Anda di halaman 1dari 17

UNIVERSITAS INDONESIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y, 33 TAHUN G3P2A0 HAMIL 33 MINGGU


DENGAN MALPOSIS JANIN (SUNGSANG), KETUBAN PECAH DINI,
OLIGOHIDROAMNIO, PREEKLAMPSIA WITH SEVERE FEATURE
DAN SLE ON TERAPI, DI RUANG IGD RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO
MENGGUNAKAN PENDEKATAN TEORI NEED FOR HELP WIEDENBACH
DAN UNPLEASANT SYMPTOMS

LOGBOOK RUANG IGD


PRAKTEK RESIDENSI KEPERAWATAN MATERNITAS LANJUT II

Supervisor Utama : Utama : Prof. Dra. Setyowati, SKp.,M.App,Sc.,PhD, RN


Supervisor I : Wiwit Kurniawati, S.Kp., M. Kep.Sp.Kep. Mat
Supervisor II : Ns. Tri Budiati, M. Kep. Sp. Kep. Mat

Kheli Fitria Annuril


1806173203

PROGRAM STUDI NERS SPESIALIS KEPERAWATAN MATERNITAS


FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
FEBRUARI, 2019
1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y, 33 TAHUN G3P2A0 HAMIL 33 MINGGU
DENGAN MALPOSIS JANIN (SUNGSANG), KETUBAN PECAH DINI,
OLIGOHIDROAMNIO, PREEKLAMPSIA WITH SEVERE FEATURE
DAN SLE ON TERAPI, DI RUANG IGD RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO
MENGGUNAKAN PENDEKATAN TEORI NEED FOR HELP WIEDENBACH
DAN UNPLEASANT SYMPTOMS

A. RINGKASAN KASUS
Ny. Y usia 33 Tahun, SMA, Ibu Rumah Tangga, Islam masuk IGD RSUP Cipto
Mangunkusumo pada tanggal 24 Februari 2019 pukul 13.14 wib. Klien merupakan pasien
rujukan dari RSUD Bekasi dengan G3P2A0 Ketuban Pecah Dini (KPD) > 14 Jam,
Oligohidroamnio, Malposisi Janin (Letsu), Preeklampsia with Severe Feature serta riwayat
penyakit Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) on terapi. Pasien mengaku hamil 8 bulan,
selama ini sering kontrol di Rumah Sakit Karya Medika II dan Klinik Utiara. Klien
mengatakan keluar air-air dari jalan lahir sejak pukul 23.00 wib. Air yang keluar berwarna
jernih dan tidak berbau, ganti pembalut 2 kali. Keluar lendir dan darah disangkal, gerak
janin aktif. Pasien dan keluarga sebelumnya datang Ke RSUD Cibitung diberikan obat
pematangan paru 1 kali serta obat antibiotic juga obat untuk menurunkan tekanan
darahnya.

Ny. Y mengatakan cemas menghadapi proses persalinannya karena tidak mempunyai


pengalaman menjalani operasi sesar sebelumnya serta cemas dengan kondisi janinnya
karena usia kehamilannya yang belum matang. Hasil pemeriksaan fisik, keadaan umum :
baik, Tekanan darah : 170/110 mmhg, Nadi : 90 x/menit, Pernafasan : 20 x/menit, suhu
tubuh : 36 C, Tinggi Badan : 163 cm, Berat Badan : 61 kg. Sakit Kepala (+), Nyeri
Epigastrium (+). Status Obstetri : TFU : 29 Cm, Puki : Bokong, DJJ ; 140 x/menit. TBJ
(klinis ) : 156 gr, Konstraksi : tidak ada. Inspeksi : vulva/uretra tenang, Inspekulo : Portio
licin, ostium tertutup, VT : tidak dilakukan. Edema pada tungkai bawah positif 2 (+ +)

Hasil pemeriksaan penunjang : Urine : Protein Positif 2 (+ +), Darah Lengkap : Hb 10,8
gr/dl, Ht 31,1 %, Leukosit 31,1 1000/ul, Trombosit 370 1000/ul. Terapi yang didapatkan
klien : Ampicillin 4x2 gr, iv, Eritromicin 4x250 mg, MgSo4 40% 4 gr bolus (1 gr/jam),
Nifedipine 10 mg, Dexamthasone 1x12 mg iv. Klien direncanakan untuk Operasi Sectio
Caesarea cito.

