Anda di halaman 1dari 15

Tahun Anggaran : 2014

Nomor bukti kas :


MAK :

KWITANSI

Telah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Sumber Rejo


Uang sebesar : Rp. 1.100.000
Terbilang : Satu Juta Seratus Ribu Rupiah
Guna Membayar : Transport Bidan PKM dalam rangka Sweeping Imunisasi ke desa
Sumber Rejo, Mekar Karya, Karya Basuki, Jembrana, Karang
Anom, Tanjung Wangi, Sumber Jaya, Marga Batin, Tri Tunggal,
Ngesti Karya, Sido Rahayu An. Liza Emiza, dkk dengan daftar
perincian terlampir.

Mengetahui Lunas dibayar : Sumber Rejo, 19 Desember 2014


Korlak Puskesmas Pengelola Keuangan Pkm Sumber Rejo Yang Menerima

Romana Marlis Asnidar,SKM I Made Darsana Liza Emiza


NIP. 19721017199202 1 001 NIP. 197209151996021001 NIP. 19780427 200701 2 004

Barang tersebut telah diterima dengan baik oleh :


Nama : Liza Emiza
Jabatan : Konit Imunisasi
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS
DALAM RANGKA KEGIATAN SWEEPING IMUNISASI
KE 11 DESA KEC. WAWAY KARYA KAB. LAMPUNG TIMUR

Lunas dibayar :
Mengetahui/Menyetujui Pengelola Keuangan
Korlak Puskesmas Sumber Rejo Puskesmas Sumber Rejo
Kabupaten Lampung Timur

ROMANA MARLIS ASNIDAR, SKM I Made Darsana


NIP. 19721017199202 1 001 NIP. 19720915 199602 1 001
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda di bawah ini :


Nama : Romana Marlis Asnidar, SKM
NIP : 197210171992012002
Jabatan : Korlak Puskesmas Sumber Rejo
Berdasarkan Surat Perintah Tanggal 3 Desember 2014 Nomor 441.2/ / 20.05/ PKM/XII/2014 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :
NO U RAIAN J U M LAH
1 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 100.000,-
2 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 100.000,
3 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 100.000,
4 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 100.000,
5 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 100.000,
6 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 100.000,
7 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 100.000,
8 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 100.000,
9 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 100.000,
10 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 100.000,
11 Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP) Rp. 100.000,
J U M LAH Rp. 1.100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumber Rejo, 19 Desember 2014


Pengelola Keuangan BOK PKM Sumber Rejo yang melakukan Perjalanan Dinas

I MADE DARSANA Liza Emiza


NIP. 197209151996021001 NIP. 19780427 200701 2 004

Mengetahui
Korlak Puskesmas Sumber Rejo

ROMANA MARLIS ASNIDAR, SKM


NIP. 197210171992012002
LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 3 Desember 2014


No. 441.2/ / 20.05/PKM/XII/2014
2. Nama Petugas / Tim : Liza Emiza, Chandra Dewi Winarni
3. Tujuan Perjalanan : Desa Sumber Rejo
4. Tanggal Perjalanan : 8 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Sweeping Imunisasi
6. Pejabat yang ditemui : Keluarga yang memiliki bayi
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan melakukan Sweeping ke rumah bayi yang tidak datang ke
posyandu pada tanggal 8 Desember 2014.
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Hasil dari sweeping terdapat balita yang di imunisasi, yaitu sebagai berikut :
NO NAMA BAYI UMUR IMUNISASI
1. Wulansari 6 bln DPT 3
2. Diki A 5 bln DPT 3
3. Agung Irawan 7 bln DPT 3
4. Jesika 5 bln DPT 2

Sumber Rejo , 8 Desember 2014.


Pelapor :
Liza Emiza

Chandra Dewi Winarni


LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 3 Desember 2014


No. 441.2/ / 20.05/PKM/XII/2014
2. Nama Petugas / Tim : Liza Emiza, Chandra Dewi Winarni
3. Tujuan Perjalanan : Desa Ngesti Karya
4. Tanggal Perjalanan : 9 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Sweeping Imunisasi
6. Pejabat yang ditemui : Keluarga yang memiliki bayi
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan melakukan Sweeping ke rumah bayi yang tidak datang ke
posyandu pada tanggal 9 Desember 2014.
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Hasil dari sweeping terdapat balita yang di imunisasi, yaitu sebagai berikut :
NO NAMA BAYI UMUR IMUNISASI
1. Kalil Prasetyo 7 bln DPT 2
2. Cecep P 4 bln DPT 3
3. Munilasari 6bln DPT 3
4. Kurnia 8 bln DPT 2

Ngesti Karya , 9 Desember 2014.


