Anda di halaman 1dari 13

AKSES TERHADAP

REKAM MEDIS
KLINIK BONA MEDIKA
No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2019
PENANGGUNG JAWAB KLINIK
Tanggal Terbit : 2019 BONA MEDIKA

SOP No. Revisi :


dr. ERNIE JUANITA
Halaman : 1/2 NIP. 19740416 200801 2 003
A. Pengertian :Akses terhadap rekam medis adalah suatu langkah-langkah yang
menjelaskan tentang bagaimana caranya untuk
mendapatkan/mencari rekam medis pasien yang berobat ke klinik
bona medika
B. Tujuan : Agar mempermudah pencarian medical record pasien dan
menghindari terjadinya kesalahan medical record pasien
C. Kebijakan : Sebagai pedoman dalam pencarian medical record
D. Referensi : ???????????????????
E. Alat dan Bahan :

F. Prosedur
PASIEN LAMA

1. Memastikan identitas pasien melalui kartu identitas pasien (KTP/SIM/kartu berobat)


2. Mencari medical record pasien pada rak penyimpanan yang disusun berdasarkan alfa
betical
3. Memasukan medical record ke dalam map.
4. Meletakkan medical record di atas meja dokter

PASIEN BARU
1.

Hendarto, SKM, M.Kes


Halaman : 2/2 NIP. 19740416 200801 2 003
10. Akan muncul tampilan e-puskesmas, kemudian pilihlah menu-menu e-puskesmas yang
Setelah
ada padamuncul
layar tampilan e-puskesmas,
sesuai dengan kebutuhan.
pilihl menu-menu e-puskesmas yang ada
11. Untuk program
pada layar sesuaipare, ketik
dengan pada alamat website sebagai berikut : http://pcare.bpjs-
kebutuhan
kesehatan.go.id/pcare/indek.7sp
12. Untuk
Masukkan kode
program username
pare, ketik padadanalamat
password yaitu untuk username : pum-yosomulyo, dan
passwordnya : 123456
website sebagai berikut : http://pcare.
bpjs-kesehatan.go.id/pcare/indek.7sp
13. Akan muncul menu-menu kemudian pilihlah menu-menu yang sesuai dengan kebutuhan.

Masukkan username : pum-yosomulyo,


G. Hal-hal yang perlu :
dan password : 123456
diperhatikan.

Pilihlah menu-menu yang sesuai dengan


kebutuhan.
AKSES TERHADAP
REKAM MEDIS
KLINIK BONA MEDIKA
No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2019
PENANGGUNG JAWAB KLINIK
Tanggal Terbit : 2019 BONA MEDIKA

SOP No. Revisi :


H. Unit Terkait :
I. Dokumen Terkait :

J. Rekaman Historis
No Halaman Yang diubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
PUSKESMAS RANCAEKEK DTP
Jalan Raya Rancaekek - Majalaya No. 99, Telp. (022) 42815 Kab. Bandung

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP


NOMOR : 800/ /D-2.U.2/SK/ /2016

TENTANG

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN, KEJADIAN POTENSIAL


CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, tenaga klinis wajib berperan aktif dalam pelaksanaannya;
b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, perlu ditetapkan
penanganan terhadap kejadian tidak diinginkan, kejadian potensial
cedera dan kejadian nyaris cedera;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Rancaekek DTP tentang
Penanganan Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial Cedera,
dan Kejadian Nyaris Cedera;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;


2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/PerVIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP
TENTANG PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN,
KEJADIAN POTENSIAL CEDERA, DAN KEJADIAN NYARIS
CEDERA;
KEDUA : Penanganan Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial Cedera
dan Kejadian Nyaris Cedera sesuai dengan SOP Penanganan Kejadian
Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial Cedera, dan Kejadian Nyaris
Cedera;
KETIGA : SOP Penanganan Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial
Cedera, dan Kejadian Nyaris Cedera yang dimaksud dalam diktum
pertama sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEEMPAT : Kewajiban untuk melaksanakan Penanganan Kejadian Tidak
Diinginkan, Kejadian Potensial Cedera, dan Kejadian Nyaris Cedera
merupakan tanggung jawab Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rancaekek
Pada tanggal : September 2016
KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

dr. Iyos Rosmawati


NIP. 19740416 200801 2 003
AKSES TERAHDAP
REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KABUPATEN No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2016 RANCAEKEK DTP
BANDUNG
KEPALA PUSKESMAS