Sejak awal kehamilannya klien mengatakan keluar keputihan dari kemaluannya namun
tidak gatal, tidak berbau dan menggumpal. Klien mempunyai riwayat didiagnosa SLE
sejak tahun 2009, selama sakit mengkonsumsi obat Methyl Prednisolon 3x1 tablet. Klien
rutin kontrol penyakit SLE nya di Poli Imunologi RSCM sejak tujuh tahun yang lalu.
Riwayat penyakit Asma, Hipertensi, Kencing Manis, Penyakit Paru disangkal.

2
Riwayat menstruasi : klien menarche usia 14 tahun, siklus 28-30 hari, lamanya 5-6 hari,
banyaknya 3-4 ganti pembalut, Dismenorhea disangkal. Klien menikah satu kali pada
tahun 2006. Riwayat Obstetri, anak pertama : laki-laki, berat lahir 2100 gr, usia kehamilan
8 bulan, lahir spontan ditolong bidan, sehat, usia sekarang 12 tahun. Anak kedua
perempuan, berat lahir 2500 gr, usia kehamilan 9 bulan, lahir spontan ditolong Dokter,
sehat, sekarang berusia 7 tahun.

RINGKASAN PROSES KEPERAWATAN

1. Pengkajian Lengkap (lampiran)

2. Analisa Data

No. DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. DS : Perubahan perfusi jaringan b.d.
Klien mengatakan kalau ia merasa nyeri Hipertensi, Vasospasme siklik,
pada kepala, kadang-kadang mual, kakinya Edema serebral, Perdarahan
bengkak.

DO :
 Hasil pemeriksaan fisik, keadaan umum :
baik, Tekanan darah : 170/110 mmhg,
Nadi : 90 x/menit, Pernafasan : 20
x/menit, suhu tubuh : 36 C
 Sakit Kepala (+), Nyeri Epigastrium (+).
Udem positif 2 pada kedua ekstremitas
 Hasil pemeriksaan penunjang : Urine :
Protein Positif 2 (+ +), Darah Lengkap :
Hb 10,8 gr/dl, Ht 31,1 %, Leukosit 31,1
1000/ul, Trombosit 370 1000/ul.

2. DS : Resiko cedera tinggi pada ibu b.d.


Klien mengatakan kalau ia merasa nyeri iritabilitas SSP
pada kepala, kadang-kadang mual, kakinya
bengkak.

DO :
 Hasil pemeriksaan fisik, keadaan umum :
baik, Tekanan darah : 170/110 mmhg,
Nadi : 90 x/menit, Pernafasan : 20
x/menit, suhu tubuh : 36 C
 Sakit Kepala (+), Nyeri Epigastrium (+).

3
Udem positif 2 pada kedua ekstremitas
 Hasil pemeriksaan penunjang : Urine :
Protein Positif 2 (+ +), Darah Lengkap :
Hb 10,8 gr/dl, Ht 31,1 %, Leukosit 31,1
1000/ul, Trombosit 370 1000/ul.

3. Data Subjectif : Resiko tinggi cedera pada janin


 Klien mengatakan gerakan janin aktif b.d fetal distress

Data Objectif :
 Status Obstetri : TFU : 29 Cm, Puki :
Bokong, DJJ ; 140 x/menit. TBJ (klinis ) :
156 gr, Konstraksi : tidak ada.

4. Data Subjectif : Risikoinfeksi (factor resiko:


 Klien mengatakan keluar air-air dari jalan infeksi intra partum, ruptu
lahirnya lebih dari 14 jam sebelum masuk membrane amnion, flora saluran
Rumah Sakit vagina, bakteri cairan amnion)
 Air-air yang keluar berwarna jernih dan
tidak berbau
 Klien mengatakan selama kehamilan
keluar keputihan berwarna putih,
menggumpal dan tidak berbau

Data Objectif :
 Hasil pemeriksaan penunjang : Urine :
Protein Positif 2 (+ +), Darah Lengkap :
Hb 10,8 gr/dl, Ht 31,1 %, Leukosit 31,1
1000/ul, Trombosit 370 1000/ul.

5. DS : Kecemasan berhubungan dengan


 Ny. Y mengatakan cemas menghadapi ancaman cedera pada bayi
proses persalinannya karena tidak sebelum lahir
mempunyai pengalaman menjalani
operasi sesar sebelumnya
 Klien mengatakan cemas dengan kondisi
janinnya karena usia kehamilannya yang
belum matang persalinan.
DO :
 Klien tampak cemas dan gelisah
 Hasil pemeriksaan fisik, keadaan umum :
baik, Tekanan darah : 170/110 mmhg,

4
Nadi : 90 x/menit, Pernafasan : 20
x/menit, suhu tubuh : 36 C, Tinggi
Badan : 163 cm, Berat Badan : 61 kg.
Sakit Kepala (+), Nyeri Epigastrium (+).

3. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan b.d. Hipertensi, Vasospasme siklik, Edema serebral,
Perdarahan
b. Resiko cedera tinggi pada ibu b.d. iritabilitas SSP
c. Resiko tinggi cedera pada janin b.d fetal distress
d. Risikoinfeksi (factor resiko: infeksi intra partum, ruptu membrane amnion, flora saluran
vagina, bakteri cairan amnion)
e. Kecemasan berhubungan dengan ancaman cedera pada bayi sebelum lahir

4. Intervensi Keperawatan

No Mistration and Coordination Validation


Diagnosa dan Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan Keperawatan Keperawatan
1. Diagnosa : Perubahan 1. Pantau asupan oral 1. Memantau asupan S:
perfusi jaringan b.d. dan infus IV MGSO4 oral dan infus IV Klien
Hipertensi, Vasospasme 2. Pantau jumlah urin MGSO4 mengatakan kalau
siklik, Edema serebral, yang kluar 2. Memantau jumlah ia merasa nyeri
Perdarahan 3. Pantau edema yang urin yang kluar pada kepala,
terlihat 3. Memantau edema kadang-kadang
Tujuan : tidak terjadi 4. Pertahankan tirah yang terlihat mual, kakinya
vasospasme dan perfusi baring total dengan 4. Mempertahankan bengkak.
jaringan dengan k/h: posisi miring tirah baring total
· klien akan mengalami dengan posisi O:
vasodilatasi ditandai miring  Hasil
dengan diuresis, pemeriksaan
penurunan tekanan fisik, keadaan
darah, edema umum : baik,
Tekanan
darah :
170/110
mmhg, Nadi :
90 x/menit,
Pernafasan :
20 x/menit,
suhu tubuh :

5
36 C
 Hasil
pemeriksaan
penunjang :
Urine : Protein
Positif 2 (+ +),
Darah
Lengkap : Hb
10,8 gr/dl, Ht
31,1 %,
Leukosit 31,1
1000/ul,
Trombosit 370
1000/ul.

A : Masalah
belum teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan :
Pantau asupan
oral dan infus IV
MGSO4 dan
Pantau jumlah
urin yang kluar

2. Diagnosa : Resiko cedera 1. Pantau TTV Klien 1. Mendapatkan TTV S:


tinggi pada ibu b.d. 2. Pantau pemberian IV klien Klien
iritabilitas SSP MgSO4 dan kadar 2. Memantau mengatakan kalau
serum MgSO4 pemberian IV ia merasa nyeri
Tujuan : G angguan SSP 3. Kaji adanya MgSO4 dan kadar pada kepala,
akan menurun mencapai kemungkinan serum MgSO4 kadang-kadang
tingkat normal dengab keracunan MgSO4 3. Mengkaji adanya mual, kakinya
Kriteria hasil : klien tidak 4. Pertahankan kemungkinan bengkak.
mengalami kejang lingkungan yang keracunan MgSO4
tenang dan nyaman 4. Mempertahankan O:
lingkungan yang  Hasil
tenang, dan pemeriksaan
nyaman fisik, keadaan
umum : baik,
Tekanan
darah :

6
170/110
mmhg, Nadi :
90 x/menit,
Pernafasan :
20 x/menit,
suhu tubuh :
36 C
 Sakit Kepala
(+), Nyeri
Epigastrium
(+). Udem
positif 2 pada
kedua
ekstremitas

A : Masalah
belum teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan :
Pantau TTV
Klien dan pantau
pemberian IV
MgSO4 dan kadar
serum MgSO4

3. Diagnosa : Resiko tinggi 1. Monitor DJJ sesuai 1. Monitor DJJ S:


cedera pada janin b.d fetal indikasi sesuai indikasi  Klien
distress 2. Kaji tentang 2. Mengkaji tentang mengatakan
pertumbuhan janin pertumbuhan janin gerakan janin
Tujuan : Setelah 3. Jelaskan adanya 3. Menjelaskan aktif
dilakukan tindakan tanda-tanda solutio adanya
perawatan tidak terjadi plasenta ( nyeri perut, tanda-tanda solutio O:
fetal distress pada janin perdarahan, rahim plasenta ( nyeri  Status
dengan Kriteria hasil : – tegang, aktifitas janin perut, perdarahan, Obstetri :
DJJ ( + ) : 12-12-12 turun ) rahim tegang, TFU : 29 Cm,
aktifitas janin Puki :
4. Kaji respon janin turun ) Bokong, DJJ ;
pada ibu yang diberi 4. Mengkaji respon 140 x/menit.
SM janin pada ibu TBJ (klinis ) :
yang diberi SM 156 gr,
5. Kolaborasi dengan 5. Kolaborasi dengan Konstraksi :
medis dalam medis dalam
7
pemeriksaan USG pemeriksaan USG tidak ada.
dan NST dan NST

