LAPORAN

KEGIATAN PROGRAM GANGGUA

Provinsi :
Kota/Kab :
Tahun :
Bulan :
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Jumlah Kasus Baru Menurut G
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Go
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th
ICD X
L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
Mengetahui:
Kepala ............
LAPORAN
GRAM GANGGUAN INDERA

Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah

5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
…………………………………, , …………20……
Pengelola program