1

2.2.2 Data Subsistem

1. Lingkungan Fisik
A. Bangunan Pondok Pesantren
a. Jenis lantai
Tabel 3. Distribusi Frekuensi Santri berdasarkan Jenis Lantai
No Jenis Lantai Frekuensi Persentase

1 Tanah

2 Tegel

3 Semen

b. Ventilasi
Tabel 4. Distribusi Frekuensi Santri berdasarkan Ventilasi

No Jendela Frekuensi Persentase

1 Ada

2 Tidak ada

Jumlah

c. Pencahayaan pada siang hari

Tabel 5. Distribusi Frekuensi Santri Berdasarkan Pencahayaan Pada Siang
Hari

No Pencahayaan Frekuensi Persentase

1 Terang

2 Remang-remang

3 Gelap

Jumlah

d. Jarak antar kamar

Tabel 6. Distribusi Frekuensi Santri Berdasarkan Jarak Antar Kamar

No Jarak Kamar Frekuensi Persentase

1 Bersatu

2 Terpisah

Jumlah

e. Sumber air bersih

 2

Sumber air untuk memasak dan meminum

Tabel 7. Distribusi Frekuensi Santri Berdasarkan Sumber Air Untuk
Memasak Dan Meminum

No Sumber Air Frekuensi Persentase

1 PAM (Mata Air)

2 Sumur

3 Air Mineral (Isi Ulang)

Jumlah

f. Sistem pengelolahan air minum

Tabel 8. Distribusi Frekuensi Santri berdasarkan Cara Pengelolahan
Air Minum

No Cara Pengelolahan Frekuensi Persentase

1 Dimasak

2 Tidak dimasak

Jumlah

g. Kondisi air
Tabel 9. Distribusi Frekuensi Santri berdasarkan Kondisi Air

No Kondisi Air Frekuensi Persentase

1 Berwarna

2 Berasa

3 Berbau

Tidak berwarna/ berasa/

4
berbau

Jumlah

h. Berpakaian
 3

Tabel 11. Distribusi Frekuensi Santri Berdasarkan Kebiasaan Berganti

Pakaian Dalam Sehari

Kebiasaan Berganti
No Frekuensi Persentase
Pakaian Dalam Sehari

1 1 kali

2 2 kali

3 3 kali

Jumlah

i. Jenis pakaian yang sering digunakan

Tabel 12. Distribusi Frekuensi Santri Berdasarkan Jenis Pakaian yang Sering
Digunakan
No Jenis Pakaian Frekuensi Persentase

1 Tebal

2 Tipis

3 Ketat

4 Longgar

Jumlah

j. Pakaian dalam
Tabel 13. Distribusi Frekuensi Santri Berdasarkan Kebiasaan Berganti Pakaian
Dalam, Dalam Sehari

Kebiasaan Berganti
No Frekuensi Persentase
Pakaian Dalam

1 1 kali

2 2 kali

3 3 kali

Jumlah

k. Handuk
 4

Tabel 14. Distribusi Frekuensi Santri Berdasarkan Kebiasaan Setelah Penggunaan

Handuk
Kebiasaan Setelah
No Frekuensi Persentase
Penggunaan Handuk

Dijemur dibawah sinar

1
matahari

2 Dijemur didalam kamar

Dijemur diluar kamar

3 tanpa terkena sinar
matahari

4 Dibiarkan begitu saja

Jumlah

l. Kebiasaan mencuci pakaian

Tabel 15. Distribusi Frekuensi Santri Berdasarkan Kebiasaan Mencuci
Pakaian

No Mencuci Pakaian Frekuensi Persentase

1 Dilaundry

2 Dicuci dengan mesin cuci

3 Dicuci menggunakan tangan

Jumlah

m. Seberapa sering mencuci pakaian

Tabel 16. Distribusi Frekuensi Santri Berdasarkan Kebiasaan Mencuci
Pakaian Dalam Seminggu