A : Masalah
belum teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan :
Monitor DJJ

4. Risiko infeksi (factor NIC : S:


resiko: infeksi intra 1. Pertahankan teknik 1. Mempertahankan  Klien
partum, ruptur aseptif teknik aseptif mengatakan
membran amnion, flora 2. Batasi pengunjung 2. Membatasi keluar air-air
saluran vagina, bakteri bila perlu pengunjung bila dari jalan
cairan amnion) perlu lahirnya lebih
Faktor-faktor resiko : 3. Cuci tangan setiap 3. Mencuci tangan dari 14 jam
- Prosedur Infasif sebelum dan setiap sebelum sebelum
- Kerusakan jaringan dan sesudah tindakan dan sesudah masuk Rumah
peningkatan paparan keperawatan tindakan Sakit
lingkungan keperawatan  Air-air yang
- Peningkatan paparan 4. Gunakan baju, 4. Menggunakan keluar
lingkungan patogen sarung tangan sarung tangan berwarna
- Imonusupresi sebagai alat sebagai alat jernih dan
- Tidak adekuat pelindung pelindung tidak berbau
pertahanan sekunder 5. Menggunakan
(penurunan Hb, 5. Ganti letak IV kateter O:
Leukopenia, penekanan perifer dan dressing intermiten untuk  Hasil
respon inflamasi) sesuai dengan menurunkan pemeriksaan
- Munosupresi petunjuk umum infeksi kandung penunjang :
- Pertahan primer tidak 6. Gunakan kateter kencing Urine : Protein
adekuat (kerusakan intermiten untuk 6. Meningkatkan Positif 2 (+ +),
kulit, trauma jaringan, menurunkan infeksi intake nutrisi Darah
gangguan peristaltik) kandung kencing 7. Memberikan Lengkap : Hb
7. Tingkatkan intake terapian 10,8 gr/dl, Ht
NOC : nutrisi tibiotik:Ampicilli 31,1 %,
- Immune Status 8. Berikan terapian n Leukosit 31,1
- Knowledge : Infection tibiotik:Ampicillin 8. Memonitor tanda 1000/ul,
control 9. Monitor tanda dan dan gejala infeksi Trombosit 370
- Risk control gejala infeksi sistemik dan 1000/ul.
- Setelah dilakukan sistemik dan lokal lokal
tindakan keperawatan 10. Pertahankan teknik 9. Pertahankan A : Masalah
selama 1x6 jam pasien isolasi k/p teknik isolasi k/p belum teratasi
8
tidak mengalami infeksi 11. Inspeksi kulit dan 10. Inspeksi kulit dan
dengan kriteria hasil: membrane mukosa membrane P : Intervensi
 Klien bebas dari terhadap mukosa terhadap dilanjutkan :
tanda dan gejala kemerahan, panas, kemerahan, Mempertahanka
infeksi drainase panas, drainase tehnik aseptic.
 Menunjukkan 12. Monitor adanya 11. Monitor adanya
kemampuan untuk luka luka
mencegah 13. Dorong masukan 12. Dorong masukan
timbulnya infeksi cairan cairan
 Jumlah leukosit 14. Dorong istirahat 13. Dorong istirahat
dalam batas 15. Ajarkan pasien dan 14. Ajarkan pasien
normal keluarga tanda dan dan keluarga
 Menunjukkan gejala infeksi tanda dan gejala
perilaku hidup infeksi
sehat
 Status imun,
gastrointestinal,
genitourinariadala
mbatas normal

5. Diagnosa : Kecemasan 1. Kaji tingkat ansietas 1. Mengkaji tingkat S:


berhubungan dengan pasien. Perhatikan ansietas pasien.  Ny. Y
ancaman cedera pada bayi tanda depresi dan Perhatikan tanda mengatakan
sebelum lahir pengingkaran depresi dan cemas
2. Dorong dan berikan pengingkaran menghadapi
Tujuan : Ansietas dapat kesempatan untuk 2. Mendorong dan proses
teratasi dengan Kriteria pasien atau orang berikan persalinannya
hasil: terdekat mengajukan kesempatan untuk karena tidak
1. Tampak rileks, dapat pertanyaan dan pasien atau orang mempunyai
istirahat dengan tepat menyatakan masalah terdekat pengalaman
2. Menuujukkan 3. Dorong orang mengajukan menjalani
ketrampilan pemecahan terdekat pertanyaan dan operasi sesar
masalah berpartisipasi dalam menyatakan sebelumnya
asuhan, sesuai masalah
indikasi 3. Mendorong orang O:
terdekat  Klien tampak
berpartisipasi cemas dan
dalam asuhan, gelisah
sesuai indikasi
A : Masalah
belum teratasi