SOP Tanggal Terbit : 2016 RANCAEKEK DTP

UKP No. Revisi :


dr. Iyos Rosmawati
Halaman : 1/2 NIP. 19740416 200801 2 003
A. Pengertian : 1. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang
telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
2. Akses rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari
pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik,
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan, penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan /
peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
3. Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan tugas
dan tanggung jawabnya.
4. Rekam medis pasien Puskesmas Rancaekek DTP disimpan
dalam bentuk family folder.
B. Tujuan : Sebagai pedoman dalam mengakses terhadap rekam medis.
C. Kebijakan : Sebagai pedoman untuk mengakses rekam medis pasien
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis harus mengikuti langkah-
langkah yang tertuang dalam SOP.
D. Referensi :
E. Alat dan Bahan :

F. Prosedur Bagan Alir


1. Petugas rekam medis mencari rekam medis
Petugas mencarimendaftar.
rekam medis saat
pada saat pasien
pasien mendaftar
2. Petugas rekam medis meminta kartu
berobat pasien dimana di dalamnya
Petugasnomor
terdapat rekam medis
rekammeminta kartu yang
medis pasien
berobat
bersangkutan. pasien

3. Jika pasien lupa membawa kartu berobat


atauJika pasien
kartu tidak hilang,
berobat membawa kartu rekam
petugas
berobat/hilang, petugas menanyakan
medis akan menanyakan nama kepala
nama kepala keluarga dan alamat pasien.
keluarga dan kelurahan/alamat dimana
pasien tinggal.
Petugas rekam medik mencari nomor
4. Petugas rekampasien
rekam medis medisdi mencari nomor
e-puskesmas.
rekam medis pasien di e-puskesmas.
5. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan,
Petugas rekam medik mencari rekam
petugas
medis rekam
di rak medis
pasien mencari
sesuai nomor rekam
rekam medis
di rak pasienmedis
sesuai dengan
pasien. nomor rekam
medis.

Klik untuk login, jika berhasil akan


muncul tulisan sebagai berikut : “login
berhasil, tunggu sebentar”
AKSES TERAHDAP
REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KABUPATEN No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2016 RANCAEKEK DTP
BANDUNG
KEPALA PUSKESMAS

SOP Tanggal Terbit : 2016 RANCAEKEK DTP

UKP No. Revisi :


Hendarto, SKM, M.Kes
Halaman : 2/2 NIP 197701141996021001
6. Petugas rekam medis menanyakan anggota
keluarga
Petugasyang akan
rekam periksa.
medik menanyakan
anggotarekam
7. Petugas keluarga yangmengambil
medis akan diperiksa
lembar
rekam medis pasien yang akan periksa di
dalam
Petugasamplop Family
rekam medik Folder. lembar
mengambil
rekam medis
8. Petugas rekampasien yang
medik akan diperiksa
mengisi buku register
di amplop Family Folder
pasien meliputi : nama pasien yang akan
diperiksa, nomor rekam medik, usia pasien
dan alamatmengisi
Petugas pasien.buku register pasien
9. Petugas rekam medis menyerahkan rekam
medis pasien kepada petugas yang bertugas
Petugas rekam medik menyerahkan
di rekam
poliklinik
medisyang dituju
pasien oleh pasien.
ke petugas yang
10.Petugas
bertugas poliklinik
di poliklinikmelaksanakan
yang dituju pasien.
pengkajian, pemeriksaan, menentukan
diagnosa dan pengobatan kepada pasien.
Petugas poliklinik melaksanakan
11. Petugas poliklinik
pengkajian, melaksanakan
pemeriksaan, menentukan
pengkajian, pemeriksaan,
diagnosa dan pengobatan kepada diagnosa dan
pasien,
pengobatan yang diberikan kepada
serta perawatan lebih lanjut di dalam pasien
serta
rekamperawatan lebih
medis pasien danlanjut di dalam
di dalam buku rekam
medis pasien
register dan yang
pasien di dalam
ada dibuku register
ruang
poliklinik.
pasien yang ada di ruang poliklinik.
12. Petugas poliklinik menyerahkan rekam
medis
Petugaspasien kepada
poliklinik petugas rekam
menyerahkan rekam
medik.
medis pasien kepada petugas rekam
medik.