Pelapor :
Liza Emiza

Chandra Dewi Winarni


LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 3 Desember 2014


No. 441.2/ / 20.05/PKM/XII/2014
2. Nama Petugas / Tim : Liza Emiza, Chandra Dewi Winarni
3. Tujuan Perjalanan : Desa Mekar Karya
4. Tanggal Perjalanan : 10 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Sweeping Imunisasi
6. Pejabat yang ditemui : Keluarga yang memiliki bayi
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan melakukan Sweeping ke rumah bayi yang tidak datang ke
posyandu pada tanggal 10 Desember 2014.
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Hasil dari sweeping terdapat balita yang di imunisasi, yaitu sebagai berikut :
NO NAMA BAYI UMUR IMUNISASI
1. Ketut Sarni 7 bln DPT 2
2. Lastiyo 4 bln DPT 3
3. Indah sari 6bln DPT 3

Mekar Karya , 10 Desember 2014.


Pelapor :
Liza Emiza

Chandra Dewi Winarni


LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 3 Desember 2014


No. 441.2/ / 20.05/PKM/XII/2014
2. Nama Petugas / Tim : Liza Emiza, Chandra Dewi Winarni
3. Tujuan Perjalanan : Desa Tanjung Wangi
4. Tanggal Perjalanan : 11 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Sweeping Imunisasi
6. Pejabat yang ditemui : Keluarga yang memiliki bayi
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan melakukan Sweeping ke rumah bayi yang tidak datang ke
posyandu pada tanggal 11 Desember 2014.
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Hasil dari sweeping terdapat balita yang di imunisasi, yaitu sebagai berikut :
NO NAMA BAYI UMUR IMUNISASI
1. Riki Subagyo 5 bln DPT 2
2. Purnami 6 bln DPT 3
3. Sartika 7 bln DPT 3

Tanjung Wangi , 11 Desember 2014.


Pelapor :
Liza Emiza

Chandra Dewi Winarni


LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 3 Desember 2014


No. 441.2/ / 20.05/PKM/XII/2014
2. Nama Petugas / Tim : Liza Emiza, Chandra Dewi Winarni
3. Tujuan Perjalanan : Desa Tri Tunggal
4. Tanggal Perjalanan : 12 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Sweeping Imunisasi
6. Pejabat yang ditemui : Keluarga yang memiliki bayi
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan melakukan Sweeping ke rumah bayi yang tidak datang ke
posyandu pada tanggal 12 Desember 2014.
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Hasil dari sweeping terdapat balita yang di imunisasi, yaitu sebagai berikut :
NO NAMA BAYI UMUR IMUNISASI
1. Marsel 5 bln Dpt 3
2. A. jason 4 bln DPT 1
3. Cahya 5 bln DPT 2
4. Dara 6 bln DPT 3
5. Hanif 6 bln DPT 3

Tri Tunggal , 12 Desember 2014.


Pelapor :
1. Liza Emiza

2. Chandra Dewi Winarni


LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 3 Desember 2014


No. 441.2/ / 20.05/PKM/XII/2014
2. Nama Petugas / Tim : Liza Emiza, Chandra Dewi Winarni
3. Tujuan Perjalanan : Desa Jembrana
4. Tanggal Perjalanan : 13 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Sweeping Imunisasi
6. Pejabat yang ditemui : Keluarga yang memiliki bayi
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan melakukan Sweeping ke rumah bayi yang tidak datang ke
posyandu pada tanggal 13 Desember 2014.
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Hasil dari sweeping terdapat balita yang di imunisasi, yaitu sebagai berikut :
NO NAMA BAYI UMUR IMUNISASI
1. Novia Dewi 6 bln DPT 3
2. Aluma 5 bln DPT 3
3. Imelda 7 bln DPT 3
4. Jesika 5 bln DPT 2

Jembrana , 13 Desember 2014.


Pelapor :
1. Liza Emiza

2. Chandra Dewi Winarni


LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 3 Desember 2014


No. 441.2/ / 20.05/PKM/XII/2014
2. Nama Petugas / Tim : Liza Emiza, Chandra Dewi Winarni
3. Tujuan Perjalanan : Desa Sidorahayu
4. Tanggal Perjalanan : 15 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Sweeping Imunisasi
6. Pejabat yang ditemui : Keluarga yang memiliki bayi
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan melakukan Sweeping ke rumah bayi yang tidak datang ke
posyandu pada tanggal 15 Desember 2014.
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Hasil dari sweeping terdapat balita yang di imunisasi, yaitu sebagai berikut :
NO NAMA BAYI UMUR IMUNISASI
1. Ela 5 bln Dpt 2
2. Sinta 4 bln DPT 2
3. Agus 7 bln DPT 3

Sidorahayu , 15 Desember 2014.


