EPISTAKSIS Portofolio
EPISTAKSIS Portofolio
EPISTAKSIS
OLEH :
dr. Eka Wijaya Warmandana
PENDAMPING :
dr. EDWIN
dr. HARRY
Status Lokalis:
Hidung dan Sinus Paranasal
Inspeksi, Palpasi :
- Deviasi tulang hidung (-), bengkak daerah hidung dan sinus paranasal (-)
- Krepitasi tulang hidung (-), nyeri tekan hidung dan sinus paranasal (-)
Rinoskopi Anterior :
Rinoskopi anterior Cavum nasi dextra Cavum nasi sinistra
Mukosa hidung Edema (-), berwarna pucat, Edema (-), berwarna pucat,
darah(+). darah (+).
Septum Deviasi (-), dislokasi (-). Deviasi (-), dislokasi (-).
Konka inferior Membesar (-). Membesar (-).
Meatus inferior dan Sekret (-), polip (-). Sekret (-), polip (-).
media
1. Subyektif :
Laki-laki usia 75 tahun dengan keluar darah dari hidung sebelah kanan, riwayat
hipertensi dan sakit jantung
2. Obyektif :
TD : 170/110 mmHg
Cor : Bunyi jantung I-II irreguler
Hemoglobin: 9,6 g/dl cek ulang tanggal 16/9/16 Hb: 7,9 transfusi 1 kolf Hb:
9,8 (19/9/16)
EKG: aritmia
Status Lokalis:
Hidung dan Sinus Paranasal
Inspeksi, Palpasi : dbn
Rinoskopi Anterior :
Rinoskopi anterior Cavum nasi dextra Cavum nasi sinistra
Mukosa hidung Edema (-), berwarna Edema (-), berwarna pucat,
pucat, darah(+). darah (+).
Septum Deviasi (-), dislokasi (-). Deviasi (-), dislokasi (-).
Konka inferior Membesar (-). Membesar (-).
Meatus inferior dan Sekret (-), polip (-). Sekret (-), polip (-).
media
3. Assesment
Dari hasil anamnesis diketahui bahwa pasien keluar darah hidung sebelah kanan + 1
jam SMRS, yang keluar secara tiba-tiba dan jumlah darah yang keluar sebanyak + ¼
gelas belimbing, berwarna merah segar. Keluhan ini dirasakan baru pertama kali oleh
pasien. Keluhan dirasakan saat sedang istirahat di rumah. Pasien sudah memencet
hidung tetapi darah tidak kunjung berhenti. Pasien menyangkal riwayat trauma ringan
dan berat sebelumnya, pasien juga menyangkal adanya benda asing yang masuk ke
dalam hidung. Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan sakit jantung tetapi rutin
kontrol dan mengkonsumsi obat. Pasien mengatakan jika luka dan keluar darah, darah
cepat berhenti. Selain itu pasien mengeluh dada berdebar-debar dan nyeri kepala.
Demam (-), trauma (-), konsumsi obat-obat warung (-).
Dari hasil pemeriksaan fisik diketahui bahwa tekanan darah di atas normal yaitu
170/110 mmHg (hipertensi tingkat 3). Pada pemeriksaan hidung mukosa tampak pucat
dan terdapat darah, pada thorax bunyi jantung I-II irreguler. Pada pemeriksaan lab darah
ditemukan penurunan hemoglobin dan pada pemeriksaan EKG didapatkan aritmia.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka diagnosis
mengarah kepada Epistaksis ec Hipertensi dan HHD.
Terapi segera yang diberikan pada pasien berupa nifedipin 5mg SL sebagai anti
hipertensi dan tampon lidocain 2% (posisi duduk) ditunggu 15 menit, darah masih
keluar diganti tampon epinefrin, darah masih keluardiganti tampon Lidocain 2%
untuk menghentikan perdarahan hidung pada pasien dan mengurangi rasa nyeri.
Kemudian dipasang IV line berupa RL 20 tpm diberikan O2 3 lpm. Diberikan inj. Asam
traneksamat 500 mg dan inj vit K 1 amp untuk menghentikan perdarahan hidung pada
pasien secara sistemik. Dilanjutkan pemberian obat oral insaar ½ tab sebagai obat anti
hipertensi dan juga diberikan ISDN 5 mg untuk mengurangi dada berdebar-debar serta
sanadryl DMP syrup sebagai obat batuk tidak berdahak.
