Arch Gynecol Obstet (2017) 295:607–622 DOI
10.1007/s00404-016-4281-9
MATERNAL-FETAL MEDICINE
Persalinan elektif dibandingkan manajemen ekspektatif untuk
pre-eklampsia: meta-analisis RCT
Yonghong Wang1 · Min Hao1 · Stephanie Sampson2 · Jun Xia3
Received: 6 September 2016 / Accepted: 22 December 2016 / Published online: 2 February 2017
© The Author(s) 2017. This article is published with open access at Springerlink.com
Abstrak
Tujuan
Untuk mengevaluasi efektivitas dan keamanan persalinan
elektif dibandingkan manajemen ekspektatif untuk
wanita dengan pre-eklampsia (PE) dan untuk menilai
hasil pada neonatal sebelum dan setelah kehamilan 34
minggu.
Metode
Kami mencari di Biomed Central, CINAHL, Cochrane Library,
Embase, HMIC, Medline, and WHO trial registry, British Nursing
Index, ClinicalTrials.gov, Current Controlled Trials, and Web of
Science on 16 March, 2016. 1704 kutipan diidentifikasi. Uji
coba terkontrol secara acak membandingkan persalinan
elektif dengan manajemen hamil untuk wanita dengan PE
dimasukkan. Tujuh studi dimasukkan (n = 1501). Tidak
ada kematian ibu.
Hasil
Persalinan elektif menurunkan insiden komplikasi pada
wanita dengan PE atau hipertensi lebih dari 34 minggu
kehamilan (n = 756; RR, 0,64; 95% CI 0,51-0,80). Untuk
wanita dengan PE berat kurang dari 34 minggu
kehamilan, persalinan elektif menurunkan insidensi
solusio plasenta (n = 483, 5 RCT; RR, 0,43; 95% CI
0,19-0,98). Untuk wanita dengan PE atau hipertensi
lebih dari 34 minggu kehamilan, persalinan elektif juga
mengurangi kebutuhan terapi obat anti-hipertensi.
Kebutuhan untuk bantuan ventilasi dan risiko
perkembangan perdarahan intraventrikular neonatal atau
ensefalopati iskemik hipoksik dapat meningkat pada bayi
yang ibunya menjalani persalinan elektif pada PE berat
* Min Hao
2yuanhaomin@163.com
1
The Second Hospital of Shanxi Medical University, 382 WuYi
Road, TaiYuan City, Shanxi Province 030001, China
2
Systematic Review Solutions. Ltd, Yan Tai, China
3
Psychiatry Department, The University of Nottingham, Nottingham, UK
pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu. Namun,
tidak ada bukti yang relevan untuk wanita dengan PE
berat selama 34 minggu.
Kesimpulan
Pada wanita dengan PE atau hipertensi gestasional
setelah 34 minggu kehamilan, persalinan elektif dapat
mengurangi insiden komplikasi, hipertensi berat dan
kebutuhan terapi obat antihipertensi. Persalinan elektif
juga dapat menurunkan risiko abrupsio plasenta pada
wanita sebelum usia kehamilan 34 minggu dengan PE
berat, bagaimanapun, dapat dikaitkan dengan
peningkatan risiko komplikasi neonatal.
Keywords
Pra-eklampsia • Manajemen ekspektatif • Memberikan •
Kebidanan • Meta-analisis
Pendahuluan
Pre-eklampsia (PE) adalah kondisi khusus kehamilan yang
ditandai oleh hipertensi dan kerusakan akibat organ lain
(mis. Ginjal, hati) [1]. PE terjadi pada sekitar 2-8%
kehamilan, biasanya di trimester kedua atau ketiga, dan
dianggap sebagai salah satu komplikasi kehamilan yang
paling umum, berbahaya, dan tidak dapat diprediksi [1-3].
Wanita dengan PE memiliki risiko kematian sekitar empat
kali lipat lebih tinggi daripada mereka yang tidak
mengalami PE. Selain itu, bayi yang lahir dari ibu dengan
PE memiliki kemungkinan kematian yang meningkat dan
komplikasi yang parah [4]. Faktor risiko umum untuk PE
tercantum pada Tabel 1 [3, 5]. Sementara mekanisme pasti
yang mendasari PE masih belum jelas, beberapa bukti
menunjukkan bahwa itu mungkin terkait dengan pasokan
darah yang tidak memadai ke plasenta dan lingkungan
hipoksia yang dihasilkan [6]. Bayi yang lahir setelah PE
berada pada peningkatan risiko “kecil untuk usia
kehamilan”, dan PE onset dini dan berat dikaitkan dengan
pembatasan pertumbuhan janin yang signifikan [7].
13
 608
Table 1 Faktor risiko untuk pre-eclampsia
Masalah khusus kehamilan
Nulipara
Faktor pasangan [pertama kali jadi orang tua, paparan sperma terbatas (e.g.
kontrasepsi barrier)]
Kehamilan ganda
Mola Hidatidosa
Kondisi ibu yang sudah ada sebelumnya
Usia tua
Ras African-American
Body mass index tinggi
Pregestational diabetes
penyakit ginjal hipertensi
kronik
Antiphospholipid antibody syndrome
Penyakit jaringan ikat (e.g. systemic lupus erythematosus)
Riwayat keluarga dengan pre eklampsia
Merokok
Menurut pedoman klinis yang diterbitkan, manajemen PE
terutama tergantung pada dua faktor penting: usia
kehamilan dan tingkat keparahan penyakit [8-10]. Karena
persalinan adalah satu-satunya pengobatan kuratif untuk
PE, waktu persalinan sangat penting untuk hasil klinis.
American College of Obstericians and Gynecologists
(ACOG) Taskforce Bulletin menunjukkan persalinan pada
usia kehamilan 37 minggu untuk wanita dengan PE
(termasuk hipertensi gestasional) [10]. Meskipun
persalinan prematur dapat dipertimbangkan untuk wanita
dengan PE berat, dokter harus hati-hati mengevaluasi
konsekuensi serius dan hasil yang merugikan terkait
dengan perkembangan PE atas risiko kelahiran prematur.
Ada kontroversi mengenai manfaat kelahiran elektif dari
manajemen ekspektatif sebelum 34 minggu kehamilan
untuk wanita dengan PE. Pedoman National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE) umumnya
merekomendasikan untuk tidak melakukan persalinan
elektif untuk manajemen PE sebelum 34 minggu
kehamilan kecuali hipertensi refrakter berat atau di atas
ambang batas (didokumentasikan dalam rencana
konsultan) indikasi ibu atau janin bertambah setelah
pengobatan kortikosteroid [9]; sedangkan ACOG
Taskforce Bulletin menyatakan bahwa "kehamilan yang
diteruskan harus dilakukan hanya di fasilitas dengan
sumber daya perawatan intensif ibu dan neonatal yang
memadai untuk wanita dengan PE berat pada usia
kehamilan kurang dari 34 minggu" tanpa memberikan
instruksi lebih lanjut, apakah persalinan elektif dapat
dilakukan. dilakukan jika kondisi tertentu terjadi [10].
Terlepas dari rekomendasi pedoman ini, banyak dokter
masih menganggap bahwa intervensi PE aktif setelah 34
minggu kehamilan menunjukkan hasil yang lebih baik bagi
ibu dan neonatus. Namun, bukti yang mendukung kriteria
manajemen ini sangat terbatas. Ulasan Cochrane yang
baru-baru ini diterbitkan membandingkan dampak
kebijakan perawatan intervensi
13
Arch Gynecol Obstet (2017) 295:607–622
dan persalinan dini (sebelum 34 minggu kehamilan)
dengan kebijakan perawatan ekspektatif dan
keterlambatan persalinan untuk wanita dengan onset dini
PE berat, tetapi wanita dengan PE tidak berat tidak
dimasukkan dalam analisis [11]. Selain itu, meskipun
tinjauan Cochrane melaporkan bahwa manajemen
ekspektatif mungkin berpengaruh dengan penurunan
angka kematian bayi sebelum usia kehamilan 34 minggu,
itu tidak dapat mencapai kesimpulan mengenai hasil ibu
karena data yang tidak memadai, oleh karena itu, lebih
banyak bukti akan diperlukan untuk memberikan
panduan. tentang manajemen PE, secara umum, dan PE
berat sebelum kehamilan 34 minggu [11].
Tujuan dari meta-analisis ini adalah untuk
membandingkan (1) hasil maternal dan janin dari
persalinan elektif versus manajemen ekspektatif; (2)
waktu Persalinan yang optimal (sebelum 34 minggu
kehamilan dibandingkan setelah 34 minggu kehamilan)
untuk mencegah komplikasi yang berhubungan dengan
PE. Kami mengklasifikasikan populasi pasien yang
memiliki "PE secara umum" dan "PE berat" dan
melakukan analisis terpisah untuk setiap kelompok pasien.
Metode Penelitian
Sumber. Basis data berikut dicari dari tanggal pendirian
hingga 29 Juni 2014: Biomed Central; British Nursing Index;
CINAHL; Cochrane Library; ClinicalTrials.gov; Current
Controlled Trials; Embase; HMIC; Medline; Web of Science;
dan the WHO trial registry. Setelah pencarian percobaan,
protokol peninjauan didaftarkan pada PROSPERO
International Prospective Register of Systematic Review. Kode
registrasi CRD42013004741 [12]. Kami memperbaharui
pencarian pada 16 Maret, 2016.
Seleksi Studi Tingkat keparahan PE ditentukan oleh gejala
klinis dan adanya kelainan laboratorium tertentu. Kami
mengadopsi kriteria diagnostik untuk PE dan PE berat yang
dinyatakan dalam pedoman American College of Obstetrics
and Gynecologists (ACOG). Kriteria diagnostik disajikan pada
Tabel 2 [13, 14]. PE berat dikaitkan dengan efek samping
utama, seperti kejang, stroke hemoragik dan iskemik, solusio
plasenta, dan lahir mati. "HELLP Syndrome" adalah varian
preeklampsia berat yang ditandai dengan hemolisis,
peningkatan enzim hati, dan trombosit yang rendah. Gagal hati,
ruptur hati, disfungsi ginjal, atau gagal ginjal ireversibel akibat
nekrosis kortikal ginjal juga telah dilaporkan [15]. Seperti yang
didefinisikan dalam pedoman ACOG, hipertensi gestasional
adalah ‘peningkatan TD setelah 20 minggu kehamilan tanpa
adanya proteinuria atau temuan sistemik yang disebutkan
sebelumnya [13].
Kami menyertakan penelitian jika mereka (1) uji coba terkontrol
secara acak, (2) mengevaluasi metode persalinan elektif (induksi
persalinan atau operasi caesar) dibandingkan manajemen
ekspektatif (kebijakan persalinan tertunda), dan (3) termasuk
pengobatan wanita dengan pre-eklampsia (namun didefinisikan)
 609
Arch Gynecol Obstet (2017) 295:607–622