9
P : Intervensi
dilanjutkan :
Dorong orang
terdekat
berpartisipasi
dalam asuhan,
sesuai indikasi

B. ANALISIS MASALAH DALAM PRAKTIK KEPERAWATAN


Perawat maternitas berperan memberikan asuhan keperawatan yang cepat dan tepat dalam
penanganan kasus perdarahan postpartum (Walvekar, 2006; Ayadi, 2013). Hal ini dapat
dilakukan dengan mengaplikasikan teori keperawatan “Need for Help Wiedenbach” untuk
mengatasi kondisi emergensi. Teori ini didefinisikan sebagai kegiatan “here and now” yang
diberikan perawat kepada pasien untuk mengatasi masalah kesehatannya dan berpusat pada
pasien. Teori ini juga menjelaskan bahwa langkah – langkah pemecahan masalah melalui
empat tahap yaitu identifikasi, seleksi (ministrasi), validasi, dan koordinasi (Alligood
&Tomey, 2006). Tahap selanjutnya setelah teratasi keadaan emergensinya maka perlu
diberikan asuhan keperawatan untuk mempertahankan kehidupannya yaitu dengan penerapan
teori Unpleasant Symptom.

Teori unpleasant symptoms memiliki tiga komponen yaitu gejala merupakan pengalaman
secara individu, terdapat faktor yang mempengaruhi gejala yang dialami dan akibat dari gejala
yang dialami. Faktor fisiologis, psikologis dan situasional merupakan faktor yang
mempengaruhi gejala yang dialami seseorang, sedangkan hasil output dari suatu gejala yang
dialami merupakan performance yang terdiri dari aktivitas fungsional dan kognitif (Fu &
McDaniel, 2004; Gift, 2004; Lenz et al., 1997; Lenz et al., 1995) Teori ini menanggapi
data-data berupa fisiologis, psikologis dan situasional.

Pada fisologis membahas hal-hal yang mempengaruhi timbulnya gejala adalah anatomi
fisiologi (perubahan keadaan normal ke arah patologi/perubahan yang fisiologi terjadi karena
perubahan struktur anatomi), genetic dan tindakan-tindakan yang didapat oleh individu
sebagai bentuk penatalaksanaan suatu gejala seperti kemoterapi, radiasi dan
pengobatanpengobatan. Psikologis terdiri dari Afektif (perasaan cemas, takut dan marah akan
meningkatkan sensasi gejala yang dirasakan) dan kognitif (pengetahuan tentang suatu gejala
penyakit atau keadaan tidak normal akan mempengaruhi respon individu tentang
ketidakpastian tentang penyakit atau keadaannya saat ini). Terakhir Faktor Situasional yang
terdiri dari lingkungan sekitar individu; budaya, latar belakang pengalaman, ketersediaan
sumbersumber, kemampuan keuangan, emosi, ketersediaannya alat-alat yang membantu akan
mempengaruhi respon atau persepsi seseorang terhadap suatu gejala yang sedang dialaminya.

10
Pengembangan teori unpleasant symptoms pada pasien inpartu menekankan peran perawat
untuk meningkatkan pelayanan keperawatan. Selama ini perawat lebih memfokuskan pada
perawatan secara fisik yang dianggap sebagai masalah dominan untuk dilakukan penangan.
Pasien yang dirawat hanya dikaji terkait keluhan fisik yang dirasakannya, sehingga pemberian
asuhan keperawatan tidak dilakukan secara holistic dan terintegrasi dengan psikologis dan
situasional. Seperti yang diungkap oleh Hudson, Remedies & Thomas (2010) bahwa petugas
kesehatan sering kali melewatkan memberikan intervensi tentang kelemahan, gangguan tidur,
depresi dan kecamasan yang sebenarnya banyak dikeluhkan oleh pasien kanker. Perawat
sebagai profesi yang mandiri diharapkan mampu mengatasi gejala fisik, psikologis dan
situasional yang dikeluhkan oleh pasien. Pendampingan dan pemberian informasi untuk
menambah pengetahuan dan memodifikasi agar gejala yang dirasakan berkurang sangat
diperlukan.

.
C. REKOMENDASI
Penggabungan dua teori yaitu Pendekatan teori need for help wiedenbach dan unpleasant
symptoms dapat menjadi paket yang efektif Untuk mengatasi nyeri dan maalah kegawat
daruratan pada pasien inpartu engan ketuban pecah dini, Letsu dan SLE.