4. Planing
Diagnosis :
Epistaksis ec Hipertensi dan HHD
Penatalaksanaan :
1. Nifedipin SL 5mg
2. Tampon Lidocain 2% (posisi duduk) Epinefrin Epinefrin Lidocain
3. Inf RL 20 tpm
4. O2 3 lpm
5. Inj Asam tranexamat 3x500mg IV
6. Inj. Vit K 1 amp extra
7. Insaar 2x1/2 tab
8. ISDN 3x5mg
9. Sanadril DMP 3xCI
10. EKG
11. Transfusi 1 kolf prc
12. Lab: Darah Rutin, CT/BT, creatinin, ureum, GDS
Epistaksis
A. Definisi
Epistaksis adalah perdarahan dari hidung yang dapat terjadi akibat sebab lokal
atau sebab umum (kelainan sistemik), merupakan suatu keluhan atau tanda, bukan
penyakit.
B. Anatomi Vaskuler
Vaskularisasi cavum nasi berasal dari system carotis interna dan eksterna.
Arteri carotis interna bercabang menjadi arteri oftalmika yang kemudian
bercabang lagi menjadi arteri etmoidalis anterior dan posterior, yang mendarahi
septum dan dinding lateral superior. Arteri karotis eksterna memberikan suplai
darah terbanyak pada cavum nasi melalui :7
1. Arteri sphenopalatina, cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan
melalui foramen sphenopalatina yang memperdarahi septum tiga perempat
posterior dan dinding lateral hidung.
2. Arteri palatina desenden memberikan cabang arteri palatina mayor, yang
berjalan melalui kanalis incisivus palatum durum dan menyuplai bagian
inferoanterior septum nasi.
Dua area pada kavum nasi merupakan tempat tersering perdarahan hidung
yaitu pleksus Kiesselbach dan pleksus Woodruff
1. Pleksus Kiesselbach adalah wilayah anastomosis yang berlokasi pada
dinding anterior-inferior septum yang memberikan lebih dari 90% episode
perdarahan. Dibentuk oleh pleksus dari arteri sphenopalatina, palatina
mayor, labialis superior, dan ethmoidalis anterior. Wilayah ini mudah
terlihat dan terjangkau, menjadikan perdarahan anterior lebih mudah
untuk dikontrol.
2. Pleksus Woodruff adalah anastomosis posterior dari hidung posterior,
arteri sphenopalatina dan pharyngeal asenden melalui posterior konka
medial. Wilayah ini sukar dilihat sehingga sulit untuk ditangani. Tempat
perdarahan tersering dari bagian posterior adalah cabang posterior lateral
dari arteri sphenopalatina.
/
Gambar 2. Perdarahan Hidung
Atas
a.karotis interna
a.oftalmikus
D. Etiologi
Perdarahan hidung diawali oleh pecahnya pembuluh darah di dalam
selaput mukosa hidung. Delapan puluh persen perdarahan berasal dari pembuluh
darah Pleksus Kiesselbach (area Little). Pleksus Kiesselbach terletak di septum
nasi bagian anterior, di belakang persambungan mukokutaneus tempat pembuluh
darah yang kaya anastomosis. Epistaksis dapat ditimbulkan oleh sebab-sebab
lokal dan umum atau kelainan sistemik.
1) Lokal
a. Trauma
Perdarahan dapat terjadi karena trauma ringan, misalnya mengorek
hidung, benturan ringan, bersin atau mengeluarkan ingus terlalu keras,
atau sebagai akibat trauma yang lebih hebat seperti kena pukul, jatuh atau
kecelakaan lalu lintas. Trauma karena sering mengorek hidung dapat
menyebabkan ulserasi dan perdarahan di mukosa bagian septum anterior.
Selain itu epistaksis juga bisa terjadi akibat adanya benda asing tajam atau
trauma pembedahan.
Epistaksis sering juga terjadi karena adanya spina septum yang tajam.
Perdarahan dapat terjadi di tempat spina itu sendiri atau pada mukosa
konka yang berhadapan bila konka itu sedang mengalami pembengkakan.
Bagian anterior septum nasi, bila mengalami deviasi atau perforasi, akan
terpapar aliran udara pernafasan yang cenderung mengeringkan sekresi
hidung. Pembentukan krusta yang keras dan usaha melepaskan dengan jari
menimbulkan trauma digital. Pengeluaran krusta berulang menyebabkan
erosi membrana mukosa septum dan kemudian perdarahan.
Benda asing yang berada di hidung dapat menyebabkan trauma lokal,
misalnya pada pipa nasogastrik dan pipa nasotrakea yang menyebakan
trauma pada mukosa hidung.
Trauma hidung dan wajah sering menyebabkan epistaksis. Jika perdarahan
disebabkan karena laserasi minimal dari mukosa, biasanya perdarahan
yang terjadi sedikit tetapi trauma wajah yang berat dapat menyebabkan
perdarahan yang banyak.
b. Infeksi
Infeksi hidung dan sinus paranasal, rinitis, sinusitis serta granuloma
spesifik, seperti lupus, sifilis dan lepra dapat menyebabkan epistaksis.