Table 2 Kriteria Diagnostik pre-eclampsia and pre-eclampsia berat [13, 14] Name
Diagnostic criteria

Pre-eclampsia
Hipertensi (tekanan darah lebih besar dari atau sama dengan 140 mmHg sistolik atau sama
dengan 90 mmHg diastolik pada dua pemeriksaan dalam rentang setidaknya 4 jam terpisah
setelah 20 minggu kehamilan pada wanita dengan tekanan darah normal sebelumnya) atau
hipertensi berat (tekanan darah sistolik ≥160 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥110 mmHg
pada dua pemeriksaan dalam rentang 4 jam terpisah)
dan
Proteinuria (‘mg 300 mg per 24 jam pengumpulan urin’ atau ‘Rasio protein / kreatinin ≧ 0,3 mg
/ dL '‘ Pembacaan dipstick dari 1+, hanya digunakan jika metode kuantitatif lainnya tidak
tersedia')
atau
Dengan tidak adanya proteinuria, hipertensi onset baru dengan onset baru dari salah satu dari
yang berikut: trombositopenia, gangguan fungsi hati, perkembangan baru dari insufisiensi
ginjal, edema paru atau gangguan otak baru atau gangguan visual baru
Pre-Eclampsia Berat Hipertensi berat saja: tekanan darah sistolik ≥160 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥110
mmHg Atau hipertensi berat dengan kriteria berikut Proteinuria berat setidaknya 3 g (kisaran
2-5 g) protein dalam 24 jam, atau 3+ pada dipstick Oliguria <500 cc / har i sakit perut bagian
atas, edema paru Gangguan neurologis (seperti sakit kepala, gangguan penglihatan, dan refleks
tendon yang berlebihan) Tes fungsi hati yang terganggu, kreatinin serum tinggi, trombosit
rendah dugaan IUGR atau volume ketuban yang berkurang

atau hipertensi gestasional, yang sebelum atau saat kelahiran
aterm (hingga dan lebih dari 34 minggu). Penelitian yang
dikelompokkan secara acak dan penelitian dengan desain
kuasi-acak, seperti alokasi berdasarkan pergantian, hari dalam
seminggu, atau nomor rumah sakit dikeluarkan, karena mereka
memiliki potensi yang lebih besar untuk bias [16]. Studi
dengan desain crossover juga dikeluarkan, karena desain
seperti itu tidak mungkin dilakukan dengan intervensi ini.
Hasil. Hasil maternal utama kami termasuk (1) kematian, (2)
eklampsia, dan (3) stroke, dan (4) morbiditas atau komplikasi
serius (didefinisikan sebagai setidaknya satu komplikasi stroke,
solusio plasenta, gagal ginjal, gagal hati, sindrom HELLP,
disebarluaskan) koagulasi intravaskuler, edema paru dan
perdarahan postpartum).
Hasil sekunder ibu meliputi: hipertensi berat dan kebutuhan
terapi obat hipertensi. Hasil neonatal primer meliputi (1) lahir
mati, (2) kematian perinatal, dan (3) kematian neonatal. Hasil
neonatal sekunder meliputi: enterokolitis nekrotikans,
kebutuhan untuk dukungan ventilasi, perdarahan serebral,
perdarahan interventrikular atau ensefalopati iskemik hipoksik,
penyakit membran hialin, displasia bronkopulmoner dan
pneumotoraks, dan usia kehamilan yang kecil.
Ekstraksi dan manajemen data. Tinjau penulis YW dan Min
Hao (MH) secara independen mengekstraksi data yang
berkaitan dengan hasil yang kami minati menjadi proforma
elektronik. Kami mengkategorikan hasil ke dalam kelompok
sesuai dengan usia kehamilan pada saat masuk percobaan:
kurang dari atau lebih dari 34 minggu kehamilan. Kami
melakukan analisis statistik menggunakan perangkat lunak
Review Manager v5.3, menggunakan model efek tetap untuk
meta-analisis menggabungkan data di mana uji coba menguji
intervensi yang sama, dan populasi dan metode uji coba dinilai
cukup mirip. Untuk hasil biner / dikotomis
kami memperoleh estimasi efek pengobatan menggunakan Risk
Ratio (RR) dan Confidence interval 95% (CI). Untuk hasil yang
berkelanjutan, kami menggunakan Mean Difference (MD). Di
mana kami menduga heterogenitas klinis atau metodologis
antara studi, cukup untuk menunjukkan bahwa efek pengobatan
mungkin berbeda antara uji coba, kami menggunakan model
efek acak. Kami menyelidiki heterogenitas antara penelitian
dengan mempertimbangkan metode I2 di samping nilai p-
kuadrat.
Penilaian risiko bias. The Cochrane Handbook for Systemic
Reviews of Interventions dipertimbangkan ketika menilai
risiko bias dalam studi yang dimasukkan [17]. Kualitas
metodologis dinilai sebagai risiko bias 'rendah', 'tinggi'
atau 'tidak jelas' berdasarkan domain, termasuk ranah,
penyembunyian alokasi, penyamaran, data hasil tidak
lengkap dan pelaporan selektif.
Penilaian kualitas bukti penelitian. The GRADE
metodologi diterapkan untuk mengevaluasi kualitas bukti
untuk hasil maternal primer yang secara konsisten
diidentifikasi sebagai penting oleh penulis. Kami menilai
tingkat bukti berdasarkan instruksi yang diberikan dalam
GRADE [16].
Hasil
Seleksi Studi
Pencarian frase pertama menghasilkan 1529 referensi setelah
duplikat dihapus dan pencarian yang diperbarui menghasilkan 175
referensi yang tujuh studi dimasukkan dalam laporan akhir (Gbr.
1). Tujuh studi yang memenuhi kriteria inklusi kami adalah
(HYPITAT-I 2009, Mesbah 2003, MEXPRE

