. Diagnosa Keperawatan.

a. Ketidak efektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan kelemahan /paralisis otot-otot
abdomen dan intertiostal dan ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi.

b. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan fungsi motorik dan sesorik.

c. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan penurunan immobilitas,
penurunan sensorik.

d. Retensi urine yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk berkemih secara spontan.

e. Konstipasi berhubungan dengan adanya atoni usus sebagai akibat gangguan autonomik.

f. Nyeri yang berhubungan dengan pengobatan immobilitas lama, Trauma psikis dan alt traksi

C. Perencanaan dan Implementasi.

Tujuan perencanaan dan implementasi dapat mencakup perbaikan pola pernapasan, perbaikan
mobilitas, pemeliharaan integritas kulit, menghilangkan retensi urine, perbaikan fungsi usus,
peningkatan rasa nyaman, dan tidak terdapatnya komplikasi.

D. Intervensi.

a. Tujuan : Meningkatkan pernapasan yang adekuat

Kriteria hasil : Batuk efektif, pasien mampu mengeluarkan seket, bunyi napas normal, jalan
napas bersih, respirasi normal, irama dan jumlah pernapasan, pasien, mampu melakukan reposisi,
nilai AGD : PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 = 35-45 mmHg, PH = 7,35 – 7,45

E. Rencana Tindakan 1.

1). Kaji kemampuan batuk dan reproduksi sekret

R/ Hilangnya kemampuan motorik otot intercosta dan abdomen berpengaruh terhadap

kemampuan batuk.

2). Pertahankan jalan nafas (hindari fleksi leher, brsihkan sekret)

R/ Menutup jalan nafas.

3). Monitor warna, jumlah dan konsistensi sekret, lakukan kultur

R/ Hilangnya refleks batuk beresiko menimbulkan pnemonia.

4). Lakukan suction bila perlu

R/ Pengambilan secret dan menghindari aspirasi.

5). Auskultasi bunyi napas

R/ Mendeteksi adanya sekret dalam paru-paru.

6). Lakukan latihan nafas

R/ mengembangkan alveolu dan menurunkan prosuksi sekret.

7). Berikan minum hangat jika tidak kontraindikasi

R/ Mengencerkan sekret

8). Berikan oksigen dan monitor analisa gas darah

R/ Meninghkatkan suplai oksigen dan mengetahui kadar olsogen dalam darah.

9). Monitor tanda vital setiap 2 jam dan status neurologi

R/ Mendeteksi adanya infeksi dan status respirasi.

b. Tujuan : Memperbaiki mobilitas

Kriteria Hasil : Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tak adanya kontraktur, footdrop,
meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit /kompensasi, mendemonstrasikan teknik
/perilaku yang memungkinkan melakukan kembali aktifitas.

F. Rencana Tindakan 2.

1). Kaji fungsi-fungsi sensori dan motorik pasien setiap 4 jam.

R/ Menetapkan kemampuan dan keterbatasan pasien setiap 4 jam.

2). Ganti posisi pasien setiap 2 jam dengan memperhatikan kestabilan tubuh dan kenyamanan
pasien.

R/ Mencegah terjadinya dekubitus.

3). Beri papan penahan pada kaki

R/ Mencegah terjadinya foodrop

4). Gunakan otot orthopedhi, edar, handsplits

R/ Mencegah terjadinya kontraktur.

5). Lakukan ROM Pasif setelah 48-72 setelah Trauma 4-5 kali /hari

R/ Meningkatkan stimulasi dan mencehag kontraktur.

6). Monitor adanya nyeri dan kelelahan pada pasien.

R/ Menunjukan adanya aktifitas yang berlebihan.

7). Konsultasikan kepada fisiotrepi untuk latihan dan penggunaan otot seperti splints

R/ Memberikan pancingan yang sesuai.

c. Tujuan : Mempertahankan Intergritas kulit

Kriteria Hasil : Keadaan kulit pasien utuh, bebas dari kemerahan, bebas dari infeksi pada lokasi
yang tertekan.

G. Rencana Tindakan 3.

1). Kaji faktor resiko terjadinya gangguan integritas kulit

R/ Salah satunya yaitu immobilisasi, hilangnya sensasi, Inkontinensia bladder /bowel.

2). Kaji keadaan pasien setiap 8 jam

R/ Mencegah lebih dini terjadinya dekubitus.

3). Gunakan tempat tidur khusus (dengan busa)

R/ Mengurangi tekanan 1 tekanan sehingga mengurangi resiko dekubitas

4). Ganti posisi setiap 2 jam dengan sikap anatomis

R/ Daerah yang tertekan akan menimbulkan hipoksia, perubahan posisi meningkatkan sirkulasi
darah.