G. Hal-hal yang perlu :


diperhatikan.
H. Unit Terkait :
I. Dokumen Terkait :

J. Rekaman Historis
No Halaman Yang diubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
Daftar lampiran : Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Rancaekek DTP
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR TENAGA KESEHATAN YANG MEMILIKI AKSES


TERHADAP REKAM MEDIS

NO TENAGA KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS


1 Medis Dokter
Dokter Gigi
2 Keperawatan Bidan
Perawat
3 Farmasi Apoteker
Asisten Apoteker
4 Kesehatan Masyarakat Sanitarian
Penyuluh Kesehatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Teknisi Medis Perekam Medis
7 Laboratorium

Kepala Puskesmas Rancaekek DTP

dr. Iyos Rosmawati


NIP. 19740416 200801 2 003
MENILAI
KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN REKAM
MEDIK
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KABUPATEN No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2016 RANCAEKEK DTP
BANDUNG
KEPALA PUSKESMAS

SOP Tanggal Terbit : 2016 RANCAEKEK DTP

UKP No. Revisi :


KEPALA PUSKESMAS
Halaman : 1/3 RANCAEKEK DTP
A. Pengertian : 1. Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medik adalah
suatu prosedur yang digunakan untuk menilai kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis.
2. Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medik dilakukan
oleh tim penilai rekam medik.
B. Tujuan : Untuk mengetahui kelengkapan dan ketepatan rekam medik.
C. Kebijakan : Sebagai pedoman untuk penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis.
Pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SOP.
D. Referensi :
E. Alat dan Bahan :

F. Prosedur Bagan Alir


1. Kepala Puskesmas mengidentifikasi
Kepala Puskesmas mengidentifikasi kebutuhan
kebutuhan penilaian kelengkapan dan
penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
ketepatan isi rekam medis.
medis.
2. Kepala Puskesmas dan koordinator program
membentuk tim penilai
Kepala Puskesmas kelengkapan
dan koordinator programdan
ketepatan
membentuk isitim
rekam medis.
penilai kelengkapan dan
3. Tim penilai kelengkapanmedis.
ketepatan isi rekam dan ketepatan isi
rekam medis membuat instrumen tentang
Tim membuat instrumen
kelengkapan tentang isi
dan ketepatan kelengkapan
rekam medis.
dan ketepatan isi rekam medis.
4. Ketua tim penilai rekam medis
merencanakan mengadakan
Ketua tim merencanakan pertemuan
pertemuan untuk
untuk membahas
membahas penilaian kelengkapan
penilaian kelengkapan dan ketepatan dan
ketepatan isiisirekam
rekammedis.
medis.
5. Tim penilai rekam medis melakukan
Tim melakukan
pertemuan pertemuan
untuk membahasuntuk membahas
penilaian
penilaian kelengkapan dan ketepatan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam isi rekam
medis.
medis.
6. Tim penilai rekam medis melakukan
penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
Tim melakukan penilaian kelengkapan dan
rekam medis.
ketepatan isi rekam medis.
7. Tim penilai rekam medis mengambil
sampel 5 rekam medis pada minggu
Tim penilai rekam medis mengambil sampel 5
keempat.
rekam medis pada minggu keempat.

Halaman : 2/3 Hendarto, SKM, M.Kes


MENILAI
KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN REKAM
MEDIK
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KABUPATEN No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2016 RANCAEKEK DTP
BANDUNG
KEPALA PUSKESMAS

SOP Tanggal Terbit : 2016 RANCAEKEK DTP

UKP No. Revisi :