13
610
Fig. 1 PRISMA flow diagram. After screening of duplicates and eligibility, seven studies were included in our analysis
2013, Odendaal 1990, Sibai 1994, Duvekot 2015 and a sub- set of
participants from the GRIT study [18–27]).
Sebanyak 1.501 peserta dilibatkan (kisaran 30-756), 481
didiagnosis dengan PE berat, 264 dengan pre-eklampsia
dan gangguan hipertensi berat, dan 756 dengan PE dan
hipertensi gestasional (Tabel 3). Satu studi yang
diidentifikasi adalah percobaan yang sedang berlangsung
[28]. Oleh karena itu, enam studi menyediakan data [21-
25, 27].
Karekteristik Studi
Dalam enam studi yang menyediakan data untuk wanita
dengan PE berat yang persalinan prematur, definisi
gangguan tersebut sebanding antara studi. Usia ibu dan
kehamilan serta panjang kehamilan juga cukup seragam
13
Arch Gynecol Obstet (2017) 295:607–622
(Tabel 3) [21-24, 27]. Satu studi menyediakan data untuk
wanita dengan PE yang pre-dan post-term, dan hipertensi
kehamilan antara 36 dan 41 minggu [18-20, 26]. Prosedur
untuk persalinan elektif pada kelompok intervensi dengan
pre-eklampsia berat sebanding di antara lima studi,
dengan persalinan diperlukan dalam 24-72 jam setelah
masuk atau setelah pemberian steroid. Persalinan pilihan
baik melalui induksi persalinan atau operasi caesar (CS).
Pilihan untuk menginduksi persalinan atau melakukan CS
didasarkan pada indikasi kebidanan, seperti malpresentasi,
gangguan hipertensi, dan distosia [21-24]. Dalam satu
studi wanita dengan preeklampsia, persalinan diinduksi
dalam waktu 24 jam setelah pengacakan [18-20, 26].
 Table 3 Study characteristics table

Arch Gynecol Obstet (2017) 295:607–622

Study ID (setting) Participants Definitions Interventions Other medications
Length of pregnancy Diagnosis Pre-eclampsia or gesta- Interventionist Expectant
N= tional hypertension n= n=

HYPITAT-I 2009 [18–20] 36–41 weeks Pre-eclampsia or gesta- Pre-eclampsia: diastolic BP
(Netherlands) tional hypertension
N = 756
Maternal age: median 29
(26–33) years
Gestational age: median 38
(37–39) weeks
Gestational hypertension:
Mesbah 2003 [21] (Egypt) 28–33 weeks Severe pre-eclampsia Severe pre-eclampsia:
N = 30
Maternal age: mean
24.7 ± 5.9 years
Gestational age: mean
31.1 ± 1.7 weeks
13
> 90 mm on two
occasions at least 6 h
apart; proteinuria (two or
more occurrences of
protein on a dipstick,
>300 mg total protein
within a 24-h urine
collection, or ratio of
protein to creatinine
>30 mg/mmol)
diastolic BP ≧ 95 mmHg, on
two occasions at least 6 h
apart
BP > 180/120 mmHg on
two occasions 30 min
apart; or BP between
160 to 180/110 to
120 mmHg on two occa-
sions six hours apart; > 500
mg of proteinuria on a 24 h
urine collection measure
Delivery by induction of Monitored until the onset of Use of oxytocin orpros-
labour within 24 h after spontaneous delivery; taglandins depended on
randomisation. Labour monitoring of blood local protocols
induced by amniotomy pressure, screening of
with a Bishop cervix urine for protein with
score >6 at vaginal dipstick specimen or
examination with ratio of protein to
n = 377 creatinine (inpatient or
outpatient)
n = 379
Administered dexametha- Administered dexametha- Blood pressure controlled
sone phosphate; 48 h to sone phosphate then with oral nifedipine
lapse before either an managed conservatively with
induction of labour was bed rest, observa- tions
attempted (50 µ, vaginal and nifedipine
misoprostol) or caesar- to control BP. Indica-
ean section after 24 h tions for delivery were
n = 15 imminent eclampsia,
deteriorating renal
function, spontaneous
preterm labour, absent
EDF or a non-reassuring
CTG reaching 34 weeks
n = 15

611
 Table 3 (continued)

612
13
Study ID (setting) Participants Definitions Interventions Other medications
Length of pregnancy Diagnosis Pre-eclampsia or gesta- Interventionist Expectant
N= tional hypertension n= n=

MEXPRE 2013 [22] 28–33 weeks Pre-eclampsia and severe Severe pre-eclampsia:
(Latin America)* hypertensive disorders BP > 140/90 mmHg or
N = 264 greater on two occasions at
Maternal age: mean least 4 h apart and
28.15 ± 6.6 years proteinuria >300 mg
Gestational age: mean in 24 h urine specimen
30.8 ± 1.6 with 1 or more of the
following additional
criteria: BP > 160 mm Hg
systolic or >110 mm Hg
diastolic; proteinu- ria >5
g per 24 h; or symptoms
suggesting significant
end-organ involvement,
such as headache, visual
distur- bances, epigastric
pain, or tinnitus
Severe pre-eclamp- sia:
Odendaal 1990 [23] 28–34 weeks Severe pre-eclampsia BP exceeding
(Africa) N = 38 180/120 mmHg on two
Maternal age: mean 23 ± occasions at least 30 min
4 years apart with 2 + or more
Gestational age: range 28– proteinuria on dipstick
34 weeks Blood pressure of 160/110–
180/120 mmHg
on two occasions at least 6
h apart with 2 + or more
proteinuria
150/100–160/110 mmHg
on two occasions at least 6
‘Prompt delivery’:
glucocorticoid therapy
followed by delivery in
24–72 h, magnesium
sulphate continued until 24
h after delivery
n = 133 (n = 106 with
severe pre-eclampsia)
Delivery by induction or
caesarean section
depending on obstetric
circumstances 48 h after
betamethasone. If cervix
not favourable, pros-
taglandin E2 tablets. If still
not favourable after 24 h,
caesarean section
n = 20
Treated expectantly: Corticosteroids (betametha-
glucocorticoid therapy sone or dexamethasone Oral
followed by delivery antihypertensive used
only for specific mater- in some centers (a-methyl
nal/ fetal indications or dopa, nifedipine, or
reaching 34 weeks of hidralazin)
gestation
n = 134 (n = 101 with
severe pre-eclampsia)
Bed rest on high-risk Magnesium sulphate (4 mg IV;
obstetric ward; maternal 10 mg IM); dihydrala- zine
and fetal condition (6.25 mg IV); beta-
monitored intensively; BP methasone (12 mg IM)
controlled with prazosin;
delivery at 34 weeks
unless indicated earlier
n = 18