No Kondisi Air Frekuensi Persentase

1 1 kali

2 2 kali

3 3 kali

4 Setiap hari

Jumlah

Tabel 17. Distribusi Frekuensi Santri Berdasarkan Informasi Kesehatan

yang Pernah Diperoleh
 5

Pernah Memperoleh
No Frekuensi Persentase
Informasi Kesehatan

1 Ya

2 Tidak

Jumlah

Tabel 18. Distribusi Frekuensi Santri Berdasarkan Sumber Informasi

Kesehatan

Sumber Informasi
No Frekuensi Pesentase
Tentang Kesehatan

1 Media elektronik

2 Media cetak

3 Tenaga kesehatan

4 Teman/tetangga/keluarga

5 Lainnya

Jumlah

Tabel 19. Distribusi Frekuensi Santri Berdasarkan Metode Informasi Kesehatan

yang diperoleh

Metode Informasi
No Frekuensi Pesentase
Kesehatan yang Diperoleh

1 Penyuluhan

2 Poster/Leaflet

3 Pemutaran video/film

4 Lainnya

Jumlah
 6

SMD (Survey Mawas Diri)

FORM : DATA PERORANGAN

SURVEY MAWAS DIRI TAHUN 2019
NAMA PONDOK PESANTREN :
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON :
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN :
JENIS PONDOK PESANTREN :
JUMLAH PONDOK PESANTREN :
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI :
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN :
JUMLAH SANTRI PA PENGHUNI ASRAMA:
JUMLAH SANTRI PI PENGHUNI ASRAMA :
JUMLAH GURU :
JUMLAH RESPONDEN :
Responden
No. Jenis Data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Santri selalu menjaga kebersihan :
a.Mengosok gigi
secara rutin
b.Mandi secara rutin
c.Rambut bersih
d.Telinga bersih
e. Kuku bersih
f.Pakaian bersih
2 Buang Air Besar di WC / Jamban Keluarga
Jika tidak, Buang Air Besar dimana:
a.Sungai
b.Tegalan
c.Lainya
 7

3 Tidak Merokok
4 Mengetahui informasi tentang HIV/AIDS
Jika Ya, darimana…
a.Televisi / Radio
b. Koran / Majalah
c. Guru / Ustadz
d.Teman
e. Petugas
Kesehatan
f. Lain – lain
5 Bila sakit, meminta pertolongan kesarana kesehatan
Jika tidak, kemana …
a. Beli obat sendiri
b.Meminta tolong
ustadz
c.Dukun
d. Lain – lain
6 Menjadi peserta dana sehat / PJKM
7 Mengonsumsi makanan gizi seimbang
a.Nasi
b.Lauk – Pauk
c.sayur / buah
d. menggunakan
garam beryodium
8 Umur
Jenis Kelamin
Berat Badan
Tinggi Badan
Indeks Masa Tubuh
 8

9 Status Gizi
a.Kurus tingkat
berat
(17)
b.Kurus tingkat
ringan
( 17,0 – 18,4)
c.Normal
( 18,5 – 25,0)
d. Gemuk tingkat
ringan (
25,1 – 27,0)
e. Gemuk tingkat
berat
( 27,0)
10 Anemi Gizi Besi (AGB)
a.Pada kelopak
mata bagian dalam,
lidah dan bibir
terlihat pucat
b.Badan terasa
Lelah, letih, & lesu
c.Cepat ngantuk
11 Indera penglihatan
a.Normal
(≥ 6/18 – 6/6)
b.Gangguan sedang
( 6/60 -  6/18)
 9

c.Gangguan berat
( 3/6 -  6/60)
d.Buta
( 3/60)
12 Indera Pendengaran
a.Normal
( 4 -6 m)
b.Tuli ringan
(2 -  4 m)
c.Tuli sedang
(1 -  2 m)
d.Tuli berat
( 10 m)
e.Tuli total
(0)

FORM : DATA FISIK (BANGUNAN DAN LINGKUNGAN)

