FAKULTAS TEOLOGI UNIVERSITAS SANATA DHARMA

Bekerjasama dengan MAJALAH BASIS menyelenggarakan

Extension Course Semester Genap 2018 -2019, dengan tema

“Filsafat, Pemikiran Kritis dan Kehidupan Berbangsa”

Ekstension Course Semester Genap 2018/2019 |
Fakultas Teologi & Program Magister Teologi
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA|

 FORMULIR PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP (DENGAN

GELAR)
ROSEMARIE DEWI

TEMPAT,
TANGGAL LAHIR PURWOKERTO, 7 SEPTEMBER 1995

ALAMAT RUMAH
JL. DR. SUPARNO 16 PURWOKERTO

PEKERJAAN
PELAJAR

ALAMAT INSTANSI

SERTIFIKAT BUTUH

TELEPON HP / WA : 081391012583
CONTACT PERSON

EMAIL : JOSEPHINE_ROSEMARIE@YAHOO.CO.ID

LAMPIRAN  SCAN IJAZAH TERAKHIR/SKMK  BUKTI PEMBAYARAN

 SURAT PERNYATAAN KEHADIRAN  FILE PHOTO

Yogyakarta,6Februari 2019

Pas Foto

Rosemarie Dewi
FAKULTAS TEOLOGI UNIVERSITAS SANATA DHARMA
Bekerjasama dengan MAJALAH BASIS menyelenggarakan
Extension Course Semester Genap 2018 -2019, dengan tema

“Filsafat, Pemikiran Kritis dan Kehidupan Berbangsa”

Ekstension Course Semester Genap 2018/2019 |
Fakultas Teologi & Program Magister Teologi
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA

SURAT PERNYATAAN KEHADIRAN

Dengan ini, saya:

Nama : Rosemarie Dewi

Alamat : Jl. Dr. Suparno 16 Purwokerto

Dengan ini menyatakan bersedia memenuhi

kehadiran minimal sebanyak 75% dari seluruh
agenda penyelenggaraan Extension Course di
Fakultas Teologi Universitas Sanata Dharma
Yogyakarta, semester genap T.A. 2018/2019.
Jika saya memang tidak mengikuti kehadiran
lebih dari 25 % atau 3 kali pertemuan, saya
bersedia menanggung konsekuensi untuk tidak
mendapatkan sertifikat Extension Course semester
genap T.A. 2018/2019.

Yogyakarta, 6 Februari 2019

PAGE 2
 Rosemarie Dewi

Peserta Extension Course

Sem. Genap 2018/2019

PAGE 3