Arch Gynecol Obstet (2017) 295:607–622

h apart with 3 + or more
proteinuria
140/90 mmHg or more
proteinuria and clini- cal
signs of imminent
eclampsia (diagnosed in
women with epigastric
pain, severe headache,
visual disturbances,
nausea, and brisk tendon
reflexes)
 Table 3 (continued)

Arch Gynecol Obstet (2017) 295:607–622

Study ID (setting) Participants Definitions Interventions Other medications
Length of pregnancy Diagnosis Pre-eclampsia or gesta- Interventionist Expectant
N= tional hypertension n= n=

Sibai 1994 [24] (USA)
Duvekot 2015 [25]
GRIT 2003 (Europe) [27] ≤34 weeks
28–32 weeks Severe pre-eclampsia
N = 95
Maternal age: mean
22.5 ± 5.1 years
Gestational age: mean
30.1 ± 1.6 weeks
28–32 weeks Severe pre-eclampsia
Maternal age: not reported Gestational available
age: 30 weeks Not reported—gestational
Fetal compromise between
24 and 36 weeks
N = 548 (n = 262 relevant with
severe pre-eclamp- sia)
Maternal age: median 28
(24–32) years
Gestational age: median 32
(29–34) weeks
Severe pre-eclampsia:
persistent elevations of
blood pressure (systolic
>160 mm Hg or dias-
tolic -->- 110 mm Hg)
during the initial 24 h of
hospitalization. All had
proteinuria (>500 mg per
24 h) and elevated serum
uric acid levels (>5 mg/dl)
Severe pre-eclampsia: Not
reported, as only abstract is
age between 24 and
36 weeks, umbilical
artery Doppler wave-
form recorded
Delivery by caesarean
section or by induction of
labour, on the basis of
obstetric condition, 48 h
after first dose of
betamethasone
n = 46
Delivery 48 h after admis-
sion
n = 26
Delivery within 48 h to
permit completion of a
steroid course
n = 141
Maternal and fetal moni- Betamethasone (12 mg at
toring on an antenatal 24 h apart); labetalol
ward. If either condition (200 mg every 8 h, max.
deteriorated, or reached 34 2400 mg/day); nifedipine
weeks’ gestation, (max. 120 mg/day)
delivery using the ‘most
appropriate method’
n = 49
Expectant management, no Not reported
more details
n = 30
Delayed delivery until Not reported
obstetrician no longer
uncertain
n = 121

MEXPRE 2013*—additional definitions: Severe gestational hypertension defined as: BP> 140/90 mmHg or greater on two occasions at least 4 h apart and <300 mg of protein in a 24 h urine specimen with 1 or more of
the following additional criteria: BP> 160 mmHg systolic greater than 110 mm Hg diastolic; or symptoms suggesting significant end-organ involvement. Chronic hypertension: hypertension present before pregnancy/
before the 20th week of gestation. Superimposed pre-eclampsia in women with chronic hypertension: development of new-onset proteinu- ria, with 1 or more of the following criteria: blood pressure greater than 160 mm Hg
systolic or greater than 110 mm Hg diastolic; or symptoms suggesting significant end-organ involvement
13

613
614 Arch Gynecol Obstet (2017) 295:607–622

Kematian Ibu dan Eklampsia
Tidak ada kematian ibu atau stroke dalam salah satu studi
yang dimasukkan pada wanita dengan PE berat, PE atau
hipertensi kehamilan (n = 1020). Tiga studi melaporkan
kejadian eklampsia; hanya satu penelitian yang
melaporkan satu kasus eklampsia pada masing-masing
kelompok MEXPRE 2013 pada wanita dengan usia
kehamilan kurang dari 34 minggu dengan PE berat [21],
namun perbedaannya tidak signifikan (n = 389, 3 RCT,
RR 1.02, 95 CI 0.06– 16.06, p = 0.99).
Komplikasi kehamilan
Pada wanita hamil dengan PE lebih dari 34 minggu
kehamilan, persalinan elektif secara signifikan
menurunkan kejadian komplikasi ibu (n = 756, 1 RCT;
RR, 0,64; 95% CI 0,51-0,80, p = 0,0001; Gbr. 2) .
Meskipun kelahiran elektif juga dikaitkan dengan
insiden yang lebih rendah dari sindrom HELLP pada
wanita dengan PE atau hipertensi gestasional lebih dari
34 minggu kehamilan (1,06 vs 2,9%), perbedaannya
tidak signifikan (n = 756, 1 RCT; RR , 0,37; 95% CI
0,12-1,14, p = 0,08). Pada wanita dengan PE berat
kurang dari 34 minggu kehamilan, persalinan elektif
dikaitkan dengan signifikan insiden yang lebih rendah
dari solusio plasenta (n = 483, 5 RCT; RR, 0,43; 95% CI
0,19-0,98, p = 0,04; Gambar 3). Disana ada tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam kejadian gagal ginjal (n
= 427, 4 RCT; RR, 0,33; 95% CI 0,05-2,03, p = 0,23)
atau sindrom HELLP (n = 389, 3 RCT; RR, 1,12; 95%
CI 0,64-1,97, p = 0,69) antara kelompok manajemen.
Tidak ada kejadian koagulopati diseminata pada
kelompok persalinan pilihan. Dua pasien dalam
kelompok manajemen ekspektatif mengalami komplikasi
ini, namun, perbedaan ini tidak signifikan (n = 359, 2
RCT; RR, 0,20; 95% CI 0,01-4,17, p = 0,30).
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok
manajemen dalam kejadian edema paru pada wanita dengan
PE berat kurang dari 34 minggu kehamilan (n = 415, 3
RCT; RR, 0,46; 95% CI 0,07-3,05, p = 0,42) atau PE /
hipertensi lebih dari 34 minggu kehamilan (n = 756, 1
RCT; RR, 0,20; 95% CI 0,01-4,17, p = 0,30). Kejadian
perdarahan postpartum (kehilangan darah> 500 ml) juga
serupa antara kelompok pada wanita dengan PE atau
hipertensi lebih besar dari 34 minggu (n = 756, 1RCT; RR,
0,88; 95% CI 0,57-1,35, p = 0,56) .

Fig. 2 Pilihan persalinan versus manajemen hamil, hasil ibu: komplikasi terkait PE. Komplikasi yang berhubungan dengan PE
menurun pada nifas yang melahirkan secara elektif dibandingkan dengan nifas yang menunggu hamil (RR <1

Fig. 3 Persalinan elektif versus manajemen hamil, hasil ibu: solusio plasenta. Terjadinya solusio plasenta di nifas yang melahirkan
elektif lebih rendah daripada nifas yang menunggu manajemen (RR <1)