5). Pertahankan kebersihan dan kekeringan tempat tidur dan tubuh pasien.

R/ Lingkungan yang lembab dan kotor mempermudah terjadinya kerusakan kulit

6). Lakukan pemijatan khusus / lembut diatas daerah tulang yang menonjol setiap 2 jam dengan
gerakan memutar.
R/ Meningkatkan sirkulasi darah

7). Kaji status nutrisi pasien dan berikan makanan dengan tinggi protein

R/ Mempertahankan integritas kulit dan proses penyembuhan

8). Lakukan perawatan kulit pada daerah yang lecet / rusak setiap hari

R/ Mempercepat proses penyembuhan

d. Tujuan : Peningkatan eliminasi urine

Kriteria Hasil : Pasien dpat mempertahankan pengosongan blodder tanpa residu dan distensi,
keadaan urine jernih, kultur urine negatif, intake dan output cairan seimbang

H. Rencana tindakan 4.

1). Kaji tanda-tanda infeksi saluran kemih

R/ Efek dari tidak efektifnya bladder adalah adanya infeksi saluran kemih

2). Kaji intake dan output cairan

R/ Mengetahui adekuatnya gunsi gnjal dan efektifnya blodder.

3). Lakukan pemasangan kateter sesuai program

R/ Efek trauma medulla spinalis adlah adanya gangguan refleks berkemih sehingga perlu
bantuan dalam pengeluaran urine

4). Anjurkan pasien untuk minum 2-3 liter setiap hari

R/ Mencegah urine lebih pekat yang berakibat timbulnya ……..

5). Cek bladder pasien setiap 2 jam

R/ Mengetahui adanya residu sebagai akibat autonomic hyperrefleksia

6).Lakukan pemeriksaan urinalisa, kultur dan sensitibilitas

R/ Mengetahui adanya infeksi

7). Monitor temperatur tubuh setiap 8 jam

R/ Temperatur yang meningkat indikasi adanya infeksi.

e. Tujuan : Memperbaiki fungsi usus

Kriteria hasil : Pasien bebas konstipasi, keadaan feses yang lembek, berbentuk.

I. Rencana tindakan 5.

1). kaji pola eliminasi bowel

R/ Menentukan adanya perubahan eliminasi

2). Berikan diet tinggi serat

R/ Serat meningkatkan konsistensi feses

3). Berikan minum 1800 – 2000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi

R/ Mencegah konstipasi

4). Auskultasi bising usus, kaji adanya distensi abdomen

R/ Bising usus menentukan pergerakan perstaltik

5). Hindari penggunaan laktasif oral

R/ Kebiasaan menggunakan laktasif akan tejadi ketergantungan

6). Lakukan mobilisasi jika memungkinkan

R/ Meningkatkan pergerakan peritaltik

7). Berikan suppositoria sesuai program

R/ Pelunak feses sehingga memudahkan eliminasi

8). Evaluasi dan catat adanya perdarah pada saat eliminasi

R/ Kemungkinan perdarahan akibat iritasi penggunaan suppositoria

f. Tujuan : Memberikan rasa nyaman

Kriteria hasil : Melaporkan penurunan rasa nyeri /ketidak nyaman, mengidentifikasikan cara-cara
untuk mengatasi nyeri, mendemonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktifitas
hiburan sesuai kebutuhan individu.
J. Rencana tindakan 6.

1). Kaji terhadap adanya nyeri, bantu pasien mengidentifikasi dan menghitung nyeri, misalnya
lokasi, tipe nyeri, intensitas pada skala 0 – 1-

R/ Pasien biasanya melaporkan nyeri diatas tingkat Trauma misalnya dada / punggung atau
kemungkinan sakit kepala dari alat stabilizer

2). Berikan tindakan kenyamanan, misalnya, perubahan posisi, masase, kompres hangat / dingin
sesuai indikasi.

R/ Tindakan alternatif mengontrol nyeri digunakan untuk keuntungan emosionlan, selain

menurunkan kebutuhan otot nyeri / efek tak diinginkan pada fungsi pernafasan.

3). Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya, pedoman imajinasi visualisasi, latihan nafas
dalam.

R/ Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol, dan dapat meningkatkan

kemampuan koping

4). Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi, relaksasi otot, misalnya dontren (dantrium);
analgetik; antiansietis.misalnya diazepam (valium)

R/ Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme /nyeri otot atau untuk menghilangkan-ansietas dan
meningkatkan istrirahat.