BORANG PENYERTAAN PROGRAM INSPIRE "iTALENT" KEMENTERIAN

BELIA DAN SUKAN TAHUN 2019

Belum berdaftar dengan JKM

No. Kod Sudah berdaftar dengan JKM

TID / / /
Pendaftaran No. Pendaftaran: _______________
Jenis Kecacatan: _______________

Daerah : Negeri:

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

Nama:

No. Kad Pengenalan: Tarikh Lahir: Umur:

Alamat :

No Tel (HP): No Tel ( R ):

Email :

JANTINA BANGSA

Lelaki Melayu India Lain-lain

Perempuan Cina Pribumi

TAHAP PENDIDIKAN
Tidak bersekolah Sekolah Menengah Vokasional/Teknik
Sekolah Rendah Institusi Pengajian Tinggi
Sekolah Menengah Lain-lain (Nyatakan): ….………………………………

Jika masih belajar nyatakan nama sekolah/institusi pendidikan :

MAKLUMAT PEKERJAAN
tidak bekerja Bekerja
Pekerjaan (jika berkenaan): …………………………………
Pesara Pendapatan sebulan (RM): …………………………………

BAHAGIAN B: MAKLUMAT WARIS

Nama:

No. Kad Pengenalan: Tarikh Lahir:

Alamat :

No Tel (HP): No Tel ( R ):

Hubungan: Ibu / Bapa Suami / Isteri

Lain-lain (Nyatakan) : ……………………………………..

Page 1
BAHAGIAN C : KECACATAN BAHAGIAN D: MASALAH KESIHATAN

Cacat anggota (atas) Darah tinggi

Cacat anggota (bawah) Kencing manis
Cacat anggota (berkerusi roda) Masalah Jantung
Pendengaran Penyakit Kritikal
Penglihatan Asthma
Akal Lain-lain (Nyatakan)
Pelbagai (Multiple Disabilities)

BAHAGIAN E : ACARA SUKAN YANG DIMINATI

Sukan 1 :

Sukan 2 :

BAHAGIAN F : PENCAPAIAN SUKAN

Acara Sukan : ____________________________________________________

Peringkat sukan : Daerah Kebangsaan
Negeri Antarabangsa

BAHAGIAN G:KEBENARAN PESERTA/ IBU BAPA/PENJAGA

Dengan ini saya selaku **peserta/ ibu bapa/ penjaga berjanji tidak akan membuat apa-apa
tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak
penganjur ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini sekiranya berlaku
kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap **diri saya / anak jagaan
saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.
** Sila potong mana yang tidak berkenaan.

Disaksikan oleh:

Tanda tangan: Tanda tangan:

Nama : Nama:
Tarikh: No. KP:
Tarikh:

KEGUNAAN PIHAK PENGANJUR

Disahkan oleh:
Peserta ini ____________________________

Layak

Tidak layak Tandatangan pegawai:

Nama pegawai:
Jawatan:
Tarikh:

Page 2