ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA By.Ny.

X UMUR X JAM DI PMB/

PUSKESMAS /RS X
Ruang :
Tanggal masuk/ pukul :
No Register :
Biodata :
IDENTITAS BAYI
1. Nama Bayi :
2. Umur :
3. Tgl / Jam Lahir :
4. Jenis kelamin :
5. BB / PB :
IDENTITAS IBU IDENTITAS AYAH
1. Nama : Nama :
2. Umur : Umur :
3. Agama : Agama :
4. Suku Bangsa : Suku Bangsa :
5. Pendidikan : Pendidikan :
6. Pekerjaan : Pekerjaan :
7. Alamat : Alamat :

A. DATA SUBYEKTIF
PADA BAYI
1. KN 1 :
2. KN 2 :
3. KN 3 :
PADA IBU
1. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPHT :
b. HPL :
c. Keluhan / Komplikasi pada :
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
d. Penyuluhan yang pernah didapat :
e. Imunisasi
1) TT 1 tanggal : 4) TT 4 tanggal :
2) TT 2 tanggal : 5) TT 5 tanggal :
3) TT 3 tanggal :
2. Riwayat Persalinan ini
Tgl Umur Jenis Persalinan ini Komplikasi Tempat
Penolong
Lahir kehamilan ( normal /tindakan) ibu bayi persalinan

3. Kebiasaan ibu saat hamil

a. Merokok :
b. Minum obat / jamu :
c. Minuman beralkohol :
 d. Makan / minuman berpantang :
4. Riwayat Penyakit
a. Riwayat penyakit saat hamil :
b. Riwayat penyakit sistemik
a. Jantung :
b. Ginjal :
c. Asma / TBC :
d. Hepatitis :
e. DM :
f. Hipertensi :
g. Epilepsi :
h. Lain – lain :
c. Riwayat penyakit keluarga :
d. Riwayat keturunan kembar :
e. Riwayat operasi :
B. DATA OBYEKTIF
1. Riwayat Pemeriksaan Khusus (Penilaian selintas /Apgar Score):

2. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
3. Tanda – tanda Vital
a. Suhu :
b. Pernafasan :
c. Nadi :
4. Pemeriksaan Fisik Sistematis
a. Kepala :
b. Ubun – ubun :
c. Muka :
d. Mata :
e. Telinga :
f. Mulut :
g. Hidung :
h. Leher :
i. Dada :
j. Perut :
k. tali pusat :
l. Punggung :
m. Ekstremitas :
n. Genetalia :
o. Anus :
5. Reflek
a. Reflek moro :
b. Reflek rooting :
c. Reflek walking :
d. Reflek sucking :
e. Reflek tonik neck :
6. Antropometri
a. Lingkar kepala :
b. Lingkar Dada :
 c. LLA :
d. BB/ PB :
7. Eliminasi
a. Urine/BAK :
b. Meconium/ BAB :
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :
2. Pemeriksaan Penunjang lain :

C. ANALISIS DATA
Tanggal ………………. Pukul …………….
1. DIAGNOSA KEBIDANAN
Bayi baru lahir Ny. X umur Y jam/hari, Normal
Data Dasar :
DS :
DO :
2. MASALAH
3. KEBUTUHAN

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal :………………..Pukul :……………..
1.
Hasil :
2.
Hasil :
3.
Hasil :
4.
Hasil :

Jika kasus merupakan kasus patologis maka memakai :

Identifikasi Diagnosa atau masalah Potensial dan antisipasi terhadap penangan segera :
Kebutuhan tindakan segera :
Penatalaksanaan dan evaluasi :
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA : No. RM : Pav/ Bangsal :
Umur : Tanggal : Kelas :
TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN NAMA DAN PARAF
(SOAP)