13
Arch Gynecol Obstet (2017) 295:607–622
Hipertensi pada kehamilan
Wanita dengan PE atau hipertensi gestasional lebih dari
34 minggu yang menjalani persalinan elektif kurang
mengalami peningkatan diastolik (n = 756, 1 RCT; RR,
0,61; 95% CI 0,46-0,80, p = 0,0005) dan tekanan darah
sistolik ( n = 756, 1 RCT; RR, 0,63; 95% CI 0,46-0,85, p
= 0,003).
Ada juga perbedaan yang signifikan antara kelompok
manajemen dalam hal persyaratan untuk terapi obat
antihipertensi. Secara signifikan lebih sedikit wanita
yang lebih tua dari 34 minggu kehamilan dengan PE atau
hipertensi yang menjalani persalinan elektif memerlukan
terapi obat antihipertensi oral atau intravena (n = 756, 1
RCT; RR, 0,61; 95% CI 0,46-0,79, p = 0,0003) dan (n =
756, 1 RCT; RR,0,34; 95% CI 0,18-0,62, p = 0,0005),
masing-masing. Ini juga merupakan kasus untuk wanita
kurang dari 34 minggu kehamilan dengan PE berat (n =
264, 1 RCT; RR, 0,01; 95% CI 0,00-0,13,p = 0,0006).
Kematian janin dan neonatal
Analisis yang dikumpulkan menunjukkan bahwa tidak
ada perbedaan dalam kejadian kematian janin atau
neonatal antara kelompok manajemen pada wanita
kurang dari 34 minggu dengan pre-eklampsia berat (n =
689, 5 RCT; RR, 0,30; 95% CI 0,07–1,22, p = 0,09) dan
(n = 485, 5 RCT; RR, 1.34; 95% CI 0,82-2,20, p = 0,24),
masing-masing. Tidak ada kematian neonatal atau janin
yang dilaporkan pada wanita dengan kehamilan lebih
dari 34 minggu dengan PE atau hipertensi gestasional (n
= 756, 1 RCT).
Komplikasi neonatal
Perkiraan keseluruhan menunjukkan bahwa tidak ada
perbedaan antara kelompok manajemen dalam kejadian
enterokolitis nekrotikans neo-natal pada wanita dengan
usia kehamilan kurang dari 34 minggu dengan PE berat
(n = 659, 4 RCT, RR, 1,78; 95% CI 0,83-3,79, p = 0,14).
Namun, neonatus yang ibunya menjalani persalinan
elektif untuk PE berat di kurang
Fig. 4 Persalinan elektif versus manajemen ekspektatif, hasil neonatal: berventilasi. Kejadian ventilasi pada neonatus yang menjalani
persalinan elektif lebih tinggi daripada neonatus yang menjalani manajemen ekspektatif (RR> 1)
615
dari 34 minggu kehamilan membutuhkan lebih banyak
dukungan ventilasi daripada neonatus yang ibunya dalam
kelompok ini dikelola dengan manajemen ekspektatif (n =
300, 2 RCT; RR, 1,50; 95% CI 1,11-2,02,p = 0,009;
Gambar 4). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
kejadian perdarahan otak (n = 95, 1 RCT; RR, 3.20; 95%
CI 0,34-29,63, p = 0,31) antara kelompok manajemen pada
neonatus dari kehamilan ibu kurang dari 34 minggu dengan
PE berat.
Neonatus yang ibunya menjalani persalinan elektif pada
kurang dari 34 minggu untuk PE berat memiliki insiden
perdarahan interventrikular yang lebih tinggi atau
ensefalopati iskemik hipoksik dibandingkan dengan
neonatus yang ibunya dalam kelompok ini dikelola dengan
manajemen ekspektatif (n = 526, 2 RCT; RR , 1,94; 95% CI
1,15-3,28, p = 0,01; Gbr. 5).
Pada neonatus yang ibunya dirawat dengan PE berat kurang
dari 34 minggu kehamilan, kejadian penyakit membran
hialin adalah serupa pada kedua kelompok manajemen (n =
397, 3 RCT, RR 1,66, 95% CI 0,92-2,99, p = 0,09).
Juga tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok
manajemen dalam kejadian displasia bronkopulmoner (n =
95, 1 RCT; RR, 2.13; 95% CI 0.41-11.08,p = 0,37) atau
pneumotoraks (n = 40, 1 RCT; RR, 3,00; 95% CI 0,34-
26,45, p = 0,32) pada kelompok wanita ini. Secara
signifikan lebih banyak neonatus yang ibunya dikelola
dengan manajemen ekspektatif dengan PE berat pada usia
kehamilan kurang dari 34 minggu adalah usia kehamilan
kecil (SGA) (n = 389, 3 RCT, RR, 0,37; 95% CI 0,23-0,60,
p < 0,0001).
Enam dari tujuh studi cukup menggambarkan metode
pengacakan, dan dua studi dinilai sebagai risiko 'tinggi' bias
di satu atau lebih dari domain yang ditentukan sebelumnya
memeriksa kualitas metodologi (Gambar 6 memberikan
gambaran grafis dari risiko peringkat bias dalam setiap
studi termasuk). Satu studi secara tegas menyebutkan
desain 'label terbuka' sehubungan dengan peserta yang
mengaburkan [18-20, 26], namun, semua studi yang tersisa
gagal menyebutkan blinding method yang digunakan.
Karena sifat
13
 616
Fig. 5 Perasalinan elektif versus manajemen ekspektatif, hasil neonatal:
perdarahan interventrikular atau ensefalopati iskemik hipoksik.
Perdarahan interventrikular atau ensefalopati iskemik hipoksik pada
neonatus yang menjalani persalinan elektif lebih tinggi dibandingkan
pada neonatus yang menjalani manajemen ekspektatif (RR> 1)
intervensi, jelas bahwa tingkat double blinding tidak
mungkin atau memang etis jika diperlukan. Namun, satu
penelitian tidak menyebutkan bahwa upaya dilakukan
untuk membutakan pengalokasi pengobatan untuk data
abstracter dan neonatologis [22].
Fig. 6 Risiko penilaian bias: memberikan gambaran grafis risiko
peringkat bias dalam setiap studi yang disertakan
13
Arch Gynecol Obstet (2017) 295:607–622
Satu studi secara selektif mengecualikan wanita dengan
tingkat PE yang lebih berat, setelah persalinan elektif
melalui CS [21]. Risiko penilaian bias tidak mungkin
dengan semua studi termasuk karena kurangnya detail
metodologis dalam desain penelitian. Ini semua adalah
faktor yang dapat meningkatkan risiko bias dalam studi
yang dimasukkan dan mempengaruhi kualitas bukti.
Kualitas penilaian bukti penelitian
Kami telah merangkum kualitas bukti untuk hasil ibu
utama pada Tabel 4.
Pembahasan
Meta-analisis ini mengevaluasi keefektifan persalinan
elektif versus manajemen ekspektatif yang dilakukan
sebelum atau setelah 34 minggu kehamilan pada wanita
dengan PE pada umumnya atau PE berat. Di bawah ini
kami merangkum temuan kami dengan hasil pasien.
Sehubungan dengan hasil ibu, kejadian eklampsia serupa
untuk persalinan elektif dan manajemen ekspektatif di
semua kelompok pasien. Bukti untuk temuan ini dinilai
moderat. Untuk pencegahan komplikasi ibu (mis. Abrupsi
plasenta, sindrom HELLP), bukti moderat menunjukkan
bahwa persalinan elektif secara signifikan mengurangi
insiden semua komplikasi ibu dibandingkan dengan
manajemen ekspektatif setelah 34 minggu kehamilan pada
wanita dengan PE pada umumnya; bukti berkualitas
tinggi menunjukkan bahwa persalinan elektif juga secara
signifikan mengurangi kejadian plasenta sebelum
kehamilan 34 minggu pada wanita dengan PE berat. Tidak
ada perbedaan signifikan antara kedua intervensi yang
ditemukan dalam mencegah komplikasi maternal lainnya
(gagal ginjal, sindrom HELLP, koagulopati diseminata,
edema paru dan perdarahan postpartum) terlepas dari usia
kehamilan atau keparahan PE. Hasil ini didukung oleh
bukti kualitas sedang atau rendah. Mengenai manajemen
hipertensi, kelahiran elektif dikaitkan dengan peningkatan
yang secara signifikan lebih sedikit
 Table 4 Summary of findings table