Rekomendasi pada aplikasi Pendekatan teori need for help wiedenbach dan unpleasant
symptoms pada kasus ini adalah melibatkan suami dan keluarga secara aktif dalam perawatan
klien sehingga dapat membantu dan memberikan dukungan pada klien dalam melalui proses
persalinannya.

D. DAFTAR PUSTAKA

Bullechek,, Butcher, Dochterman and Wagner. (2013). Nursing Intervention Classification


(NIC). 6th edition. Alih Bahasa: Nurjannah and Tumanggon, Singapore: Elsivier
Chaplin, J.,Kelly, J.,& kildea, S. (2015). Maternal perceptions of breastfeeding difficulty after
cesarean section with regional anaesthesia: a qualitative study. Women and Birth. 26
(2016), 144-152. DOI: 10.1016/jwombi.2015.06.005
Herdman and Shigemi. (2015). Nanda International Inc. Nursing Diagnoses. 10th edition. Alih
bahasa: Budi Keliat, Windarwati, Pawirowiyono dan Subu. Jakarta : EGC
Moorhead, Johnson, Maas and Swanson. (2013). Nursing Outcome Classification(NOC). 6th
edition. Alih Bahasa: Nurjannah and Tumanggon, Singapore: Elsivier
Sandra, J & Timothy, S. (2013). Middle Range Theories: Application to Nursing Research. 3 rd
edition.
Tomey and Alligood. (2010). Nursing Theories and Their Work. 8th edition. St.Louis

11
Lampiran : Lembar pengkajian

Tanggal Pengkajian : 25 Februari 2019


Ruang : IGD RSCM
Diagnosa : Malposis Janin (Sungsang), Ketuban Pecah Dini, Oligohidroamnio,
Preeklampsia With Severe Feature Dan Sle On Terapi,

Pengkajian Berdasarkan Teori Need For Help Wiedenbach Dan Unpleasant Symptoms
A. Pengkajian
1. Biodata :
Nama Klien : Ny. Y Penanggung Jawab
No.Reg : 328-95-70 Nama : Tn. E
Umur : 33 tahun Umur : 39 tahun
Agama : Islam Pendidikan : SMA
Pendidikan : SMA Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tambun Selatan, Bekasi Penghasilan : < Rp. 5000.000,-
Diagnosa Medis : Hubungan Keluarga : Suami
Tanggal MRS : 24 Februari 2019
Tgl Pengkajian : 25 Februari 2019

2. Status Kesehatan saat ini :


a. Alasan kunjungan/Keluhan Utama :

b. Riwayat Penyakit Sekarang :


Ny. Y mengatakan cemas menghadapi proses persalinannya karena tidak mempunyai
pengalaman menjalani operasi sesar sebelumnya serta cemas dengan kondisi janinnya
karena usia kehamilannya yang belum matang. Hasil pemeriksaan fisik, keadaan umum :
baik, Tekanan darah : 170/110 mmhg, Nadi : 90 x/menit, Pernafasan : 20 x/menit, suhu
tubuh : 36 C, Tinggi Badan : 163 cm, Berat Badan : 61 kg. Sakit Kepala (+), Nyeri
Epigastrium (+). Status Obstetri : TFU : 29 Cm, Puki : Bokong, DJJ ; 140 x/menit. TBJ
(klinis ) : 156 gr, Konstraksi : tidak ada. Inspeksi : vulva/uretra tenang, Inspekulo : Portio
licin, ostium tertutup, VT : tidak dilakukan. Edema pada tungkai bawah positif 2 (+ +)

Hasil pemeriksaan penunjang : Urine : Protein Positif 2 (+ +), Darah Lengkap : Hb 10,8
gr/dl, Ht 31,1 %, Leukosit 31,1 1000/ul, Trombosit 370 1000/ul. Terapi yang didapatkan
klien : Ampicillin 4x2 gr, iv, Eritromicin 4x250 mg, MgSo4 40% 4 gr bolus (1 gr/jam),
Nifedipine 10 mg, Dexamthasone 1x12 mg iv. Klien direncanakan untuk Operasi Sectio
Caesarea cito.