SURVEY MAWAS DIRI TAHUN 2019
NAMA PONDOK PESANTREN :
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON :
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN :
JENIS PONDOK PESANTREN :
JUMLAH PONDOK PESANTREN :
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI :
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN :
JUMLAH SANTRI PA PENGHUNI ASRAM :
 10

JUMLAH SANTRI PI PENGHUNI ASRAMA:

JUMLAH GURU :
JUMLAH RESPONDEN :
Tanggal / Bulan / Tahun :
Sasaran
No. Jenis Data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Ada kader/santri husada yang jumlahnya
10% jumlah santri
2 Ada kader yang terlatih jumlahnya 2 orang
3 Ada kegiatan kader secara rutin
4 Halaman bersih, tertata rapi, tidak becek,
tidak ada sampah berserakan
5 Dinding dan lantai bersih, berwarna terang,
tidak lembab
6 Kondisi ruangan asrama / ruang belajar
terang, ada ventilasi, sirkulasi udara lancer
7 Peralatan tempat tidur (bantal, sprei, tikar)
tersedia & bersih
8 Penghuni kamar tidak terlalu padat (4m2 per
orang)
9 Kondisi sekitar pondok tidak berpotensi
sebagai sumber berkembang biaknya
serangga dan binatang lainnya
10 Air untuk mandi, masak dan wudhu bersih,
tidak keruh, tidak berasa, tidak berwarna,
tidak bau
11 Bak penampungan air, tandon air, kamar
mandi bersih, tidak ada jentik nyamuk.
Berapa kali dibersihkan ?
 11

a.1 minggu sekali

b.2 minggu sekali
c.1 bulan sekali
d. 3 bulan sekali
e. lain – lain
12 Tempat wudhu tidak licin, menggunakan
kran / pancuran / air mengalir (bukan
kullah)
13 Jamban / WC bersih, tidak bau, ada septic,
tank, system leher angsa
14 Kamar mandi, WC tersedia air bersih,
sabun, ventilasi, dan penerangan
15 Saluran air limbah mengalir dengan lancar
dan tertutup
16 Sampah segera dimusnahkan/tidak ada
sampah yang menumpuk, membusuk dan
bau
17 Kondisi dapur bersih, tidak becek, dinding
tidak lembab, ada ventilasi
18 Makanan tertutup, tidak ada lalat, kecoa
(binatang lainnya)
19 Penjamah makanan / tukang masak bersih
dan sehat
20 Untuk makan/memasak menggunakan
garam ber-yodium
 12

REKAPITULASI HASIL SURVEY MAWAS DIRI TAHUN 2019

NAMA PONDOK PESANTREN :
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON :
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN :
JENIS PONDOK PESANTREN :
JUMLAH PONDOK PESANTREN :
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI :
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN :
JUMLAH SANTRI PA PENGHUNI ASRAM :
JUMLAH SANTRI PI PENGHUNI ASRAMA :
JUMLAH GURU :-
JUMLAH RESPONDEN :
Tanggal / Bulan / Tahun :
No. Jenis Data Hasil Survey Rencana Intervensi
Nominal %
1 Ada kader/santri husada yang jumlahnya 10% jumlah santri
2 Ada kader yang terlatih jumlahnya 2 orang
3 Ada kegiatan kader secara rutin
4 Halaman bersih, tertata rapi, tidak becek, tidak ada sampah
berserakan
 13