Arch Gynecol Obstet (2017) 295:607–622

Quality assessment No of patients Effect Quality Importance
No of studies Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Other Intervention- Control Relative Absolute
considera- ist care ver- (95% CI)
tions sus expectant
care

Maternal: eclampsia—severe pre-eclampsia (≦34 weeks)

3 Randomised No serious No serious No serious Seriousb None 1/192 1/197 RR 1.02 0 More per ⊕⊕⊕O Critical
trials risk of bias inconsistencya indirectness (0.52%) (0.51%) (0.06 to 1000 (from Moderate
16.06) 5 fewer to
76 more)
0% −
Maternal: complications or progression to severe disease—pre-eclampsia or gestational hypertension (>34 weeks)
1 Randomised Seriousc No serious No serious No serious None 88/377 138/379 RR 0.64 131 Fewer ⊕⊕⊕O Critical
trials inconsistency indirectness imprecision (23.3%) (36.4%) (0.51 to per 1000 Moderate
0.8) (from 73
fewer to
178 fewer)
36.4% 131 Fewer
per 1000
(from 73
fewer to 178
fewer)
Maternal: placental abruption—severe pre-eclampsia (≦34 weeks)
4 Randomised No serious No serious No serious No serious None 7/212 (3.3%) 16/215 See comment 43 Fewer per ⊕⊕⊕ Critical
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (7.4%) 1000 (from ⊕ High
90 fewer to
0 more)
5.8% 34 Fewer per
1000 (from
70 fewer to
0 more)
Maternal: renal failure—severe pre-eclampsia (≦34 weeks)
4 Randomised No serious No serious No serious Seriousd None 1/212 4/215 (1.9%) RR 0.33 12 Fewer per ⊕⊕⊕O Critical
trials risk of bias inconsistency indirectness (0.47%) (0.05 to 1000 (from Moderate
2.03) 18 fewer to
19 more)
1.1% 7 Fewer per
1000 (from
10 fewer to
11 more)
13

Maternal: HELLP Syndrome—severe pre-eclampsia (≦34 weeks)

617
 Table 4 (continued)

618
13
Quality assessment No of patients Effect Quality Importance
No of studies Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Other Intervention- Control Relative Absolute
considera- ist care ver- (95% CI)
tions sus expectant
care

3 Randomised No serious No serious No serious Seriouse None 22/192 20/197 RR 1.12 12 More per ⊕⊕⊕O Critical
trials risk of bias inconsistency indirectness (11.5%) (10.2%) (0.64 to 1000 (from Moderate
1.97) 37 fewer to
98 more)
4.1% 5 More per
1000 (from
15 fewer to
40 more)
Maternal: HELLP Syndrome—pre-eclampsia or gestational hypertension (>34 weeks)
1 Randomised Seriousf No serious No serious Seriousg None 4/377 (1.1%) 11/379 RR 0.37 18 Fewer per ⊕⊕O Critical
trials inconsistency indirectness (2.9%) (0.12 to 1000 (from O Low
1.14) 26 fewer to
4 more)
2.9% 18 Fewer per
1000 (from
26 fewer to
4 more)
Maternal: disseminated coagulopathy—severe pre-eclampsia (≦34 weeks)
2 Randomised No serious No serious No serious Serioush None 0/177 (0%) 2/182 (1.1%) RR 0.2 (0.01 9 Fewer per ⊕⊕⊕O Important
trials risk of bias inconsistency indirectness to 4.19) 1000 (from Moderate
11 fewer to
35 more)
0.8% 6 Fewer per
1000 (from
8 fewer to
26 more)

Arch Gynecol Obstet (2017) 295:607–622

Maternal: pulmonary oedema—severe pre-eclampsia (≦34 weeks)
2 Randomised No serious No serious No serious Seriousi None 1/177 2/182 (1.1%) RR 0.51 5 Fewer per ⊕⊕⊕O Important
trials risk of bias inconsistency indirectness (0.56 %) (0.05 to 1000 (from Moderate
5.53) 10 fewer to
50 more)
0.8% 4 Fewer per
1000 (from
8 fewer to
36 more)
Maternal: postpartum hemorrhage (≥500 ml blood loss)—pre-eclampsia or gestational hypertension (>34 weeks)
 Table 4 (continued)

Arch Gynecol Obstet (2017) 295:607–622

Quality assessment No of patients Effect Quality Importance
No of studies Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Other Intervention- Control Relative Absolute
considera- ist care ver- (95% CI)
tions sus expectant
care

1 Randomised Seriousf No serious No serious No serious None 35/377 40/379 RR 0.88 13 Fewer per ⊕⊕⊕O Critical
trials inconsistency indirectness imprecision (9.3%) (10.6%) (0.57 to 1000 (from Moderate
1.35) 45 Fewer to
37 more)
10.6% 13 Fewer per
1000 (from
46 fewer to
37 more)
a
Inconsistency: downgraded one level due to only one study providing data
b
Imprecision: downgraded one level due to small sample size
c
Risk of bias: downgraded one level due to high risk of bias in blindness of patients, personnel and outcome assessor
d
Imprecision: downgraded one level due to small sample size
e
Imprecision: downgraded one level due to small sample size
f
Risk of bias: downgraded one level due to only one study providing data
g
Imprecision: downgraded one level due to small sample size
h
Imprecision: downgraded one level due to small sample size
i
Imprecision: downgraded one level due to small sample size
13

619
620
pada tekanan darah diastolik dan sistolik dan tingkat
yang lebih rendah dari terapi obat antihipertensi
dibandingkan dengan kelahiran setelah 34 minggu
kehamilan pada wanita dengan PE; persalinan elektif
juga dikaitkan dengan pasien yang secara signifikan
lebih sedikit membutuhkan terapi obat antihipertensi
sebelum 34 minggu pada wanita dengan PE berat. Hasil
ini didukung oleh bukti moderat.
Sehubungan dengan hasil neonatal, bukti hanya
tersedia untuk sebelum 34 minggu kehamilan pada
wanita dengan PE berat. Tidak ada perbedaan antara
kelahiran elektif dan manajemen ekspektatif dalam
kematian janin dan neonatal. Untuk pencegahan
komplikasi neonatal, pelahiran elektif menghasilkan
tingkat penggunaan ventilasi yang lebih tinggi dan
perdarahan interventricular / ensefalopati iskemik
hipoksik daripada penatalaksanaan ekspektatif sebelum
34 minggu kehamilan pada wanita dengan PE berat.
Namun, manajemen ekspektatif dikaitkan dengan
peningkatan insiden neonatus kecil secara signifikan
untuk usia kehamilan mereka dibandingkan dengan
persalinan elektif pada populasi pasien yang sama. Tidak
ada perbedaan yang signifikan antara kedua intervensi
yang ditemukan dalam mencegah komplikasi neonatal
lainnya, termasuk necrotizing enterocolitis, pendarahan
otak, penyakit membran hialin, displasia
bronkopulmoner, atau pneumotoraks sebelum 34 minggu
kehamilan pada wanita dengan PE berat.
Satu ulasan Cochrane (2013) membandingkan hasil
persalinan elektif versus manajemen ekspektatif pada
wanita dengan PE berat antara usia kehamilan 24 dan 34
minggu [14]. Ulasan ini termasuk empat percobaan kecil
dengan total 425 pasien. Karena ukuran sampel yang
kecil, bukti tidak cukup untuk memenuhi kesimpulan
yang dapat diandalkan pada hasil ibu. Mengenai hasil
neonatal, ulasan Cochrane melaporkan bahwa pada
wanita dengan PE berat antara 24 dan 34 minggu
kehamilan, kelahiran elektif dikaitkan dengan
peningkatan morbiditas neonatal relatif terhadap
manajemen ekspektatif. Dibandingkan dengan ulasan
Cochrane, analisis ini termasuk dua tambahan baru, RCT
besar (n = 756, dan n = 264) dalam penambahan 1020
pasien [18, 22]. Ini memungkinkan kita untuk menilai
hasil ibu dan bayi baru lahir. Penilaian kami terhadap
hasil neonatal menunjukkan bahwa kelahiran yang
elektif menghasilkan tingkat komplikasi neonatal yang
lebih tinggi daripada manajemen ekspektatif sebelum
kehamilan 34 minggu pada wanita dengan PE berat, yang
konsisten dengan ulasan Cochrane. Namun, analisis kami
juga mengungkapkan bahwa persalinan elektif dapat
mengurangi kejadian solusio plasenta pada populasi
pasien yang sama. Sehubungan dengan dilema pada hasil
ibu dan bayi baru lahir, dokter harus hati-hati
menyeimbangkan risiko versus manfaat kelahiran elektif
pada wanita dengan PE berat sebelum kehamilan 34
13
Arch Gynecol Obstet (2017) 295:607–622
minggu untuk mencapai hasil yang optimal untuk ibu dan
bayi. Mengingat bahwa risiko solusio plasenta mungkin
lebih besar daripada komplikasi neonatal, kelahiran
elektif bisa lebih menguntungkan daripada manajemen
ekspektatif untuk wanita berisiko tinggi dengan PE berat
sebelum usia kehamilan 34 minggu.
Kelebihan tambahan dari tinjauan kami adalah bahwa
kami menggunakan sistem GRADE untuk menilai
kualitas basis bukti. Ketika memberikan panduan untuk
pengambilan keputusan klinis, rekomendasi harus
memberi tahu dokter tidak hanya tentang manfaat dan
risiko yang terkait dengan intervensi tertentu tetapi juga
keandalan rekomendasi itu. Kegagalan untuk
mempertimbangkan kualitas dasar bukti yang menjadi
dasar rekomendasi tersebut dapat mengarah pada
kesesatan [29]. Peringkat kami dari basis bukti
menggunakan sistem GRADE telah memberikan dokter
dengan ringkasan kualitas bukti tanpa menyertakan
rincian yang tidak perlu.
Beberapa perubahan dilakukan pada protokol ulasan
ini setelah pendaftaran [11]. Untuk meningkatkan
kejelasan dan membedakan ulasan ini dari ulasan
Cochrane yang ada, kami mengubah judul dari
'intervensiis versus manajemen ekspektatif untuk pre-
eklampsia' menjadi persalinan elektif dibandingkan
manajemen ekspektatif untuk pre-eklampsia.
Keterbatasan analisis ini harus disebutkan. Dalam strategi
pencarian kami, kami secara khusus mencari studi termasuk
peserta dengan diagnosis PE. Oleh karena itu, kami mungkin
telah mengabaikan beberapa penelitian yang mencakup subset
wanita dengan PE yang tidak ditentukan. Keterbatasan lain
adalah bahwa kelompok PE umum kami termasuk pasien
dengan hipertensi gestasional. Berbeda dengan ulasan
Cochrane, analisis kami dimaksudkan untuk membandingkan
persalinan elektif dan manajemen ekspektatif pada wanita
dengan PE, secara umum, selain wanita dengan PE berat. Satu
RCT besar dalam hasil pencarian kami, percobaan HYPITAT-I
memungkinkan untuk perbandingan ini [18]. Namun, kriteria
pendaftaran untuk percobaan HYPITAT-I adalah hipertensi
gestasional atau PE ringan. Karena uji coba ini tidak
melaporkan hasil yang terpisah untuk dua kondisi, tidak
mungkin untuk menggoda hasil hanya untuk PE. Juga, para
wanita yang termasuk dalam penelitian ini memiliki usia
kehamilan antara 36 dan 41 minggu, yang sedikit di atas usia
kehamilan rata-rata dalam penelitian lain yang berkontribusi
data ke kelompok pasien di atas 34 minggu? Kehamilan [18].
Mengingat pertimbangan bahwa studi termasuk wanita dengan
PE non-berat jarang, dan bahwa studi ini telah secara langsung
menginformasikan pedoman nasional dan internasional tentang
rekomendasi untuk manajemen PE, kami memutuskan untuk
memasukkan penelitian ini dalam analisis kami meskipun
populasi pasien campuran (PE) dan HDK). Termasuk uji coba
HYPI-TAT-I menawarkan manfaat menambah 756 pasien;
ukuran sampel besar ini memungkinkan kesimpulan pada
wanita dengan PE pada umumnya. Bukti moderat menunjukkan
bahwa persalinan elektif dapat mencegah komplikasi ibu pada
wanita dengan PE di luar 34 minggu kehamilan. Namun, harus
dicatat bahwa kelompok PE umum dalam analisis kami
termasuk pasien dengan hipertensi kehamilan.
Arch Gynecol Obstet (2017) 295:607–622
Kami tidak dapat melaporkan hasil pada wanita dengan
PE berat setelah 34 minggu kehamilan karena kurangnya
bukti, meskipun hasil ini berada dalam ruang lingkup
awal analisis ini. Tidak adanya bukti yang secara parsial
dikaitkan dengan terminasi kehamilan biasanya
dilakukan pada populasi pasien ini. Karena terminasi
kehamilan direkomendasikan pada wanita dengan PE
berat di atas 34 minggu kehamilan oleh Federasi
Ginekologi dan Kebidanan, manajemen ekspektatif
jarang digunakan dalam populasi ini. Karena bukti
menunjukkan bahwa persalinan elektif umumnya lebih
menguntungkan daripada manajemen ekspektatif pada
wanita dengan PE berat di bawah 34 minggu kehamilan,
masuk akal untuk berspekulasi bahwa persalinan elektif
juga harus direkomendasikan pada pasien PE berat di
luar 34 minggu kehamilan. Singkatnya, analisis kami
memberikan wawasan tentang efektivitas persalinan
elektif versus manajemen ekspektatif serta waktu
intervensi dalam mengelola PE, secara umum, dan PE
berat. Namun, studi di masa depan akan diperlukan
untuk memverifikasi hasil analisis kami. Studi yang
dapat memberikan bukti kuat harus RCT dengan ukuran
sampel yang besar, pengacakan yang memadai, dan
penilai hasil tidak mengetahui pengobatan. Meskipun
analisis kami termasuk studi PE non-berat, jumlah studi
ini rendah. Kami mengidentifikasi hanya satu studi yang
tepat dari PE non-berat pada wanita sebelum 34 minggu
kehamilan dan satu pada wanita di luar usia kehamilan,
dan kedua studi termasuk wanita dengan hipertensi
gestasional [18, 27]. Oleh karena itu, kesimpulan yang
meyakinkan tentang PE, pada umumnya, membutuhkan
lebih banyak RCT yang dilakukan pada populasi pasien
PE yang homogen (termasuk hipertensi gestasional)
tetapi termasuk pasien dengan PE berat dan tidak berat.
Mengenai hasil, lebih banyak RCT akan diminta untuk
