAYA
Alamat : Desa Kamiwangi Kecamatan Toili Barat Kabupaten Banggai Provinsi Sulawesi Tengah

Nomor :
Perihal : Permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi Batuan
CV. BUKIT JAYA

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Daerah
Provinsi Sulawesi Tengah
Di -
Palu

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Muriati
Jabatan : Direktur

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi Batuan sebagai berikut :

Komoditas Tambang : Batuan


Jenis Bahan Galian : Kerikil Berpasir Alami (Sirtu)
Lokasi - Desa : Bukit Jaya
- Kecamatan : Toili
- Kabupaten : Banggai
- Provinsi : Sulawesi Tengah
- Luas : 5 ha

Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut :

1. Profil Badan Usaha


2. Akte Perusahaan
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4. Susunan Direksi dan Pemegang Saham
5. Surat Keterangan Domisili
6. TDP Perusahaan
7. SIUP Perusahaan
8. Fotocopy KTP Direktur
9. Daftar Riwayat Hidup dan Pernyataan Tenaga Ahli Pertambangan atau Geologi
10. Peta dan Daftar Koordinat yang dimohon
11. Pernyataan untuk mematuhi ketentuan Perundang-undangan di Bidang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup
12. Bukti Penempatan Jaminan Kesungguhan Pelaksanaan Kegiatan Eksplorasi
13. Bukti Setor PNBP
14. Foto Copy Persetujuan Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP)

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Toili, April 2019


Hormat Kami,
CV. BUKIT JAYA

MURIATI
Direktur

Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas ESDM Provinsi Sulawesi Tengah