5 Dinding dan lantai bersih, berwarna terang, tidak lembab

6 Kondisi ruangan asrama / ruang belajar terang, ada ventilasi, sirkulasi
udara lancer
7 Peralatan tempat tidur (bantal, sprei, tikar) tersedia & bersih
8 Penghuni kamar tidak terlalu padat (4m2 per orang)
9 Kondisi sekitar pondok tidak berpotensi sebagai sumber berkembang
biaknya serangga dan binatang lainnya
10 Air untuk mandi, masak dan wudhu bersih, tidak keruh, tidak berasa,
tidak berwarna, tidak bau
11 Bak penampungan air, tandon air, kamar mandi bersih, tidak ada
jentik nyamuk.
Berapa kali dibersihkan ?
a.1 minggu sekali
b.2 minggu sekali
c.1 bulan sekali
d. 3 bulan sekali
e. lain – lain
12 Tempat wudhu tidak licin, menggunakan kran / pancuran / air
mengalir (bukan kullah)
13 Jamban / WC bersih, tidak bau, ada septic, tank, system leher angsa
14 Kamar mandi, WC tersedia air bersih, sabun, ventilasi, dan
penerangan
15 Saluran air limbah mengalir dengan lancer dan tertutup
16 Sampah segera dimusnahkan/tidak ada sampah yang menumpuk,
membusuk dan bau
17 Kondisi dapur bersih, tidak becek, dinding tidak lembab, ada ventilasi
18 Makanan tertutup, tidak ada lalat, kecoa (binatang lainnya)
19 Penjamah makanan / tukang masak bersih dan sehat
20 Untuk makan/memasak menggunakan garam ber-yodium
 14

FORM : DATA PERORANGAN

SURVEY MAWAS DIRI TAHUN 2019
NAMA PONDOK PESANTREN :
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON :
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN :
JENIS PONDOK PESANTREN :
JUMLAH PONDOK PESANTREN :
JUMLAH SANTRI LAKI-LAKI :
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN :
JUMLAH SANTRI PA PENGHUNI ASRAMA :
JUMLAH SANTRI PI PENGHUNI ASRAMA :
JUMLAH GURU :
JUMLAH RESPONDEN :
Hasil Survey
No. Jenis data Rencana Intervensi
Nominal %
1 Santri selalu menjaga kebersihan :
a.Mengosok gigi secara rutin
b.Mandi secara rutin
c.Rambut bersih
 15

d.Telinga bersih
e. Kuku bersih
f.Pakaian bersih
2 Buang Air Besar di WC / Jamban Keluarga
Jika tidak, Buang Air Besar dimana:
a.Sungai
b.Tegalan
c.Lainya
3 Tidak Merokok
4 Mengetahui informasi tentang HIV/AIDS
Jika Yam darimana…
a.Televisi / Radio
b. Koran / Majalah
c. Guru / Ustadz
d.Teman
e. Petugas Kesehatan
f. Lain – lain
5 Bila sakit, meminta pertolongan kesarana kesehatan
Jika tidak, kemana …
c. Beli obat sendiri
b.Meminta tolong ustadz
c.Dukun
d. Lain – lain
6 Menjadi peserta dana sehat / PJKM
7 Mengonsumsi makanan gizi seimbang
a.Nasi
b.Lauk – Pauk
c.sayur / buah
d. menggunakan garam beryodium
8 Umur
 16

Jenis Kelamin
Berat Badan (BB)
Tinggi Badan (TB)
Indeks Masa Tubuh (IMT)
9 Status Gizi
a.Kurus tingkat berat (17)
b.Kurus tingkat ringan ( 17,0 – 18,4)
c.Normal ( 18,5 – 25,0)
d. Gemuk tingkat ringan ( 25,1 – 27,0)
e. Gemuk tingkat berat ( 27,0)
10 Anemi Gizi Besi (AGB)
a.Pada kelopak mata bagian dalam, lidah dan bibir terlihat pucat
b.Badan terasa Lelah, letih, & lesu
c.Cepat ngantuk
11 Indera penglihatan
a.Normal (≥ 6/18 – 6/6)
b.Gangguan sedang ( 6/60 -  6/18)
c.Gangguan berat ( 3/6 -  6/60)
d.Buta ( 3/60)
12 Indera Pendengaran
a.Normal ( 4 -6 m)
b.Tuli ringan (2 -  4 m)
c.Tuli sedang (1 -  2 m)
d.Tuli berat ( 10 m)
e.Tuli total (0)
17