PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN KHUSUS

PELAYANAN GAWAT DARURAT

STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

Instalasi gawat darurat dapat memberikan pelayanan gawat darurat kepada

masyarakat yang menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan, sesuai
dengan standar

S.1.P.1. Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan gawat darurat selama 24 jam

terus menerus.

Skor
0 = Tidak ada pelayanan gawat darurat.
1 = Ada pelayanan gawat darurat digabungkan dengan pelayanan lain.
2 = Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia
didalam waktu jam kerja.
3 = Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia
dalam waktu 24 jam, ada perawat jaga on site.
4 = Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia
dalam waktu 24 jam, ada dokter dan perawat jaga on site.
5 = Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia
dalam waktu 24 jam terus menerus, ada dokter dan perawat jaga on
site, ada dokter konsulen jaga on call, ada petugas jaga dari pelayanan
radiologi dan laboratorium on site; Petugas mampu memberikan
informasi secara benar.

D.O. = Informasi pelayanan gawat darurat adalah semua keterangan tentang

pelayanan yang tersedia di unit / instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit.

C.P. =

D = Jadwal jaga, daftar absen, informasi gawat darurat, laporan jaga harian.
O = Pelaksanaan Pelayanan.
W = Perawat, dokter dan petugas administrasi yang melaksanakan pelayanan
gawat darurat

Skor :

Catatan / keterangan :

54
S.1.P.2. Ada instalasi atau unit gawat darurat yang terpisah secara fungsional dari
unit-unit pelayanan lainnya.

Skor
0 = Tidak ada instalasi/unit gawat darurat dan tidak ada pelayanan gawat
darurat
1 = Tidak ada instalasi/unit gawat darurat; Ada pelayanan gawat darurat di
unit kerja lain dalam jam kerja.
2 = Tidak ada instalasi/unit gawat darurat; Ada pelayanan gawat darurat di
unit kerja lain dalam waktu 24 jam.
3 = Ada instalasi/unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain; Ada
pelayanan gawat darurat diberikan dalam jam kerja.
4 = Ada instalasi/unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain; Ada
pelayanan gawat darurat diberikan sesudah jam kerja.
5 = Ada instalasi / unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain; Ada
pelayanan gawat darurat diberikan selama 24 jam terus menerus.

D.O. = Parameter ini mengukur keberadaan instalasi atau unit gawat darurat
secara organisatorik dan fisik serta berlangsungnya pelayanan gawat
darurat yang disediakan

C.P. =

D = SK Pembentukan Instalasi / Unit.

O = Pembangunan / ruangan dan alat-alat.
W = Kepala UGD, Dokter dan Perawat UGD.

Skor :

Catatan / keterangan :

55
S.1.P.3. Ada kebijakan dan prosedur tentang pasien yang tidak tergolong akut dan
gawat yang datang berobat di instalasi/unit gawat darurat.

Skor
0 = Tidak ada kebijakan dan prosedur.
1 = Ada kebijakan dan prosedur tidak tertulis.
2 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan sendiri di
instalasi/unit gawat darurat
3 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah
sakit tetapi belum dilaksanakan.
4 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan pimpinan rumah
sakit dan sudah ada pelaksanaannya
5 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit; sudah ada pelaksanaan disertai adanya evaluasi dan
tindak lanjut.

D.O. = Yang dimuat dalam kebijakan adalah kriteria pasien akut dan gawat
darurat serta penanganan pasien tidak akut dan tidak gawat yang
datang di Instalasi/Unit Gawat Darurat diluar jam kerja dan
pelaporan dari pasien-pasien ini. Kebijakan dan prosedur harus
ditetapkan dengan SK pimpinan rumah sakit.

C.P. =

D = SK Penetapan kebijakan, prosedur tertulis.

O = Kegiatan Pelayanan.
W = Kepala Instalasi / Unit Gawat Darurat, perawat dan dokter Gawat
Darurat.

Skor :

Catatan / keterangan :

56
STANDAR. 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Unit gawat darurat harus diatur, dipimpin dan di integrasikan dengan bagian
lain dan instalasi rumah sakit lainnya
S.2.P.l. Instalasi/unit gawat darurat dilengkapi dengan bagan organisasi disertai
uraian tugas, pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja
dengan unit kerja lain didalam rumah sakit.
Skor
0 = Tidak ada bagan organisasi.
1 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat
darurat tanpa uraian tugas, pembagian kewenangan dan mekanisme
hubungan kerja dengan unit kerja lain.
2 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat
darurat disertai uraian tugas; tidak ada pembagian kewenangan dan
mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain.
3 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat
darurat disertai uraian tugas dan pembagian kewenangan; Tidak ada
mekanisme hubngan kerja dengan unit kerja lain.
4 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai
uraian tugas dan pembagian kewenangan; Tidak ada mekanisme
hubungan kerja dengan unit kerja lain.
5 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai
uraian tugas, pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja
dengan unit kerja lain.
D.O. = Yang diartikan dengan bagan organisasi lengkap adalah struktur
organisasi instalasi/unit gawat darurat yang terisi pegawai lengkap yang
dibutuhkan sesuai pola ketenagaan yang ditetapkan. Bagan organisasi
harus dilengkap dengan uraian tugas pegawai, pembagian kewenangan
pegawai yang ada dan prosedur atau mekanisme hubungan kerja
dengan unit kerja lain diluar instalasi/unit gawat darurat.
C.P. =
D = SK Pimpinan Rumah Sakit tentang struktur organisasi instalasi/unit
gawat darurat, penjabaran uraian tugas, deskripsi kewenangan,
hubungan kerja dengan unit kerja lain didalam rumah sakit.
O = Unit Gawat Darurat, Sekretariat.
W = Pimpinan RS, Petugas UGD.

Skor :

Catatan / keterangan :

57
S.2. P.2. Ada jadwal jaga harian bagi dokter, perawat, konsulen dan petugas
pendukung lain yang bertugas di instalasi/unit gawat darurat.

Skor
0 = Tidak ada penjadwalan kerja.
1 = Ada jadwal jaga dari perawat dan petugas pendukung.
2 = Ada jadwal jaga dokter, perawat dan petugas pendukung; Tidak ada
jadwal jaga dari konsulen .
3 = Ada jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen.
4 = Ada jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen
disertai prosedur kerja.
5 = Ada jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen
disertai prosedur kerja dan evaluasi terhadap prosedur yang ada.

D.O. = Yang dimaksud dengan prosedur kerja adalah SPO (standar prosedur
operasi atau Protap) untuk mengatur dan melaksanakan tugas jaga di
instalasi/unit gawat darurat.
Yang dimaksud dengan petugas pendukung adalah pegawai administrasi,
radiologi, laboratorium, teknik, ambulans
Pelaksanaan baik; petugas datang sesuai dengan jadwal jaga dan tepat
waktu (dapat dilihat dari absensi).
Pengaturan jadwal dan tugas jaga ditetapkan dengan SPO.
C.P. =
D = SPO, jadwalnya jaga bulanan, daftar hadir petugas dan laporan jaga.
O = Pelaksanaan jaga.
W = Petugas jaga.

Skor :

Catatan / keterangan :

58
S2.P.3. Ada petunjuk dan informasi yang disediakan bagi masyarakat untuk
menjamin adanya kemudahan, kelancaran dan ketertiban dalam
memberikan pelayanan di instalasi/unit gawat darurat.

Skor
0 = Tidak ada petunjuk dan informasi.
1 = Ada petunjuk tidak jelas; informasi tersedia lisan.
2 = Ada petunjuk tidak jelas; informasi tersedia tertulis, tidak lengkap , tidak
ada petugas yang dapat menjelaskannya dengan benar .
3 = Ada petunjuk tidak jelas; informasi tersedia tertulis, lengkap, tidak semua
petugas dapat menjelaskannya dengan benar .
4 = Ada petunjuk jelas; informasi tersedia tertulis, lengkap, semua petugas
dapat menjelaskannya dengan benar.
5 = Ada petunjuk jelas; informasi tersedia tertulis, lengkap, semua petugas
dapat menjelaskannya dengan benar disertai adanya evaluasi terhadap
pelaksanaan pemberian informasi dan cara-cara menyediakan petunjuk
yang jelas.
D.O. = Yang dimaksud petunjuk adalah tanda, rambu atau papan pemberitahuan
yang menunjukkan arah, lokasi dan cara mencapai unit/ instalasi Gawat
Darurat. Adanya petunjuk ini untuk memudahkan orang yang ingin
mencari atau mencapai lokasi unit/instalasi gawat darurat baik dari luar
maupun dari dalam rumah sakit.
Informasi yang lengkap harus disediakan tertulis dan memuat penjelasan
tentang pelayanan yang tersedia, tarif untuk pasien, tata tertib dan lain
sebagainya yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarganya.
Untuk proses evaluasi agar diadakan angket ke pasien/keluarganya
sebagai umpan balik.
C.P. =
D = Brosur, leaflet.
O = Di unit / instalasi Gawat Darurat, dilokasi yang strategis.
W = Perawat, dokter dan petugas di unit / instalasi Gawat Darurat.

Skor :

Catatan / keterangan :

59
STANDAR. 3. STAF DAN PIMPINAN
Instalasi gawat darurat dipimpin oleh dokter yang telah mendapat pelatihan
gawat darurat, dibantu oleh tenaga medis, para medis perawatan, para medis
non perawatan dan tenaga non medis yang terampil
S.3.P.1. Ditetapkan dokter sebagai kepala instalasi/unit gawat darurat yang
bertanggung jawab atas pelayanan di UGD.
Skor
0 = Tidak ada dokter sebagai penanggung jawab.
1 = Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja paruh waktu.
2 = Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja purna waktu; belum ada SK
pimpinan rumah sakit.
3 = Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja purna waktu dan sudah ada
SK pimpinan rumah sakit.
4 = Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja purna waktu dan sudah ada
SK pimpinan rumah sakit; pernah mengikuti pelatihan penanggulangan
kegawatdaruratan tanpa sertifikat.
5 = Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja purna waktyu dan sudah ada
SK pimpinan rumah sakit; pernah mengikuti pelatihan penanggulangan
kegawatdaruratan dengan memperoleh sertifikat.
D.O. = - Dokter Bedah dan Dokter Anestesi dikecualikan dari pelatihan
penanggulangan kegawatdaruratan.
- Yang dimaksud dengan bekerja paruh waktu adalah bahwa yang
bersangkutan mempunyai tugas pokok ditempat lain, di unit kerja diluar
unit/instalasi gawat darurat. Bekerja purna waktu adalah bekerja secara
penuh di unit/instalasi gawat darurat.
- Yang dimaksud dengan pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan adalah
pelatihan yang diselenggarakan oleh kalangan profesi atau Departemen
Kesehatan dengan memberikan sertifikat PPGD atau sejenisnya (ATLS,
ACLS).
C.P. = D: SK pengangkatan, Sertifikat PPGD / ATLS / ACLS.
O: Pelayanan di gawat darurat.
W: Kepala Unit.
D = SK pengangkatan dokter Gawat Darurat, bukti pelatihan yang diikuti.
O = Unit Gawat Darurat.
W = Dokter Gawat Darurat.

Skor :

Catatan / keterangan :

60
S.3.P.2. Ditetapkan perawat sebagai penanggung jawab pelayanan keperawatan di
unit/instalasi gawat darurat.

Skor
0 = Tidak ada perawat sebagai penanggung jawab .
1 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja paruh waktu.
2 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu;
belum ada SK pimpinan rumah sakit.
3 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu;
Sudah ada SK pimpinan rumah sakit.
4 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu;
Sudah ada SK pimpinan rumah sakit; pernah mengikuti pelatihan
kegawatdaruratan tanpa sertifikat.
5 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu;
Sudah ada SK pimpinan rumah sakit; pernah mengikuti pelatihan
kegawatdaruratan dengan sertifikat.

D.O. = - Periksa DO pada S.3.P.1.

C.P. = D: SK pengangkatan, Sertifikat PPGD.
O: Pelayanan di gawat darurat.
W: Kepala Unit.

Skor :

Catatan / keterangan :

61
S.3 P.3. Jumlah, jenis dan kualifikasi tenaga yang tersedia sesuai dengan kebutuhan
pasien.

Skor
0 = Jumlah dan kualifikasi tidak memenuhi kebutuhan
1 = Tersedia tenaga perawat; belum terlatih; belum cukup jumlahnya.
2 = Tersedia tenaga perawat dan dokter; belum terlatih; belum cukup
jumlahnya.
3 = Tersedia tenaga perawat dan dokter; sudah terlatih; belum cukup jumlahnya.
4 = Tersedia tenaga perawat, dokter dan konsulen; sudah terlatih tetapi tidak
cukup jumlahnya.
5 = Tersedia tenaga perawat, dokter dan konsulen, cukup jumlahnya serta
sudah mengikuti pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan; tersedia
dokter konsulen jaga lebih dari 4 jenis spesialisasi.

D.O. = Kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga perawat, dokter dan konsulen
harus ditetapkan melalui penetapan pola ketenagaan di unit/instlasi gawat
darurat. Pola ketenagaan ini harus ditetapkan dengan SK pimpinan rumah
sakit.
Pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan harus dibuktikan dengan
sertifikat PPGD, ATLS atau ACLS.
Jenis spesialisasi disesuaikan dengan jenis pelayanan yang tersedia di
Rumah Sakit.
C.P. =

D = Ketetapkan Pola Ketenagaan Unit/Instalasi Gawat Darurat, SK

pengangkatan pegawai UGD, sertifikat/bukti pelatihan, uraian tugas
masing-masing petugas.
O = Instalasi Gawat Darurat, Bagian kepegawaian.
W = Penanggung jawab/Kepala UGD .

Skor :

Catatan / keterangan :

S.3.P.4. Semua dokter dan tenaga keperawatan mampu melakukan teknik

pertolongan hidup dasar (Basic Life Support).

62
 Skor
0 = Tidak pernah ada pelatihan bagi tenaga unit/instalasi gawat darurat.
1 = Ada pelatihan tidak teratur untuk tenaga perawat
2 = Ada pelatihan tidak teratur untuk tenaga dokter
3 = Ada pelatihan tidak teratur untuk sebagian kecil tenaga dokter dan
perawat
4 = Ada pelatihan teratur untuk sebagian besar tenaga dokter dan perawat
5 = Ada pelatihan teratur untuk semua tenaga dokter dan perawat

D.O. = - Kemampuan melakukan teknik pertolongan hidup dasar (Basic Life

Support) diperoleh melalui pelatihan-pelatihan yang harus dilakukan
oleh rumah sakit bagi tenaga staf yang bekerja di unit/instalasi gawat
darurat;
- Pelatihan ini bisa diselenggarakan oleh tiap-tiap rumah sakit
sepanjang dapat memenuhi kualifikasi pelatihan yang tersedia di
rumah sakit sesuai dengan kurikulum yang ada. Pelatihan teratur
minimal 1 tahun 1 kali
- Pimpinan rumah sakit dapat menerbitkan surat keterangan / sertifikat
dari tenaga-tenaga yang selesai menjalani pelatihan.
- Yang dimaksud dengan sebagian kecil adalah kurang 60 % jumlah
perawat.
- Diperagakan teknik mengatasi masalah A, B dan C.

C.P. =

D = Daftar pegawai UGD, bukti pelatihan .

O = UGD
W = Pegawai UGD .

Skor :

Catatan / keterangan :

S.3.P.5. Informasi tentang pelayanan yang diperlukan sudah dikomunikasikan kepada

staf yang berkepentingan sebelum pasien sampai.

63
 Skor
0 = Tidak ada sistem informasi yang digunakan
1 = Sistem informasi sedang dalam proses penyusunan.
2 = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan tetapi belum
disosialisasikan.
3 = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan tetapi sudah
disosialisasikan.
4 = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan tetapi sudah
disosialisasikan, sistem belum berjalan lancar.
5 = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan tetapi sudah
disosialisasikan, sistem sudah berjalan lancar.

D.O. = Dalam sistem informasi ini yang perlu diatur adalah muatan informasi
yang dibutuhkan, media menyampaikan informasi yang harus tersedia dan
disampaikan.
Muatan informasi berisikan segala sesuatu tentang kemampuan pelayanan
gawat darurat dan pelayanan medis lainnya untuk menangani pasien
gawat darurat yang akan disampaikan kepada pasien/keluarga yang
meminta informasi, termasuk pelayanan untuk bencana massal (disaster).

C.P. =

D = Sistem informasi yang ditetapkan : untuk Rutin maupun untuk Bencana

massal.
O = Unit Gawat Darurat, Komite Medik.
W = Staf penerima pasien Gawat Darurat, perawat UGD.

Skor :

Catatan / keterangan :

STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN

64
 Fasilitas yang disediakan harus menjamin efektivitas bagi pelayanan pasien
gawat darurat dalam waktu 24 jam terus menerus.

S.4.P.1 Ada kemudahan bagi kendaraan roda empat dari luar untuk mencapai lokasi
Instalasi/ Unit Gawat Daurat di rumah sakit, dan kemudahan transportasi pasien
dari dan ke UGD dari arah dalam RS.

Skor :
0 = Tidak ada akses
1 = Ada akses tak langsung
2 = Ada akses langsung, tetapi tidak dapat dicapai dari arah dalam RS
3 = Ada akses langsung, tetapi sukar dicapai dari arah dalam RS
4 = Ada akses langsung, mudah dicapai dari luar dan dari dalam tetapi tidak
tersedia tempat parkir khusus Ambulance atau sebaliknya.
5 = Ada akses langsung, mudah dicapai dari luar dan dari dalam dan ada lahan
parkir bagi ambulance.

D.O :  Akses langsung artinya, kendaraan roda empat dapat sampai ke UGD tanpa
hambatan.
 Akses tidak langsung artinya, kendaraan roda empat sukar mencapai UGD.
 Tidak ada akses artinya kendaraan roda empat/ambulance tidak dapat
mencapai UGD.
 Tidak dapat dicapai dari arah dalam RS artinya tidak ada hubungan
langsung UGD dengan Instalasi/Unit lain RS.

C.P. : D : Denah
W: Pasien, Keluarga, masyarakat, petugas RS
O : Lokasi UGD.

Skor :

Keterangan / catatan :

S.4. P.2 Ada pemisahan tempat pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan kondisi
penyakitnya.

65
Skor :
0 = Tidak ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus
1 = Ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus tetapi bergabung dengan Unit kerja
lain
2 = Ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus tetapi kasus medical dan bedah
digabung
3 = Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah tetapi
sebagian ruang lain belum lengkap.
4 = Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah belum ada
ruangan petugas dan ruang tunggu keluarga, fungsi belum berjalan baik
5 = Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah, ruangan-
ruangan lain lengkap, fungsi berjalan baik.
D.O : Ruangan di UGD meliputi :
 Tempat triase
 Tempat tindakan khusus yaitu resusitasi
 Ruang tindakan : a. Medical
b. Bedah
 Ruang observasi
 Ruang tunggu keluarga
 Ruang istirahat petugas

C.P. : D : Denah
O : Ruangan Instalasi/Unit Gawat Darurat
W: --

Skor :

Keterangan / Catatan

S.4. P.3 Pengadaan dan penyediaan peralatan, obat, bahan, cairan infus dilakukan sesuai
dengan standar pada Buku Pedoman Pelayanan Gawat Darurat.

66
Skor :
0 = Tidak ada obat dan alat untuk life saving
1 = Ada obat, tidak ada alat, atau sebaliknya
2 = Ada obat, ada alat tak lengkap
3 = Ada obat, ada alat cukup
4 = Ada obat, alat lengkap
5 = Ada obat, alat sangat lengkap/sesuai dengan standar
D.O : Obat dan alat sangat lengkap : sesuai dengan standar yang tercantum dalam buku
“Pedoman Pelayanan Gawat Darurat” dikecualikan 3 jenis alat yang tercantum
halaman 22 dibawah judul Alat dan Obat yang perlu untuk resusitasi
1. Pneumatic Trousers
2. Pace Maker
3. CVP (Central Venous Presure)
Tidak menjadi persyaratan

C.P. : D : Daftar alat dan obat untuk life sving. Prosedur / SPO pengadaan / penyediaan
obat / alat
O : Alat dan obat pelaksanaan pelayanan
W: Petugas

Skor :

Keterangan / catatan :

67
S4. P4 Ada sistem komunikasi untuk menjamin kelancaran hubungan antara unit gawat
darurat dengan :
 unit lain di dalam dan di luar runah sakit yang terkait
 rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya
 pelayanan ambulance
 unit pemadam kebakaran
 konsulen SMF di UGD

Skor :
0 = Sarana komunikasi sangat minim; tidak ada prosedur.
1 = Sarana komunikasi cukup memadai; tidak ada prosedur.
2 = Sarana komunikasi cukup memadai; ada prosedur tetapi tidak lengkap.
3 = Sarana komunikasi cukup baik; ada prosedur lengkap.
4 = Sarana komunikasi cukup baik, ada prosedur lengkap tetapi belum berfungsi
baik.
5 = Sarana komunikasi cukup baik, ada prosedur lengkap dan berfungsi dengan
baik.
DO : Sarana komunikasi minim: unit/instalasi gawat darurat tidak mempunyai
telepon intern maupun extern
Sarana komunikasi cukup memadai : unit/instalasi gawat darurat mempunyai
telepon intern dan extern. Hubungan keluar unit/instalasi gawat darurat melalui
telepon sentral rumah sakit
Sarana komunikasi cukup baik : unit/instalasi gawat darurat mempunyai telepon
intern dan extern. Hubungan keluar unit/instalasi gawat darurat dapat langsung
Yang dimaksud dengan prosedur adalah standar prosedur operasi yang harus
ditetapkan tertulis oleh pimpinan rumah sakit

CP : D : Sistem komunikasi, sarana komunikasi, SPO

O : Pelaksanaan
W : Petugas gawat darurat

Skor :

Keterangan / Catatan :

68
S.4.P.5 Ada ketentuan tentang pemeriksaan, pemeliharaan dan perbaikan peralatan
secara berkala

Skor :
0 = Tidak ada ketentuan
1 = Ada ketentuan tidak tertulis
2 = Ada ketentuan tertulis tetapi tidak lengkap
3 = Ada ketentuan tertulis, lengkap, akan tetapi belum dilaksanakan
4 = Ada ketentuan tertulis, lengkap, sebagian besar sudah dilaksanakan
5 = Ada ketentuan tertulis, lengkap, semua sudah dilaksanakan

DO : - Yang dimaksud dengan ketentuan disini adalah Juklak atau prosedur (SPO)
yang mengatur tentang adanya daftar peralatan yang berada dan digunakan
di unit/instalasi gawat darurat, skedul pemeriksaan/pemeliharaan peralatan,
kalibrasi peralatan, prosedur perbaikannya jika rusak, penggantian
(replacement) peralatan dan petugas yang diberi tanggung jawab untuk
melasanakan ketentuan ini.
- Yang dimaksud dengan “ semua sudah dilaksanakan” adalah jika semua
peralatan sudah menjalani pemeriksaan dan pemeliharaan secara berkala,
dan alat siap pakai.

C.P : D : Daftar perlatan, Juklak/SPO, bukti pemeliharaan

O : lingkungan UGD
W : petugas yang diberi tanggung jawab

Skor :

Keterangan / Catatan :

69
STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Harus ada kebijakan dan prosedur pelaksanaan tertulis di unit yang selalu
ditinjau dan disempurnakan (bila perlu) dan mudah dilihat oleh seluruh
petugas.

S.5. P.1 Ditetapkan kebijakan tentang TRIASE

Skor :
0 = Tidak ada kebijakan
1 = Kebijakan dalam proses penyusunan
2 = Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan
3 = Ada kebijakan, sudah lengkap, tetapi belum dilaksanakan
4 = Ada kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan oleh perawat
5 = Ada kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan oleh dokter

D.O : TRIASE adalah system :

1. Seleksi terhadap keluhan atau masalah penderita dalam situasi sehari-hari
2. Seleksi penderita atau korban akibat adanya bencana
Yang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertukis yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang pelaksanaan Triase di
unit/instalasi gawat darurat, memuat juga Juklak/SPO

C.P. : D : Kebijakan, SPO, ketentuan tertulis di unit gawat darurat, pelaksanaan

O : Pelaksanaan TRIASE
W: Petugas Triase.

Skor :

Keterangan / Catatan

70
S 5. P2 Ditetapkan kebijakan tentang pasien yang perlu dirujuk ke rumah sakit lain.

Skor :
0 = Tidak ada kebijakan
1 = Kebijakan dalam proses penyusunan
2 = Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan
3 = Ada kebijakan, sudah lengkap, tetapi belum dilaksanakan
4 = Ada kebijakan, sudah lengkap, pelaksanaan tidak sesuai Juklak/SPO
5 = Ada ketentuan, sudah lengkap, pelaksanakaan sesuai Juklak/SPO
D.O :  Yang dimaksudkan rujukan disini adalah pengiriman pasien untuk
dilakukan pemeriksaan diagnostik/therapy atau pasien yang dikirim untuk
alih rawat
 Untuk hal-hal tertentu dalam keadaan tertentu pemeriksaan spesimen juga
dapat dimasukkan kedalam ketentuan rujukan ini.
 Yang dimaksud kebijakan disini adalahg ketentuan tertulis ketentuan tertulis
yang ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang pelaksanaan
dari ketentuan ini, termasuk Juklak/SPO.

C.P : D : Juklak/SPO, laporan berkala, Daftar pasien yang dirujuk

O : Pelaksanaan SPO
W : Dokter dan perawat

Skor :

Keterangan / Catatan

71
S 5.P 3 Ditetapkan kebijakan tentang penggunaan obat dan peralatan untuk life saving.

Skor :
0 = Tidak ada kebijakan
1 = Kebijakan dalam proses penyusunan
2 = Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan
3 = Ada kebijakan , sudah lengkap, tetapi belum dilaksanakan
4 = Ada kebijakan, sudah lengkap, pelaksanaan belum sesuai Juklak/SPO
5 = Ada kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan sesuai Juklak/SPO

D.O : Yang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertulis yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang penggunaan obat dan
peralatan life-saving, termasuk juga Juklak dan SPO

C.P : D : Kebijakan, Juklak/Protap, SK penetapan, pelaksanaan

O : Pelaksanaan protap
W : Petugas

Skor :

Keterangan / Catatan :

72
 S.5. P.4 Ditetapkan kebijakan, program, prosedur penanggulangan bencana (Disaster
Plan) yang mungkin terjadi didalam atau di luar rumah sakit.

Skor :
0 = Tidak ada program
1 = Program sedang dalam proses penyusunan
2 = Ada program tidak lengkap
3 = Ada program lengkap tetapi belum dilaksanakan latihan
4 = Ada program lengkap, sudah dilaksanakan latihan tetapi belum baik
5 = Ada progran lengkap dan sudah dilaksanakan latihan dengan teratur
 Program harus berisi
D.O :  Methodologi
 Organisasi
 Perencanaan SDM
 Perencanaan Logistik
 Perencanaan Komunikasi
 Perencanaan transportasi
 Pelaporan
 Bencana/disaster yang mungkin terjadi dapat dalam bentuk a.l. : kebakaran,
keracunan massal, gempa bumi dan kecelakaan massal.

C.P : D : Program, Pelaksanaan Latihan

O:-
W:-

Skor :

Catatan / keterangan :

73
STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Instalasi gawat darurat dapat dimanfaatkan untuk pendidikan (in-service

training) dan pendidikan berkelanjutan bagi petugas.

S 6. P 1. Ada program orientasi/pelatihan bagi petugas baru yang bekerja di UGD.

Skor
0 = Tidak ada program pelatihan .
1 = Ada semacam orientasi tetapi diberikan secara lisan saja .
2 = Ada orientasi tertulis tetapi dilaksanakan secara terbatas .
3 = Ada orientasi dan pelatihan sudah tertulis tetapi belum ada penetapan
pimpinan RS .
4 = Ada penetapan pimpinan RS, belum pernah dievaluasi .
5 = Ada program orientasi / pelatihan tertulis, sudah ditetapkan pimpinan,
dilaksanakan dengan baik, dievaluasi secara berkala serta ditindaklanjuti.

D.O. = Program memuat:

1. Pengenalan RS.
2. Pengenalan tugas dan tata laksana di UGD.

C.P. =

D = Program tertulis, laporan pelaksanaan dan hasil evaluasi tahunan tertulis.

O =
W = Petugas baru di UGD.

Skor :

Catatan / keterangan :

74
S.6.P2. Setiap tahun ditetapkan program pelatihan dan pengembangan pegawai yang
menyeluruh untuk meningkatkan keterampilan tenaga yang bertugas di
UGD. Program pelatihan dan pengembangan ini telah sesuai dengan
kebutuhan perseorangan dan organisasi.

Skor
0 = Tidak ada program pelatihan dan pengembangan pegawai.
1 = Ada program pelatihan pegawai tetapi dampak dari program ini tidak
diukur.
2 = Ada program pelatihan, dampak terukur, belum ada evaluasi.
3 = Ad 2. Evaluasi dilakukan secara terbatas.
4 = Ad 3. Evaluasi dilakukan secara menyeluruh, berkala dan terstruktur.
5 = Ad 4. Ditambah tindak lanjut.

D.O. = Yang dimaksud dengan Program Pelatihan dan Pengembangan pegawai

yang lengkap adalah:
1 = Program ini disusun secra terstruktur, ditetapkan oleh pimpinan
dan diterapkan secara luas.
2 = Ada sistem yang mengatur cara monitoring serta evaluasi
secara berkala.
3 = Ada sistem yang mengatur tentang tindak lanjut, penyempurnaan materi
pelajaran serta pengukuran dampak program.

C.P. =

D = Adanya kebijaksanaan, SK, SPO, bukti-bukti evaluasi, laporan tindak

lanjut.
O = Bagian Diklat, Staf Diklat.
W = Staf bagian Diklat RS, salah satu pegawai yang pernah dilatih.

Skor :

Catatan / keterangan :

75
S.6.P.3. Ditetapkan program pelatihan secara teratur bagi petugas UGD untuk
menghadapi kemungkinan terjadinya berbagai macam bencana (disaster).

Skor
0 = Tidak ada pelatihan .
1 = Ada semacam pelatihan tetapi disampaikan secara lisan saja.
2 = Ada pelatihan sudah tertulis, hanya beberapa petugas saja yang sudah
mengikuti.
3 = Sudah seluruh pegawai mengikuti pelatihan penanggulangan bencana,
tetapi belum teratur dilaksanakan.
4 = Sudah teratur dilaksanakan tetapi belum pernah dievaluasi.
5 = Ada pelatihan teratur, meliputi seluruh petugas UGD, dilaksanakan
dengan baik dan dievaluasi secara berkala.

D.O. = Latihan yang dimaksud adalah membiasakan pegawai pada tindakan-

tindakan yang harus dilakukan apabila terjadi bencana misalnya:
- Latihan menggunakan alat pemadam kebakaran.
- Evakuasi pasien.
- Latihan minimal 1 tahun 1 kali.

C.P. : Program pelatihan, laporan pelaksanaan, evaluasi tahunan.

D = Modul pelatihan (Kerangka acuan), penetapan direktur, jadwal pelatihan,

bukti hadir, evaluasi berkala .
O = UGD
W = Petugas UGD .

Skor :

Catatan / keterangan :

76
S.6.P.4. Setiap tahun ditetapkan program pelatihan untuk meningkatkan keterampilan
dalam bidang gawat darurat bagi pegawai rumah sakit dan masyarakat.

Skor
0 = Tidak ada program pelatihan tertulis.
1 = Sedang dalam proses penyusunan.
2 = Ada, tetapi belum lengkap.
3 = Ada, lengkap, belum dilaksanakan.
4 = Ada, lengkap, pelaksanaan belum baik.
5 = Ada program tahunan secara tertulis , untuk pegawai Rumah Sakit dan
masyarakat, dilaksanakan dengan baik, dievaluasi secara berkala.

D.O. = Cukup jelas.

C.P. :

D = Program tertulis, laporan kegiatan, evaluasi tahunan program tindak

lanjutnya.
O = --
W = Petugas rumah sakit.

Skor :

Catatan / keterangan :

77
S.6.P.5. Pelayanan medis di UGD diberikan oleh Dokter Terampil.

Skor
0 = Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter belum memenuhi syarat; Tidak ada
program pelatihan dokter terampil.
1 = Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga dokter
belum memenuhi syarat; Tidak ada program pelatihan dokter terampil.
2 = Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter belum memenuhi syarat; Ada
program pelatihan dokter terampil.
3 = Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga dokter
belum memenuhi syarat; Ada program pelatihan dokter terampil.
4 = Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter sudah memenuhi syarat; Ada
program pelatihan dokter terampil.
5 = Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter sudah memenuhi syarat; Ada
program pelatihan dokter terampil, disertai evaluasi terhadap program
latihan dan tindak lanjutnya.

D.O. = Yang dimaksud dengan dokter terampil adalah dokter yang sudah
pernah mengikuti pelatihan PPGD/ATLS/ACLS. Pelatihan ini harus
dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan yang masih berlaku.
Pelatihan dapat dilaksanakan dalam bentuk in-house training atau diluar
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit harus mendaftarkan pola ketenagaan dokter di
UGD sebagai dasar untuk merencanakan kebutuhan tenaga dan dasar
untuk mengukur kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga dokter.

C.P. :

D = Dokumen pola ketenagaan, daftar tenaga dokter yang bekerja purna

waktu di UGD, program pelatihan dan pelaporannya, dokumen evaluasi
program pelatihan.
O = -
W = Ka UGD

Skor :

Catatan / keterangan :

78
S.6.P.6 Pelayanan keperawatan di UGD diberikan oleh perawat mahir.

Skor
0 = Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat; Tidak
ada program pelatihan perawat mahir.
1 = Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga perawat
belum memenuhi syarat; Tidak ada program pelatihan perawat mahir.
2 = Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat; Ada
program pelatihan perawat mahir.
3 = Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga perawat
belum memenuhi syarat; Ada program pelatihan perawat mahir.
4 = Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat sudah memenuhi syarat; Ada
program pelatihan perawat mahir.
5 = Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat sudah memenuhi syarat; Ada
program pelatihan perawat mahir, disertai evaluasi terhadap program
latihan dan tindak lanjutnya.

D.O. = Yang dimaksud dengan perawat mahir adalah perawat yang sudah
pernah mengikuti PPGD.
Pelatihan ini harus dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan.
Pelatihan dapat dilaksanakan dalam bentuk in-house training atau diluar
rumah sakit. Pimpinan rumah sakit harus menetapkan pola ketenagaan
keperawatan di UGD sebagai dasar untuk merencanakan tenaga perawat
dan dasar untuk mengukur kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga
perawat.

C.P. :

D = Dokumen pola ketenagaan, daftar tenaga perawat yang bekerja purna

waktu di UGD, program pelatihan dan pelaporannya, dokumen evaluasi
program pelatihan.
O =
W = Ka UGD, Kepala keperawatan, peserta program pelatihan.

Skor :

Catatan / keterangan :

79
STANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Ada upaya penilaian kemampuan dan hasil pelayanan instalasi gawat darurat
secara terus menerus.

S.7.P.l. Data dan informasi tentang pelayanan gawat darurat serta analisis nya
disediakan dan disampaikan kepada unit lain yang terkait.

Skor
0 = Tidak ada pengumpulan data.
1 = Ada pengumpulan data, tetapi tidak teratur.
2 = Ada pengumpulan, teratur, belum diolah.
3 = Ada pengumpulan data, teratur, sudah diolah.
4 = Ada pengumpulan data, teratur, sudah diolah disertai analisisnya.
5 = Ada pengumpulan data, teratur, sudah diolah disertai analisis; Informasi sudah
disampaikan ke unit kerja lain yang terkait.
D.O. = - Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa. Informasi ini harus paling
sedikit memuat :
- * jumlah kunjungan
- * penggunaan pemeriksaan penunjang
- * pola penyakit dan kecelakaan (10 terbanyak)
- * angka kematian
- * kasus mediko-legal (visum et repertum)
- Angka kematian adalah:
Death on arrival.
Kematian di UGD.
- Diinformasikan di dalam RS artinya:
Di pertemuan dalam RS.
Bulletin RS / Surat Edaran / Laporan Internal.
- Diinformasikan di luar RS artinya:
Di papan informasi untuk masyarakat umum.
Pertemuan ilmiah di luar RS.
Publikasi
C.P. :
D = Laporan tertulis, buletin / majalah ilmiah, informasi di papan untuk masyarakat
umum.
O = Instalasi UGD.
W = Kepala UGD, staf, petugas unit terkait.

Skor :

Catatan / keterangan :

80
S.7.P.2. Dilakukan evaluasi mengenai penanganan kasus kecelakaan dan kasus
medis paling sedikit setahun sekali.

Skor
0 = Tidak ada kasus kecelakaan.
1 = Ada kasus kecelakaan dan medis tetapi tidak pernah didata.
2 = Ada data tentang kasus kecelakaan dan kasus medis tetapi dimasukkan
kedalam kasus kasus umum.
3 = Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis tetapi belum pernah
dianalisis dan dievaluasi.
4 = Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis; dilakukan evaluasi dan
analisis tetapi tidak teratur.
5 = Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis; dilakukan evaluasi dan
analisis secara teratur dan berkala.

D.O. = Penekanan parameter ini adalah pada evaluasi penanganan kasus “True
emergency”.
Evaluasi mengandung:
1. Jumlah kasus.
2. Jenis.
3. Rujukan.
4. Umpan balik hasil penanganan.
5. Kematian.
C.P. =

D = Data UGD, informasi teratur tentang kasus kecelakaan, bukti analisis dan
evaluasi .
O = Rekam Medik, UGD
W = Petugas Rekam Medik RS, petugas UGD

Skor :

Catatan / keterangan :

81
S.7.P.3. Ketentuan tentang Informed Consent (IC) telah dilaksanakan oleh staf
medis dan perawat.

Skor
0 = Tidak ada prosedur IC; Tidak ada formulir IC.
1 = Tidak ada prosedur IC; Ada formulir IC ditetapkan sendiri oleh IGD;
2 = Ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan sendiri oleh IGD, tetapi belum
dilaksanakan.
3 = Ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan sendiri oleh IGD, sudah
dilaksanakan
4 = Ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit,
sudah dilaksanakan.
5 = Ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit,
sudah dilaksanakan disertai adanya evaluasi/audit dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan ketentuan tentang IC.

D.O. = Pengaturan IC dalam bentuk ketentuan atau peraturan rumah sakit harus
dibuat tertulis dan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit mengacu pada
pedoman yang dimuat dalam :
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor : 585/MENKES/PER/X/1989 tentang Persetujuan Tindakan
Medik;
2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Nomor : HK. 00.06.3.5.1866, tanggal 21 April 1999 tentang
Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent).

Kepala Unit Gawat Darurat (UGD) harus melakukan evaluasi berkala

terhadap pelaksanaan ketentuan ini dan melaporkan hasil evaluasi ini
kepada Pimpinan rumah sakit.

C.P. =

D = SK Direktur RS, Juklak/SPO IC, hasil evaluasi, laporan

O = Observasi: pelayanan
W = Wawancara: perawat, staf medis.

Skor :

Catatan / keterangan :

82
S.7.P.4. Indikator klinis dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk digunakan
melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan.

Skor
0 = Tidak ada pengumpulan data indikator klinis
1 = Ada pengumpulan data indikator klinis, akan tetapi tidak teratur
2 = Ada pengumpulan data indikator klinis, teratur, tanpa analisis
3 = Ada pengumpulan data indikator klinis, teratur disertai analisis
4 = Ada pengumpulan data indikator klinis, teratur disertai analisis dan
rekomendasi.
5 = Ada pengumpulan data indikator klinis, teratur disertai analisis,
rekomendasi dan tindak lanjut

D.O. = Yang dimaksud dengan indiaktor klinis adalah indikator yang tercantum
dslsm Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah
Sakit ( World Health Organization –Direktorat Jenderal Pelayanan Medik,
Departemen Kesehatan, 1998 ). Salah satu indikator klinis yang harus
dikumpulkan, diolah dan dinalisis dalam standard ini adalah Angka
Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat (Emergency
Response Time Rate), atau disingkat Angka KPPGD.
Pengumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus ditetapkan
secara tertulis disertai kerangka acuan (TOR) jelas. Analisis harus
dilakukan secara berkala 3 (tiga) bulan sekali secara terus menerus. Yang
harus disimpulkan dari analisis ini adalah kecenderungan (trend) dari
Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat. Perlu dilakukan
penilaian, analisis serta evaluasi kemajuan pelayanan.

C.P. =

D = Kerangka Acuan (TOR), pembentukan unit pelaksana, dokumen analisis,

rekomendasi dan tindak lanjut
O = UGD,
W = Ketua Komite Medis, Ketua Komite Mutu

Skor :

Catatan / keterangan :

83
S.7.P.5. Dilakukan evaluasi terhadap kejadian kematian di UGD.

Skor
0 = Tidak ada pencatatan dan pelaporan kematian di UGD
1 = Tidak ada pencatatan kematian di UGD; Ada pelaporan tidak tertulis
2 = Ada pencatatan akan tetapi tidak ada pelaporan kematian di UGD
3 = Ada pencatatan dan pelaporan kematian di UGD
4 = Ada pencatatan dan pelaporan kematian di UGD disertai analisis terhadap
kematian secara berkala
5 = Ada pencatatan dan pelaporan kematian di UGD disertai analisis terhadap
kematian secara berkala, rekemondasi dan tindak lanjutnya.

D.O. = Angka Kematian di UGD = Jumlah kematian x 100

Jumlah Pasien UGD

Angka kematian ini harus dikumpulkan dan dilaporkan setiap 3 bulan

sekali. Yang perlu diperhatikan adalah kecenderungan angka kematian ini
dari waktu ke waktu. Tidak dimasukkan didalam angka kematian ini
Death On Arrival (DOA).

C.P. =

D = Laporan, notulen pertemuan, bukti tindak lanjut.

O = -
W = Direksi RS, Ka UGD, Kepala Rekam Medis.

Skor :

Catatan / keterangan :

*** Rev. Maret 2007 ***

84