PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGGARA UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGGARA
Jln. STAIN NO. 5, DESA LEMO KODE POS 93773 Jln. STAIN NO. 5, DESA LEMO KODE POS 93773

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAANLABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAANLABORATORIUM

Tanggal: Tanggal:
No. RM : No. RM :
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
Umur : Umur :
Umum/BPJS : Umum/BPJS :

HEMATOLOGI HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN HEMOGLOBIN

KIMIA KLINIK KIMIA KLINIK

GDS GDS
ASAM URAT ASAM URAT
KOLESTROL KOLESTROL

IMUNOSEROLOGI IMUNOSEROLOGI
GOLONGAN DARAH GOLONGAN DARAH
DBD DBD
HIV HIV

MIKROBIOLOGI/PARASITOLOGI MIKROBIOLOGI/PARASITOLOGI
BTA BTA
DDR (MALARIA) DDR (MALARIA)

PENGANTAR PENGANTAR

(................................) (................................)