melaporkan setiap komplikasi ibu, peningkatan tekanan
darah dan perdarahan postpartum, khususnya, pada
pasien dengan PE berat.
Kesimpulan
Persalinan elektif umumnya lebih bermanfaat daripada
manajemen ekspektatif untuk wanita dengan PE atau
hipertensi gestasional setelah 34 minggu kehamilan dan
wanita dengan PE berat. Intervensi ini dapat mengurangi
risiko komplikasi terkait PE dan menurunkan insiden
hipertensi berat dan kebutuhan untuk obat antihipertensi
pada wanita dengan PE di luar 34 minggu kehamilan; itu
juga dapat mengurangi risiko solusio plasenta pada
wanita dengan PE berat sebelum usia kehamilan 34
minggu. Namun, persalinan elektif dapat meningkatkan
tingkat penggunaan ventilasi dan risiko perdarahan
interventrikular / ensefalopati iskemik hipoksik pada
neonatus. Diperlukan lebih banyak data dari RCT dengan
ukuran sampel yang lebih besar untuk mengevaluasi
lebih lanjut
621
manfaat dan bahaya dari persalinan elektif versus
manajemen ekspektatif untuk perempuan dan hasil
neonatal.
Acknowledgements We wish to acknowledge Andy Vail, Jim Thornton
and David Churchill for their assistance and permission to reproduce GRIT
study data. This study was funded by the major research project of Shanxi
Province (Directory) (201603D321038).
Compliance with ethical standards
Conflict of interest Authors declare no conflict of interest with re- spect
to the authorship and/or publication of this article.
Ethical approval This article does not contain any studies with human
participants or animals performed by any of the authors.
Open Access This article is distributed under the terms of the Creative
Commons Attribution 4.0 International License (http://
creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use,
distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate
credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative
Commons license, and indicate if changes were made.
References
1. Rylander R (2015) Pre-eclampsia during pregnancy and car-
diovascular disease later in life: the case for a risk group. Arch
Gynecol Obstet 3:519–521
2. Matthys LA, Coppage KH, Lambers DS, Barton JR, Sibai BM
(2004) Delayed postpartum preeclampsia: an experience of 151 cases.
Am J Obstet Gynecol 190:1464–1466
3. Jeyabalan A (2013) Epidemiology of preeclampsia: impact of
obesity. Nutr Rev 71 Suppl1:S18–25
4. Abalos E, Cuesta C, Carroli G, Qureshi Z, Widmer M, Vogel JP, et al
(2014) WHO Multicountry Survey on Maternal and New- born Health
Research Network. Pre-eclampsia, eclampsia and adverse maternal
and perinatal outcomes: a secondary analy- sis of the World Health
Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn
Health. BJOG 121 Suppl 1:14–24
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM (2011) Pre-
eclampsia: pathophysiology, diagnosis, and management. Vasc Health
Risk Manag 7:467–474
6. Yu H, Yang Z, Ding X, Wang Y, Han Y (2015) Effects of serum from
patients with early-onset pre-eclampsia, HELLP syndrome, and
antiphospholipid syndrome on fatty acid oxidation in tropho- blast cells.
Arch Gynecol Obset 3:559–567
7. Odegård RA, Vatten LJ, Nilsen ST, Salvesen KA, Austgu- len
R (2000) Preeclampsia and fetal growth. Obstet Gynecol 6:950–955
8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The man-
agement of severe pre-eclampsia/eclampsia, 2006. http://isshp. org/wp-
content/uploads/2014/05/rcog.pdf. Accessed 26 Jan 2017
9. National Institute for Health and Clinical Excellence, Hyperten- sion in
Pregnancy: the management of hypertensive disorders during
pregnancy; 2010. http://guidance.nice.org.uk/cg107. Accessed 26
Jan 2017
10. American College of Obstetricians and Gynecologists’ (ACOG) (2013)
American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on
Hypertension in Pregnancy: hypertension in preg- nancy. Obstet
Gynecol 122:1122–1131
13
622
11. Churchill D, Duley L, Thornton Jim G, Jones L (2013) Interven- tionist
versus expectant care for severe pre-eclampsia between
24 and 34 weeks’ gestation. Cochrane Database Syst Rev
[Internet]. (7). Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/14651858.CD003106.pub2/abstract. Accessed 26 Jan
2017
12. Yonghong Wang, Min Hao (2013) Interventionist versus expect- ant
care for severe pre-eclampsia before term. PROSPERO
CRD42013004741. Available from: http://www.crd.york.
ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42013004741.
Accessed 26 Jan 2017
13. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on
Hypertension in Pregnancy (2013) Hypertension in pregnancy.
Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’
Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol
122:1122–1131
14. Churchill D, Duley L, Thornton JG, Jones L (2013) Intervention- ist
versus expectant care for severe pre-eclampsia between 24 and 34 weeks’
gestation. Cochrane Database Syst Rev 7:CD003106
15. Anjum S, Rajaram GP, Bano I (2016) Short-course postpartum (6-h)
magnesium sulfate therapy in severe preeclampsia. Arch Gynecol
Obstet 5:983–986
16. Schünemann H, Brożek J, Oxman A (eds.) (2009) GRADE
handbook for Grading quality of evidence and strength of recom-
mendation. 3.2. Section 6. [updated March 2009]
17. Higgins JPT, Green S (eds.) (2011) Cochrane Handbook for Sys-
tematic Reviews of Interventions, Version 5.1.0 The Cochrane
Collaboration. http://www.cochrane-handbook.org. [updated March
2011]
18. Koopmans CM, Bijlenga D, Aarnoudse JG, van Beek E, Beke- dam
DJ, van den Berg PP et al (2007) Induction of labor versus expectant
monitoring in women with pregnancy induced hyper- tension or mild
preeclampsia at term: the HYPITAT trial. BMC Pregnancy
Childbirth 7:14
19. Vijgen SMC, Koopmans CM, Opmeer BC, Groen H, Bijlenga D,
Aarnoudse JG, et al (2010) An economic analysis of induction of
labor and expectant monitoring in women with gestational
hypertension or pre-eclampsia at term (HYPITAT trial). BJOG
117:1577–1585
13
Arch Gynecol Obstet (2017) 295:607–622
20. Vijgen S, Opmeer B, Mol BW, Bijlenga D, Burggraaff J, Loon A
(2008) ISPOR 11th Annual European Congress: 8–11th Novem- ber,
Athens
21. Mesbah EMM (2003) Severe preterm preeclampsia: aggressive or
expectant management? Med J Cairo Univ 71:175–182
22. Vigil-De Gracia P, Reyes Tejada O, Calle Miñaca A, Tellez G,
Chon VY, Herrarte E et al (2013) Expectant management of severe
preeclampsia remote from term: the MEXPRE Latin Study, a
randomized, multicenter clinical trial. Am J Obstet Gynecol
209:425.e1–e8
23. Odendaal HJ, Pattinson RC, Bam R, Grove D, Kotze TJVW
(1990) Aggressive or Expectant Management for Patients With Severe
Preeclampsia Between 28–34 Weeks’ Gestation: a rand- omized
controlled trial. Obstet Gynecol 76:1070–1075
24. Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA (1994) Aggres- sive
versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32
weeks’ gestation: as randomized controlled trial. Am J Obstet
Gynecol 171:818–822
25. Duvekot J, Bax C, Bloemenkamp K (2015) Temporizing man-
agement versus termination of pregnancy in women with severe
preeclampsia at 28–34 weeks (TOTEM-Trial). Am J Obstet
Gynecol 212:S246.
26. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SMC, Aarnoudse JG et
al (2009) Induction of labor versus expectant monitor- ing for
gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’
gestation (HYPITAT): a multi-centre, open-label ran- domised
controlled trial. Lancet 374(9694):979–988
27. GRIT Study Group (2003) A randomised trial of timed delivery for the
compromised preterm fetus: short term outcomes and bayesian
interpretation. BJOG 110:27–32
28. Chappell LC, Milne F, Shennan A (2015) Is early induction or
expectant management more beneficial in women with late pre- term
pre-eclampsia? BMJ 350:h191
29. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y,
Alonso-Coello P et al (2008) Rating quality of evidence and
strength of recommendations: GRADE. BMJ 336:924–926