Nomor : 02/SM-3T VI/UNIMED/2017 Sanggau, 4 Juni 2017

Lampiran : 1 lembar
Hal : Permohonan Dispensasi

Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah

Di tempat

Dengan hormat,
Kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu Kepala Sekolah bahwa akan diselenggarakan
kegiatan Desa Fokus SM-3T, oleh para peserta SM-3T UNIMED angkatan VI yang sekarang
berada di kabupaten Sanggau, yang akan diadakan pada:

Tanggal : 24 Juli – 7 Agustus 2017

Tempat : Dusun Kelapuk, Desa Kampung Baru, Kecamatan Toba, Kabupaten
Sanggau

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, kami mohon Bapak/ Ibu Kepala Sekolah
penempatan SM-3T UNIMED Angkatan VI berkenan memberikan dispensasi selama 2
minggu.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian serta bantuan yang diberikan kami
ucapkan terima kasih.

Ketua Sekretaris

Gomgom Lumbantoruan S.Pd Reza Ida Yuliah S.Pd

Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kabupaten Sanggau

Sudarsono, S.AP
NIP. 19621102198703 1 011
LAMPIRAN

No Nama Tempat Tugas

1 Ryanto Adelio Simanihuruk
2 Tri Uji Agustina Damanik
3 Gressy D. Sihombing
4 Samuel F. Sihaloho
5 Krisha Titin Purba
6 Rifka Hilda Sinaga
7 Irwan Hafiz
SMP Negeri 6 Tayan Hilir
SDN 05 Balai Rawa Kec. Toba
SMA Negeri 1 Toba
SMP Negeri 3 Tayan Hilir
SMP Negeri 2 Toba
SMP Negeri 4 Tayan Hilir
SMP negeri 3 Satap Balai

8 Sinar Pagi Simbolon SMK Negeri 1 Balai

9 Devi Yanti SMA Negeri 1 Tayan Hulu
10 Hamidah Siregar SMP Negeri 1 Toba
11 Eva Rosanti Halawa SMP Negeri 4 Toba
12 Rahel Anna Abigail Kembaren SMP Negeri 3 Tayan Hulu
13 Bintang T. S. Sinambela SMP Negeri 7 Tayan Hilir
14 Basa Elisa F. Sirait SMP Negeri 4 Satap Tayan Hulu

15 Rini Rosita Tarigan SDN 04 Kampung Baru Kec. Toba

16 Rutmarito L. Manullang SDN 11 Kelapuk Kec Toba
17 Ahmad Wira Pratama Sembiring Brahmana SMP Negeri 5 Tayan Hilir
18 Jansihar Purba SMP Negeri 4 Satap Tayan Hulu