Infeksi akan menyebabkan inflamasi yang akan merusak mukosa.
Inflamasi akan menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah
setempat sehingga memudahkan terjadinya perdarahan di hidung.
c. Neoplasma
Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan
intermiten, kadang-kadang ditandai dengan mukus yang bernoda darah,
Hemangioma, angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat. Karena
pada tumor terjadi pertumbuhan sel yang abnormal dan pembentukan
pembuluh darah yang baru (neovaskularisasi) yang bersifat rapuh sehingga
memudahkan terjadinya perdarahan.
Gambar 3 - Epistaksis pada pasien neoplasma
d. Kelainan kongenital
Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis ialah perdarahan
telangiektasis herediter (hereditary hemorrhagic telangiectasia/Osler's
disease). Juga sering terjadi pada Von Willendbrand disease.
Telengiectasis hemorrhagic hereditary adalahkelainan bentuk pembuluh
darah dimana terjadi pelebaran kapiler yang bersifat rapuh sehingga
memudahkan terjadinya perdarahan
Jika ada cedara jaringan, terjadi kerusakan pembuluh darah dan akan
menyebabkan kebocoran darah melalui lubang pada dinding pembuluh
darah. Pembuluh dapat rusak dekat permukaan seperti saat terpotong. Atau
dapat rusak di bagian dalam tubuh sehingga terjadi memar atau perdarahan
dalam.
Bila perdarahan berat dari kedua sisi, misalnya pada kasus angiofibroma,
digunakan bantuan dua kateter masing-masing melalui kavum nasi kanan dan kiri,
dan tampon posterior terpasang ditengah-tengah nasofaring. Sebagai pengganti
tampon bellocq, dapat digunakan kateter folley dengan balon. Akhir-akhir ini juga
banyak tersedia tampon buatan pabrik dengan balon yang khusus untuk hidung
atau tampon dari bahan gel hemostatik. Dengan semakin meningkatnya
pemakaian endoskop, akhir-akhir ini juga dikembangkan teknik kauterisasi atau
ligasi a.sfenopalatina dengan panduan endoskop.
G. Komplikasi
Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat dari epistaksisnya sendiri atau sebagai
akibat dari usaha penanggulangan epistaksis. Akibat perdarahan yang hebat dapat
terjadi aspirasi darah kedalam saluran napas bawah, juga dapat menyebabkan
syok, anemia, dan gagal ginjal. Turunnya tekanan darah secara mendadak dapat
menimbulkan hipotensi, hipoksia, iskemia serebri, insufisiensi koroner sampai
infark miokard sehingga dapat menyebabkan kematian. Dalam hal ini pemberian
infuse atau transfuse darah harus dilakukan secepatnya. Akibat pembuluh darah
yang terbuka dapat terjadi infeksi, sehingga perlu diberikan antibiotik.
Pemasangan tampon dapat menyebabkan rinosinusitis, otitis media,
septicemia, atau toxic shock syndrome. Oleh karena itu, harus selalu diberikan
antibiotik pada setiap pemasangan tampon hidung, dan setelah 2-3 hari tampon
harus dicabut. Bila perdarahan masih berlanjut dipasang tampon baru. Selain itu
dapat terjadi hemotimpanum sebagai akibat mengalirnya darah melalui tuba
eustachius, dan airmata berdarah akibat mengalirnya darah secara retrograde
melalui duktus nasolacrimalis.
Pemasangan tampon posterior (tampon bellocq) dapat menyebabkan
laserasi palatum molle atau sudut bibir, jika benang yang keluar dari mulut terlalu
ketat dilekatkan pada pipi. Kateter balon atau tampon balon tidak boleh dipompa
terlalu keras karena dapat menyebabkan nekrosis mukosa hidung atau septum.
H. Mencegah Perdarahan Berulang
Setelah perdarahan untuk sementara dapat diatasi dengan pemasangan
tampon, selanjutnya perlu dicari penyebabnya. Perlu dilakukan pemeriksaan
laboratorium darah lengkap, pemeriksaan fungsi hepar dan ginjal, gula darah,
hemostasis. Pemeriksaan foto polos atau CT scan sinus bila dicurigai ada sinusitis.
Konsul ke penyakit dalam atau tht bila dicurigai ada kelainan sistemik.
I. Prognosis
Sembilan puluh persen kasus epistaksis anterior dapat berhenti sendiri. Pada
pasien hipertensi dengan/tanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering
kambuh dan prognosisnya buruk.