BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN / SUKAN
MSSM DAERAH
JANTINA
:
:
:
BADMINTON
PENGERANG
LELAKI
R01
KUMPULAN UMUR : L12

Nama Pemain MUHAMMAD IZZAT SYAHMI sediakan 2 keping

gambar ukuran passport
Alamat Pemain NO 7 LORONG GELIGA 4 BANDAR MAS 81900 KOTA TINGGI JOHOR
(alamat rumah) 1 keping lekatkan di sini
No Kad Pengenalan 040429-01-0559 No Telefon (rumah)
Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah No. Pendaftaran Pelajar
DARJAH 6 Tarikh Lahir 29 APRIL 2004

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga SAZANI BIN YUSOF No. KP 690705-01-5861

No. Telefon (Pejabat) _________________________________ No. Telefon Bimbit ____________________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keteranga di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan didaftarkan sebagai PEMAIN KRIKET untuk pasukan ______________________________
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang kejohanan tersebut.

Tandatangan : ____________________________ Tarikh : _____________________

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : _____________________________________ No. Telefon Sekolah : _______________
Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_____________________________________ _______________________
(Tandatangan dan cop rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai kejohanan / pertandingan Majlis Sukan-Sukan Sekolah-Sekolah
Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar

_______________________________ _________________________________________________
Pengurus pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN / SUKAN
MSSM DAERAH
JANTINA
:
: PETALING PERDANA
: ______________________________
R01
KUMPULAN UMUR : _______________________________

Nama Pemain MUHAMMAD YUSRI

sediakan 2 keping
Alamat Pemain NO 16 JALAN MURAI 3 TAMAN PANTAI SEPANG UTARA 43950 SUNGAI gambar ukuran passport

PELEK SELANGOR
1 keping lekatkan di sini
(alamat rumah) __________________________________________________________________
No Kad Pengenalan _________________________ ___ No Telefon (rumah) ________________
Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah ________ __ _ No. Pendaftaran Pelajar _____________
Tingkatan _____________________ Tarikh Lahir ______________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga ___________________________________________ No. KP ____________________________

No. Telefon (Pejabat) _________________________________ No. Telefon Bimbit ____________________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keteranga di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan didaftarkan sebagai PEMAIN KRIKET untuk pasukan ______________________________
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang kejohanan tersebut.

Tandatangan : ____________________________ Tarikh : _____________________

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : _____________________________________ No. Telefon Sekolah : _______________
Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_____________________________________ _______________________
(Tandatangan dan cop rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai kejohanan / pertandingan Majlis Sukan-Sukan Sekolah-Sekolah
Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar

_______________________________ _________________________________________________
Pengurus pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :