Nama : Tn.

I
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Wonoiri
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama bekerja : 5 tahun
Tanggal masuk RS : 23 Maret 2019
Tanggal Pengkajian awal : 23 Maret 2019
Sumber informasi : istri pasien, Keluarga Pasien

Riwayat Penyakit

Keluhan utama saat masuk RS :

Klien mengeluh nyeri pada saat BAK dan pada daerah selangkangan (Perineum).

Riwayat penyakit sekarang:

P: Infeksi pada saluran kemih
Q: Seperti tetusuk tusuk
R: saluran kemih
S: 3-4
T: Saat BAK
Mulanya klien mengalami demam, pusing, dan nyeri di daerah saluran kencing saat
BAK maupun tidak. Kemudian klien memeriksakan diri ke perawat/mantri terdekat
dan mantri tersebut memberikan diagnosa thypus dan diberikan obat-obatan. Dirasa
keluhannya tidak berkurang, klien memeriksakan diri ke IGD Puskesmas Wonogiri
pada tanggal 23 Maret 2019 Jam 08.00 dan hingga saat ini dirawat diruang Cempaka
3.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tahun 2014 klien pernah dirawat karena menderita penyakit malaria. Klien juga
memiliki riwayat penyakit hipertensi, namun tidak pernah memiliki riwayat penyakit
seperti DM. Klien juga tidak pernah mendapatkan tindakan operasi maupun
kecelakaan lalu lintas.

Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang
telah di lakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus
kelolaan .

Masalah atau Dx medis pada saat MRS :

Menurut penuturan klien diantara keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit
yang sama dengan klien. Namun, Ibunda klien memiliki riwayat penyakit hipertensi
dan tidak memiliki penyakit DM, Jantung, ataupun asma.

Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD :

Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Respirasi : 25 kali/menit
Heart Rate : 75 kali/menit
Temperature : 38º C
Tes Urin : Warna : kuning tua dan keruh, PH : 6,5,
Leukosit : 10-25/lbp.
Darah Lengkap : Hb : 15,2 gr/dl, Leukosit 17.800/mm3, 280.000/mm3,
LED : 44%.
Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
Pemberian Infus RL 21 tetes/ menit
Ceftriaxone 1x1 vial/IV
Ranitidin 2x1 ampul/IV
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
Klien dapat berorientasi dengan baik terhadap perawat dan dokter.Klien juga
berupaya cepat pulih dan selama dirumah sakit klien ditunggui isteri klien
2. Pola nutrisi / metabolik
Program diit RS :-
Intake makanan :
SMRS : 3x sehari Nasi, Ikan, Sayur.
MRS : 3x sehari Nasi, Ikan, Sayur.
Intake cairan :
SMRS : Teh manis, Air Putih ±1,5 L
MRS : Teh Manis Air, Putih ±1,5 L
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
SMRS : 1 kali/hari (pagi) tekstur lembek berwarna kuning.
MRS : 1 kali/hari (pagi) tekstur lembek berwarna kuning.
b. Buang air kecil
SMRS : 4-5 kali/hari (Kuning Jernih)
MRS : 4-5 kali/hari (Kuning Keruh)

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum v
Mandi v
Toileting V
Berpakaian v
Mobilitas di tempat v
tidur
Berpindah v
Ambulasi/ROM v
 Ket: 0: mandiri
1: alat Bantu
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4: tergantung total
Oksigenasi :-
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur) :
SMRS : pasien istirahat 8 jam/hari
MRS :pasien istirahat 7 jam/hari
6. Pola perceptual
- Penglihatan :
Pasien dapat membaca kartu pada jarak 15cm.
- Pendengaran :
Dapat mendengar detak jarum jam 10cm.
- Pengecap :
Pasien dapat merasakan asin, asam, pahit.
- Sensasi :
Pasien dapat membedakan bau yang menyengat.
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Pasien percaya akan cepat sembuh.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
Terdapat nyeri tekan di daerah perineum (selangkangan) dan saluran kencing dengan
skala nyeri 3 dari 0-5/sedang.
9. Pola peran-hubungan
(komunikasi, hubungan dengan keluarga dan petugas kesehatan, kemampuan
keuangan)
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik. Pasien paling dekat dengan Istri. Pasien
berkomunikasi dengan Bahasa Jawa dan terkadang menggunakan Bahasa Indonesia.
10. Pola managemen koping-stress
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini, penanganan klien terhadap
perubahan, dll)
Pasien merasa sulit dalam beraktivitas karena tangan sebelah kiri terpasang selang
infus.
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Pasien beragama Islam dan melakukan sholat 5 waktu.

Pemeriksaan Fisik

(Cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan:
Klien mengalami demam, pusing, dan nyeri di daerah saluran kencing saat BAK
maupun tidak.
TD: 130/90 mmHg P: 25x/menit N: 75x/menit S: 38oC
BB/TB : 63 kg/165cm
Kepala :
Keadaan kepala bersih, bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, rambut
hitam, tidak ada lesi atau massa.
Leher :
Leher terlihat simetris, leher tampak bersih, tidak ada tanda kemerahan, tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi vena jugularis.
Thorak/ jantung / paru
I : Simetris, pola pernafasan eupnea (normal).
P:-
P:-
A : bunyi jantung S1 – S2 tunggal regular.
Abdomen
I : Simetris, tidak terdapat benjolan.
P:-
 P : Tidak terdapat nyeri tekan.
A:-
Perkemihan
I :-
A:-
P : Terdapat nyeri tekan di perineum (selangkangan) dan saluran kencing skala nyeri 3
dari 0-5/sedang.
P:-
Inguinal :-
Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)
Tampak simetris, akral dingin, tidak terdapat massa.
Skala Otot :
Keterangan :
5 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh.
4 ; Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan.
3 : Gerakan normal menentang gravitasi.
2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan.
1 : Tidak ada gerakan, teraba kontraksi otot.
0:Paralisistotal.
 PENGELOMPOKAN DATA SENJANG
Data subjektif Data objektif
NO
Klien mengeluh nyeri pada daerah selangkangan dan -Klien tampak meringis.
1 nyeri saat BAK. -Skala Nyeri 3 dari 0-5/sedang.
-Blood Presure: 130/90 mmHg
-Respirasi: 25x/menit
P: Infeksi pada saluran kemih
Q: Seperti tetusuk tusuk
R: saluran kemih
S: 3-4
T: Saat BAK

- -Mengigil
2 -Kulit teraba hangat
-Pernafasan: 25x/menit

3 Klien mengeluh nyeri saat BAK. -Urine keruh

-Leukosit 17.800/mm3
 ANALISA DATA
TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM
23/3/19 DS:
Klien mengeluh nyeri pada daerah selangkangan dan nyeri saat Nyeri Akut
Agen cidera biologis
BAK.
P: Infeksi pada saluran kemih
Q: Seperti tetusuk tusuk
R: saluran kemih
S: 3-4
T: Saat BAK
DO:
-Klien tampak meringis.
-Skala Nyeri 3 dari 0-5/sedang.
-Blood Presure: 130/90 mmHg
-Respirasi: 25x/menit

Ds: - Penyakit Hipertermia

Do :
-Mengigil
-Kulit Teraba Hangat
-Pernafasan: 25x/Menit

Ds: Klien mengeluh nyeri saat BAK. Infeksi Saluran Kemih Gangguan Eliminasi Urine
Do:
-Urine keruh
-Leukosit 17.800/mm3
 CATATAN PENANGANAN KASUS

N
o
Dx. Kep/Masalah Tujuan Intervensi Rasional
Kolaborasi
Nyeri
1 akut b.d agen cidera biologis di tandai Setelah dilakukan a. Pemberian analgesic ( 1) Mengetahui ada tidaknya alergi
2210) terhadap obat
dengan: tindakan keperawatan
1) Cek adanya riwayat alergi
DS: Klien mengeluh nyeri pada daerah selama 2x24 jamm di obat 2) Mengetahui tentang kebenaran obat
selangkangan dan nyeri saat BAK. harapkan nyeri hilang , rute , pemberian.
2) Kolaborasikan dengan
P: Infeksi pada saluran kemih dengan criteria hasil dokter apakah obat, dosis, rute
pemberian , atau perubahan 1)Mengetahui daerah nyeri, kualitas,
Q: Seperti tetusuk tusuk nyeri :
interval di butuhkan, di kapan nyeri di rasakan, faktor pencetus,
R: saluran kemih a. Tingkat nyeri ( rokememndasi kusus berdasar
2102) prinsip analesik berat ringanya nyeri yang di rasakan
S: 3-4
1) Nyeri yang di
2) Tehnik relaksasi
T: Saat BAK laporkan ( 5) b. Manajemen nyeri (1400)
2) Ekspresi wajah tarik nafas dalam dapt mengurangi rasa
DO:
(5)
nyeri
-Klien tampak meringis. 3) Frekuesi nafas (5)
1) Lakukan pengkajian
4) Tekanan darah (5)
-Skala Nyeri 3 dari 0-5/sedang. nyeri konperhensif
meliputi lokasi,
-Blood Presure: 130/90 mmhg
karateristik, onset/
-Respirasi: 25x/menit durasi, frekuesi,
kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan
faktor pencetus
2)
2) Ajarkan pengunaan tehnik
non farmakologi (relaksai tarik
nafas dalam)
Hipertermia
2 b.d penyakit di tandai dengan: Setelah di lakukan a. Perawatan demam ( 3470) 1) Perubahan tanda tanda vutal
1) Pantau suhu dan tanda tanda terutama suhu dan nadi merupakan
Ds: - tindakan keperawatan vital lainya salah satu indikasi peningkatan nyeri
Do yang di alami klien
selama 1x24 jam di
-Mengigil 2) peningkatan suhu tubuh
-Kulit Teraba Hangat harapkan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh
meningkat sehingga perlu diimbangi
-Pernafasan: 25x/Menit kembali normal (36,5-
dengan asupan cairan yang banyak
37,5˚C) dengan criteria 3) Menurunkan suhu tubuh
hasil:
4) Perubahan pada warna dan suhu
a. Tanda-tanda vital kulit merupakan indikasi demam
(0802)
1) Suhu tubuh (5)
2) Tingkat
Pernafasan (5)
b. Termogulasi
(0800)
1) hipetermia (5)
2) Penurunan 2) Dorong konsumsi cairan
suhukulit (5)

3) Tingkatkan sirkulasi udara

 4) Monitor warna kulit dan suhu

Gangguan
3 Eliminasi Urine b.d infeksi Setelah di lakukan a. Menejemen pengobatan( 1) Medeteksi isyarat indikatif
2380) kemungkinan ketidakpatuhan dan
saluran kemih tindakan 3x 24 jam di
1) Monitor pasien mengenai membantu mengembangkan
harapkan eliminasi efek terapeutik obat penerimaan rencana terapeutik
urine normal ( warna
b. perlindungan infeksi (6550)
urine kuning jernih) 1) Intruksikan pasien untuk 1) Membantu mengembangkan
dengan criteria hasil: minum antibiotic yang kepatuhan klien terhadap rencana
diresepkan. terapeutik
a. Eliminasi urine 2) Dapatkan kultur yang
(0503) diperlukan.
1) Pola eliminasi (5) 2) Mengetahui seberapa jauh efek
2) kejernihan urine pengobatan terhadap keadaan penderita
(5)
3) Warna urine (5)
4) Nyeri saat
kencing (5)
b. Keperahan Infeksi
1) Nyeri (5)