Pelapor :
1. Liza Emiza

2. Chandra Dewi Winarni


LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 3 Desember 2014


No. 441.2/ / 20.05/PKM/XII/2014
2. Nama Petugas / Tim : Liza Emiza, Chandra Dewi Winarni
3. Tujuan Perjalanan : Desa Marga Batin
4. Tanggal Perjalanan : 16 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Sweeping Imunisasi
6. Pejabat yang ditemui : Keluarga yang memiliki bayi
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan melakukan Sweeping ke rumah bayi yang tidak datang ke
posyandu pada tanggal 16 Desember 2014.
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Hasil dari sweeping terdapat balita yang di imunisasi, yaitu sebagai berikut :
NO NAMA BAYI UMUR IMUNISASI
1. Rendy 5 bln DPT 2
2. Agus Saputra 6 bln DPT 3
3. Windi S 7 bln DPT 3
4. Mustika sari 4,5 bln POLIO 1

Marga Batin , 16 Desember 2014.


Pelapor :
Liza Emiza

Chandra Dewi Winarni


LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 3 Desember 2014


No. 441.2/ / 20.05/PKM/XII/2014
2. Nama Petugas / Tim : Liza Emiza, Chandra Dewi Winarni
3. Tujuan Perjalanan : Desa Sumber Jaya
4. Tanggal Perjalanan : 17 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Sweeping Imunisasi
6. Pejabat yang ditemui : Keluarga yang memiliki bayi
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan melakukan Sweeping ke rumah bayi yang tidak datang ke posyandu pada
tanggal 17 Desember 2014.
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Hasil dari sweeping terdapat balita yang di imunisasi, yaitu sebagai berikut :
NO NAMA BAYI UMUR IMUNISASI
1. Abelia 3 bln BCG
2. Restu pindo 6 bln DPT 3
3. Redi Prayoga 4 bln DPT 2
4. Sutisna 3 bln BCG

Sumber Jaya , 17 Desember 2014.


Pelapor :
1. Liza Emiza

2. Chandra Dewi Winarni


LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 3 Desember 2014


No. 441.2/ / 20.05/PKM/XII/2014
2. Nama Petugas / Tim : Liza Emiza, Chandra Dewi Winarni
3. Tujuan Perjalanan : Desa Karang Anom
4. Tanggal Perjalanan : 18 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Sweeping Imunisasi
6. Pejabat yang ditemui : Keluarga yang memiliki bayi
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan melakukan Sweeping ke rumah bayi yang tidak datang ke posyandu pada
tanggal 18 Desember 2014.
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Hasil dari sweeping terdapat balita yang di imunisasi, yaitu sebagai berikut :
NO NAMA BAYI UMUR IMUNISASI
1. Firmansyah 6 bln Dpt 3
2. Zahratul 3 bln DPT 1
3. Syahriadi 9 bln Campak
4. Rapa 4 bln DPT 1
5. Fathir 5 bln DPT 2

Karang Anom , 18 Desember 2014.


Pelapor :
1. Liza Emiza

2. Chandra Dewi Winarni


LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 3 Desember 2014


No. 441.2/ / 20.05/PKM/XII/2014
2. Nama Petugas / Tim : Liza Emiza, Chandra Dewi Winarni
3. Tujuan Perjalanan : Desa Karya Basuki
4. Tanggal Perjalanan : 19 Desember 2014
5. Maksud Perjalanan : Sweeping Imunisasi
6. Pejabat yang ditemui : Keluarga yang memiliki bayi
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
Kegiatan dilaksanakan melakukan Sweeping ke rumah bayi yang tidak datang ke posyandu pada
tanggal 19 Desember 2014.
b. Permasalahan yang dihadapi :
-
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
Hasil dari sweeping terdapat balita yang di imunisasi, yaitu sebagai berikut :
NO NAMA BAYI UMUR IMUNISASI
1. Adi Purwa 3 bln DPT 1
2. Tri Astuti 9 bln Campak
3. Eka Hamdani 9 bln Campak
4. Guroh 9 bln Campak

Karya Basuki , 19 Desember 2014.


Pelapor :
1. Liza Emiza

2. Chandra Dewi Winarni


DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
PUSKESMAS SUMBER REJO
Jl. Merdeka No. 02 Sumber rejo Kecamatan Waway Karya 34376

S U RAT T U GAS
Nomor : 441.2/ / 20.05/PKM/XII/2014
Tanggal : 3 Desember 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Desa Sumber Rejo,


Liza Emiza Ngesti Karya,
1. NIP. 19780427 200701 2 8,9,10,11,12,13 Mekar Karya, Sweeping Imunisasi
004 Tanjung Wangi, Tri
15,16,17,18,19 Tunggal, Jembrana,
Desember Sido Rahayu,
Chandra Dewi Winarni Marga
2. NIP. 19851008 200804 2 2014 Batin,Sumber Jaya, Sweeping Imunisasi
001 Karang Anom,
Karya Basuki

Pembiayaan Perjalanan : DIPA TP BOK Tahun 2014

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Korlak Puskesmas Sumber Rejo


Kabupaten Lampung Timur

ROMANA MARLIS ASNIDAR,SKM


NIP. 19721017199202 1 001