PEDOMAN TIM REVIEW REKAM MEDIS

BAB I
PENDAHULUAN

A . LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri
yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan
Social ekonomi masyarakat. Dalam memberikan pelayanan kesehatan kesehatan rumah sakit
diharapkan mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat,
agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi – tingginya. Dokumen diberikan di Rumah sakit
oleh Karena itu disusunlah suatu Panduan Review Dokumen Rekam Medis yang akan
membantu petugas dalam melakukan Review Rekam Medis.

B. TUJUAN

1. UMUM
Sebagai acuan dalam review dokumen rekam medis di Rumah Sakit

2. KHUSUS
a. Meningkatkan ketertiban petugas dalam pengisian rekam medis
b. Untuk mendapatkan data yang akurat dari pasien
c. Kelengkapan dokumen rekam medis
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan Review Dokumen Rekam Medis meliputi semua dokumen rekam
medis di RS Citama, pelaksana panduan ini adalah Komite Rekam Medis. Instalasi rekam medis dan
semua petugas pemberi pelayanan kesehatan.

BAB III
KEBIJAKAN

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek kedokteran;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2009 tentang Kearsipan;
5. Permenkes R.I No.269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;
6. Permenkes No.36 tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran;
 BAB IV

TATA LAKSANA

Jenis dan isi rekam medis sekurang-kurangnya berisi :

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan j.
Ringkasan pulang ( discharge summary )
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan lain.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
n. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan
lain.

Waktu untuk melakukan review dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
1. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan karena
dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses
Melengkapi yang kurang.
2. Concurrent Analysis
Yaitu analisis dilakukan pada saat pasien maaih dirawat atau selama perawatan berlangsung
analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan untuk mengidentifikasi
kekurangan / ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat.

Analisis dari pendokumenatasian rekam medis yang telah digunakan ( setelah pasien pulang ) baik untuk
rawat jalan / UGD mapun rawat inap terdapat dua jenis analisis yaitu :

1. Analisis Kuantitatif
Analisis Kantiitatif adalah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis ( formulir yang
 harus ada ). analisis kuantitatif mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak
lengkap ataupun belum tepat pengisiannya tentang :

a. Jenis formulir yang digunakan

b. Jenis formulir yang harus ada
c. Orang yang berhak mengisi rekam medis
d. Orang yang harus melegalisasi penulisan

Komponen Analisis Kuantitatif :

a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM

b. Adanya semua laporan yang penting
c. Review Autentifikasi
d. Review Pencatatan

2. Analisis Kualitatif
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isisnya merupakan
bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap

Komponen Analisis Kualitatif :

a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose

b. Rebiew pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
c. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
d. Review cara / praktek pencatatan ( pembetulan dalam hal terjadi kesalahan pencatatan )

Kegiatan review dokumen rekam medis

1. Petugas poliklinik igd dan rawat inap ( dokter, perawat ataupun petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan ) mengecek / mengidentifikasi kekurangan jenis formulir rekam
medis ataupun isi rekam medis.
2. Instalasi rekam medis bagian assembling menerima dokume rekam medis rawat inap dari ruang
perawatan dengan mengecek kelengkapan isi dokumen rekam medis.
3. Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap ke ruang perawatan degan
pesan untuk dilengkapi.
4. Mereview dokumen rekam medis gawat darurat atau rawat jalan perbulan dengan menggunakan
sample.
5. Merekapitulasi hasil review dokumen rekam medis.
6. Menganalisa hasil review dokumen rekam medis.
7. Melaporkan hasil analisa ke Komite Rekam Medis.
8. Mengevaluasi hasil analisa review dokumen rekam medis.
9. Mensosialisasi hasil analisa review dokumen rekam medis ke unit-unit terkait ( Instalasi Gawat
Darurat, Poliklinik, Ruang Perawatan, Dokter dan semua petugas pemberi pelayanan kesehatan
yang terkait )