NIP 197701141996021001
8. Tim penilai rekam medis mengecek
Tim penilaidan
kelengkapan rekam medis mengecek
ketepatan isi rekam medis,
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
meliputi : identitas pasien, hasil pengkajian
dan pemeriksaan pasien, diagnosa, asuhan
Tim penilai rekam
keperawatan dan medis yang melakukan
pengobatan yang
penilaian, mengisi instrumen kelengkapan dan
dilakukan kepada pasien yang
ketepatan isi rekam medis.
bersangkutan, adanya inform consent saat
dilakukan tindakan medis, perawatan lebih
Tim Penilai
lanjut, rekam medis
dsb sesuai denganyang melakukan
yang ada dalam
penilaian, menyimpulkan hasil penilaian.
instrumen penilaian.
9. Tim penilai rekam medis yang melakukan
Tim penilaimengisi
penilaian, rekam medis yang melakukan
instrumen kelengkapan
penilaian menulis hasil kegiatan di dalam buku
dan ketepatan isi rekam medis.
harian kegiatan.
10.Tim Penilai rekam medis yang melakukan
penilaian, menyimpulkan hasil penilaian.
11.TimTimpenilai
penilai rekam
rekammedis
medisyang melakukan
yang melakukan
penilaian membuat laporan penilaian dan
penilaian menulis hasil kegiatan di dalam
menyerahkannya kepada ketua tim penilai
buku harian kegiatan.
rekam medis.
12.Tim penilai rekam medis yang melakukan
penilaian membuat laporan penilaian dan
Ketua tim penilai rekam
menyerahkannya medisketua
kepada merekaptimhasil
penilai
penilaian.
rekam medis.
13.Ketua tim penilai rekam medis merekap
hasil penilaian.
Ketua tim penilai rekam medis merekap hasil
penilaian
14.Ketua timdan menuliskannya
penilai di dalam
rekam medis buku
menuliskan
harian kegiatan.
hasil rekapitulasi penilaian di dalam buku
harian kegiatan.
Ketuatim
15.Ketua tim penilai
penilai rekam
rekam medis
medismembuat
membuat
laporan hasil rekapitulasi penilaian
laporan hasil rekapitulasi penilaian dan kepada
menyerahkannya kepada kepala puskesmas.
kepala puskesmas.
16.Kepala Puskesmas menerima laporan
Kepala Puskesmas
penilaian bersamaketua
dan bersama ketua tim
timpenilai
penilai
rekam medis mengevaluasi kelengkapan dan
rekam medis mengevaluasi kelengkapan
ketepatan isi rekam medis.
dan ketepatan isi rekam medis.
17. Ketua tim penilai rekam medis
Ketua tim penilaihasil
mensosialisasikan rekam medis
penilaian
mensosialisasikan hasil penilaian kelengkapan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam
dan ketepatan isi rekam medis
medis.
18. Tim penilai rekam medik melakukan
Tim penilai rekam medik melakukan rencana
rencana tindak lanjut hasil temuan
tindak lanjut hasil temuan kelengkapan rekam
kelengkapan rekam medismedis.
MENILAI
KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN REKAM
MEDIK
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KABUPATEN No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2016 RANCAEKEK DTP
BANDUNG
KEPALA PUSKESMAS

SOP Tanggal Terbit : 2016 RANCAEKEK DTP

UKP No. Revisi :


Hendarto, SKM, M.Kes
Halaman : 3/3 NIP 197701141996021001
G. Hal-hal yang perlu :
diperhatikan.
H. Unit Terkait : PU, KIA, KB, R. Gigi
I. Dokumen Terkait : Rekam medik

J. Rekaman Historis
No Halaman Yang diubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KE SE H ATAN K AB UPAT E N B ANDUNG
PUSKESMAS RANCAEKEK DTP
Jalan Raya Rancaekek - Majalaya No. 99, Telp. (022) 42815 Kab.
Bandung

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP


NOMOR : 800/ /D-2.U.2/SK/ /2016

TENTANG

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien
puskesmas, diperlukan sasaran keselamatan pasien.
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas perlu ketetapan
melalui surat keputusan Kepala Puskesmas Rancaekek DTP.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran.


2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1691/Menkes/PerVIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Kesatu : SASARAN KESELAMATAN PASIEN.
Kedua : Mengesahkan sasaran-sasaran keselamatan pasien seperti tertera dalam
lampiran surat keputusan ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
catatan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rancaekek
Pada tanggal : September 2016
KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK

dr. Iyos Rosmawati


NIP. 19740416 200801 2 003
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS YOSOMULO
NOMOR :
TANGGAL :

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Setiap Puskesmas wajib mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.


2. Sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud diatas meliputi tercapainya hal-hal
sebagai berikut :
a. Ketepatan identifikasi pasien;
b. Peningkatan komunikasi yang efektif;
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
f. Pengurangan risiko pasien jatuh.

Kepala Puskesmas Rancaekek

dr. Iyos Rosmawati


NIP. 19740416 200801 2 003
MENILAI KELENGKAPAN
DAN KETEPATAN REKAM
MEDIK
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KABUPATEN No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2016 RANCAEKEK DTP
BANDUNG
KEPALA PUSKESMAS

DAFTAR Tanggal Terbit : 2016 RANCAEKEK DTP

TILIK No. Revisi :


dr. Iyos Rosmawati
Halaman : 1/1 NIP. 19740416 200801 2 003

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Kepala Puskesmas mengidentifikasi kebutuhan
penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
2 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator program
membentuk tim penilai kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis.
3 Apakah Tim Penilai kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis membuat instrumen tentang kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis.
4 Apakah Ketua Tim Penilai rekam medis merencanakan
mengadakan pertemuan untuk membahas penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
5 Apakah Tim penilai rekam medis melakukan pertemuan
untuk membahas penilaian kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis.
6 Apakah Tim Penilai rekam medis melakukan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
7 Apakah Tim Penilai rekam medis mengambil sampel 5
rekam medis pada Minggu keempat.