Anda di halaman 1dari 3

PRA - RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK

( PRA-RK3K )

1. KEBIJAKAN K3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak Sebagai :
Alamat :
Telephone / Fax :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sebagai direktur perusahaan berkomitmen untuk menerapkan system manajemen
Keselamatan Kerja ( K3 ) pada pekerjaan :

REHABILITASI GEDUNG CSSD

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab

Dibuat Oleh,
2. ISIAN PRA RK3K

*(KOLOM D,E DAN F WAJIB DIISI)

IDENTIFIKASI JENIS PENGENDALIAN PROGRAM BIAYA (Rp)


NO JENIS / TYPE PEKERJAAN
BAHAYA & RESIKO K3 RESIKO K3 SUMBER DAYA

A B C D E F
1 Pekerjaan Persiapan 1. Tertimpa bongkaran 1. Pakai pengaman / 1. Pengadaan Alat
beton atau material Safety Pelindung Diri
lainnya Belt / Helm dan 1.000.000,-
2. Tenaga kerja
2. Terjatuh dari Safety Shoes kompeten
bubungan Resiko
Luka Berat / Ringan / 3. instruksi dan modul
Berat kerja
2 Pekerjaan Galian 1. Tertimbun longsoran 1. Buat Pagar 1. Pengadaan Alat
galian tanah Pelindung Pelindung Diri
2. Terjatuh ke lubang 2. Pakai 2. Tenaga kerja
galian Resiko Luka pengaman kompeten
Berat / Ringan / Berat tangan dan kaki 1.000.000,-
3. instruksi dan modul
3. Memberikan kerja
Safety Line
3 Pekerjaan Pondasi 1. Tertimpa batu 1. Buat Pagar 1. Pengadaan Alat
Pelindung Pelindung Diri
2. Tangan dan kaki kena 2. Pakai 2. Tenaga kerja
batu pengaman tangan kompeten
dan kaki 3. instruksi dan modul 1.000.000,-
3. Memberikan kerja
Safety Line
4 * Pekerjaan Beton 1. Terjatuh saat 1. Buat Perancah 1. Pengadaan Alat
* Pekerjaan Plasteran pengecoran yang baik Pelindung Diri
* Pekerjaan Dinding 2. Tenaga kerja
* Pekerjaan Lantai 2. Pakai kompeten
2.Tertimpa batu pengaman 3. instruksi dan modul
tangan dan kaki kerja
3. Tangan dan kaki kena 1.000.000,-
batu 3. Pakai pengaman /
Safety
Helm dan Safety
Shoes
5 * Pekerjaan Atap 1. Jatuh dari ketinggian 1. Pakai pengaman / 1. Pengadaan Alat
* Pekerjaan Plafond Safety Pelindung Diri
* Pekerjaan Pintu & Jendela 2. Tertusuk benda tajam Belt / Helm dan 2. Tenaga kerja
Safety Shoes kompeten 1.000.000,-
3. Tergores benda tajam 2. Pakai pengaman 3. instruksi dan modul
tangan dan kaki kerja
6 * Pekerjaan Pipa & Sanitasi 1. Tergores benda tajam
1. Pakai pengaman / 1. Pengadaan Alat
Safety Pelindung Diri
2. Tertimpa batu
Helm dan Safety 2. Tenaga kerja
Shoes kompeten
3. Tangan dan kaki kena 1.000.000,-
3. instruksi dan modul
batu 2. Pakai pengaman
kerja
tangan dan kaki
7 Pekerjaan Listrik 1. Tersengat Aliran Listrik 1. Membuat Isolasi 1. Pengadaan Alat
secara Pelindung Diri
Baik 2. Tenaga kerja
2. Memakai kompeten
Pengaman 3. instruksi dan modul 1.000.000,-
Tangan Khusus kerja
3. Pakai pengaman /
Safety
Helm dan Safety
Shoes
3. ORGANISASI K 3

4. PERALATAN K 3

Dibuat Oleh,