12
Riwayat menstruasi : klien menarche usia 14 tahun, siklus 28-30 hari, lamanya 5-6 hari,
banyaknya 3-4 ganti pembalut, Dismenorhea disangkal. Klien menikah satu kali pada
tahun 2006. Riwayat Obstetri, anak pertama :

c. Faktor Pencetus :

A. Data Kesehatan Umum


1. Keluhan Utama : Ibu mengeluh perutnya mules/sakit yang tidak tertahankan,
skala 8. Ny. Y usia 33 Tahun, SMA, Ibu Rumah Tangga, Islam masuk IGD RSUP Cipto
Mangunkusumo pada tanggal 24 Februari 2019 pukul 13.14 wib. Klien merupakan pasien
rujukan dari RSUD Bekasi dengan G3P2A0 Ketuban Pecah Dini (KPD) > 14 Jam,
Oligohidroamnio, Malposisi Janin (Letsu), Preeklampsia with Severe Feature serta riwayat
penyakit Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) on terapi. Pasien mengaku hamil 8 bulan,
selama ini sering kontrol di Rumah Sakit Karya Medika II dan Klinik Utiara. Klien
mengatakan keluar air-air dari jalan lahir sejak pukul 23.00 wib. Air yang keluar berwarna
jernih dan tidak berbau, ganti pembalut 2 kali. Keluar lendir dan darah disangkal, gerak
janin aktif. Pasien dan keluarga sebelumnya datang Ke RSUD Cibitung diberikan obat
pematangan paru 1 kali serta obat antibiotic juga obat untuk menurunkan tekanan
darahnya.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien mengeluhkan perutnya mules,sakit yang tidak


tertahankan dan ingin mengejan, klien menyeringai, mengerang dan tangannya mengepal
menahan nyeri
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Sejak awal kehamilannya klien mengatakan keluar keputihan dari kemaluannya namun
tidak gatal, tidak berbau dan menggumpal. Klien mempunyai riwayat didiagnosa SLE
sejak tahun 2009, selama sakit mengkonsumsi obat Methyl Prednisolon 3x1 tablet. Klien
rutin kontrol penyakit SLE nya di Poli Imunologi RSCM sejak tujuh tahun yang lalu.
Riwayat penyakit Asma, Hipertensi, Kencing Manis, Penyakit Paru disangkal.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan keluarganya tidak ada memiliki


penyakit menular ataupun menurun seperti hipertensi,DM dan lain lain.

B. Data Umum Maternitas


1. Tinggi / Berat Badan : 163 cm/61 kg
2. Berat Badan Sebelum Hamil : 54 kg
3. Masalah Kesehatan selama Hamil : mual, muntah pada awal kehamilan
4. Obat-Obatan : ibu tidak mengkonsumsi obat kecuali vitamin dan tablet
penambah darah dari bidan serta obat SLE
5. Alergi (Makanan/ Obat) : tidak ada
13
6. Diet Khusus/Makanan Pantangan : tidak ada
7. Penggunaan Alat Bantu : tidak menggunakan alat bantu dengar dll.
8. Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya
9. Menikah : 1 kali, lama 5 tahun
10. Status Obstetri : G (gravida) 3 P(para) 2 A(abortus) 0 (G3 P2 A0)
11. HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) : Lupa
12. HPL (Hari Perkiraan Lahir) : Tidak bisa diprediksi
13. Usia Kehamilan : Aterm
14. Anak sebelumnya : ini merupakan kehamilan kedua klien

Keada
Tempat Komplikasi dan
No Umur an
Jenis Cara persalinan masalah selama
An BB lahir anak kesehat
Kelamin Lahir dan proses
ak sekarang an saat
penolong persalinan
ini
1 Laki-laki Spontan, Rumah, 2100 gr Tidak ada 12 tahun Sehat
pervagin Bidan
am
2 perempua Spontan, Rumah 2500 gr, Tidak ada 7 tahun Sehat
n, usia pervagin Sakit,
am Dokter

15. Mengikuti kelas prenatal : Tidak


16. Jumlah kunjungan (Ante Natal Care) selama kehamilan ini : 8 (delapan) kali
17. Suntik TT (Tetanus Toxoid) : tidak ada
18. Kenaikan BB selama kehamilan : 7 kg
19. Perkembangan pada masa kehamilan:
a. Trimester I : mula dan muntah di pagi hari
b. Trimester II : tdk ada masalah
c. Trimester III : tdk ada masalah
20. Masalah kehamilan sekarang : diprediksi janin yang dikandungnya letak Sungsang
21. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : suntik Kb 3 (tiga) bulan
22. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan: perawatan bayi, tali
pusat dan kontrasepsi pasca melahirkan
23. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami dan keluarga

C. Pemeriksaan Fisik Umum


1. Keadaan umum : Baik
2. Neurologis :E4V5M6
3. Kesadaran : Composmentis
4. Kepala dan Leher :
a. Bagian kepala atas
 Hematom/post trauma : tidak ada
14
 Tipe rambut : ikal
 Distribusi rambut : merata dan tidak rontok
 Warna rambut : hitam
 Alopesia (kebotakan) : tidak terdapat alopesia
b. Mata
 Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya
 Reflek cahaya (normal jika pupil miosis/mengecil) : (+/+) dan miosis
 Sklera ikterik (kekuningan) : sklera tidak ikterik
 Conjungtiva anemis (pucat) : (-/-)
c. Telinga
 Cerumen : Tidak ada
 Terpasang alat bantu dengar: Tidak terpasang alat bantu dengar
d. Malar / Pipi
 Chloasma gravidarum (bercak-bercak khas di pipi pada wanita hamil): tidak
terdapat kloasma
 Acne (jerawat) : Tidak terdapat acne
e. Hidung :
 Nafas cuping hidung : Tidak ada
 Pilek : tidak ada
 Terpasang alat bantu nafas: tidak terpasang
 Tipe:.....................ukuran pemberian:..........L/menit
f. Bibir dan Mulut
 Sianosis : tidak
 Sariawan : tidak
 Gigi palsu : tidak
 Mukosa bibir : Lembab
 Gangguan gigi dan gusi : tidak ada
g. Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : tidak ada pembesaran
 Limfonodi (kelenjar limfe) : tidak teraba
 Nadi karotis : tidak teraba

5. Thorak
a. Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ jantung)
 Inspeksi
 Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5 : tidak
 Luka parut (post operasi jantung) : tidak ada
 Palpasi
 Ictus cordis teraba di intercosta 4-5 : ya
 Perkusi
 Redup (normal) : ya
 Auskultasi
15
 Bising jantung : tidak ada
 Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : ada , reguler dan tunggal
b. Pulmonal
 Inspeksi
 Retraksi (normalnya tidak ada) : Tidak terdapat retraksi intercostae
 Simetris kanan dan kiri : Ya, pergerakan simetris
 Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya, sama
 Palpasi
 Krepitasi (suara retakan tulang) : Tidak terdapat krepitasi
 Vocal fremitus kanan kiri sama : Ya, sama
 Perkusi
 Sonor (normal) : Ya
 Auskultasi
 Wheezing/mengi : Tidak ada
 Ronchi : Tidak ada
 Vesikuler (normal) : Ya, Vesikuler

6. Abdomen
a. Inspeksi :
 Datar/cembung : Tidak
 Bekas operasi Sectio Caesaria : Tidak ada
 Stretch mark (guratan pada abdomen wanita hamil) : tidak ada
 Linea nigra (garis memanjang dari pusar sampai simfisis pubis): Ada
b. Auskultasi
 Denyut Jantung Janin : 144 x/menit, reguler/irreguler
 Peristaltik : 15 x/menit
c. Palpasi:
 Massa : Ada
 Turgor kulit : Elastis
 Nyeri tekan di lapang abdomen : tidak ada
 TFU (Tinggi Fundus Uteri) : 34 cm
 Leopold:
 Leopold I : teraba kepala pada fundus
 Leopold II : lateral Kanan teraba punggung, lateral Kiri teraba ekstremitas
 Leopold III : bagian terendah janin bokong
 Leopold IV : sudah masuk panggul
d. Perkusi:
 Timpani : Ya

7. Genitourinary
a. Perineum : bersih dan tidak terdapat edema
b. Lokhea : lokhea rubra dan jumlahnya sedang
16
c. Vesika urinaria : kandung kemih tidak penuh.
d. Lainnya sebutkan : Klien mengatakan tidak mengetahui cara merawat luka post
sc

8. Ekstrimitas
a. Superior (atas):
 Edema : Tidak ada
 Infus:
 Terpasang : terpasang infus
 Jenis infus :
 Faktor tetesan :
 Nyeri di area tusukan infus :
 Nadi radialis (pergelangan tangan) : 84 x/menit
 Palmar (telapak tangan) : Kemerahan
 Kekuatan otot : Kuat
 CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya
 Refleks fisiologis biseps/triseps : (+/+)
 Refleks patologis : (-/-)
 Deformitas (kelainan bentuk) : Tidak ada
 Fraktur : Tidak ada
b. Inferior (bawah):
 Edema : Tidak ada
 Akral (bagian kaki paling bawah) : Hangat
 Kekuatan otot : Kuat
 Refleks patela : (+/+)
 Refleks patologis : (-/-)

D. Data Laboratorium
Lab Post SC : 10,8/31,1/1780/370000/86,6/30,1/34,7

E. Terapi Yang Diberikan


Nifedipin, Dexamethason, Ampicillin, Ranitidi dan Eritomicin

17

Anda mungkin juga menyukai