BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

1. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian : 08 April 2018

Tanggal masuk : 08 April 2018

Jam masuk : 05.18 WIB

Ruangan/kelas : Melati

Diagnose medis : Ketuban Pecah Dini

a. Biodata

Nama ibu : Ny.M

Umur : 35 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat rumah : Jln.Gn Krakatau gg.lama no 21

Nama suami : Tn.A

Agama : islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat rumah : Jln.Gn Krakatau gg.lama no 21

b. Riwayat kesehatan

1) Alasan masuk rumah sakit

Klien masuk dengan keluhan perut terasa mulas sesekali, keluar cairan

pervaginam dan keluar lender darah ± 3 jam yang lalu . klien mengatakan usia

kehamilan ± 9 bulan (36 – 37 minggu).

2) Riwayat masuk sekarang

Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen, nyeri berkurang di saat

istirahat, dan nyeri meningkat apabila klien melakukan pergerakan atau aktivitas.

dengan usia kehamilan 37 minggu.

3) Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit apapun sebelumnya.

4) Riwayat haid

Menarche pada umum 16 tahun, siklus haid 28 hari, teratur lamanya 7 hari,

keluar darah haid, sebanyak 3-4 kali ganti pembalut sehari, keluhan waktu haid :

nyeri dan mulas – mulas. HPHT 17-07-2017

5) Riwayat kontasepsi

Klien mengatakn belum pernah mengguankan alat kontrasepsi sebelum

nya.

6) Riwayat kehamilan

G3P1A1. Kehamilan pertama mengalami keguguran dan diberi tindakan

kuret oleh dokter. Anak pertama lahir dengan operasi dan keadaan sehat dengan berat

badan 2500gram.
c. Keadaan umum

Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis

Tanda – tanda vital : tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi 80x/I, pernapasan 20x/I,

suhu 36 °C

d. Pemeriksaan fisik

1) Kulit

Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik dan kekenyalan kulit baik.

2) Rambut

Rambut merta, rambut warna hitam, tidak mudah dicabut, tidak

berketombe.

3) Leher

Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena

jugularis

4) Mata

Konjungtiva warna merah, an anemia, sclera an ikterik.

5) Gigi dan mulut

Mukosa mulut lembab, gigi utuh, caries tidak ada, keadaan mulut bersih.

6) Dada

Simetris kiri , tidak sesak napas

7) Payudara

Bentuk payudara simetris, konsitensi kenyal, ada pembesaran, putting susu

menonjol, tidak ada pelebaran vena sekitar payudara, colostrum ada,

aerola berwarna kehitaman.colostrum keluar sejak usia kehamilan 8 bulan.

8) Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas pada tangan kiri terpasang infus Dextrose + ½ amp piton

gtt: 8 tetes/menit sedangkan ekstremitas bawah varises oedema tidak ada.

9) Abdomen

a) Inspeksi

Bentuk perut bundar, posisi menonjol kedepan

b) Palpasi

Pada pemeriksaan secara leopold ditemukan:

Leopold I : Tinggi fundus Uteri 32 cm dari simpisis pubis

sampai procesus xypoideus.

Leopold II : Letak janin punggung kiri

Leopold III : Bagian terbawah janin adalah letak kepala

Leopold IV : Janin belum masuk pintu atas panggul (konvergen)

atau hanya sebagian kecil dari kepala turun kedalam

rongga panggul.

c) Auskultasi

Dengan mwenggunakan dopler vetal terdengar denyut jantung janin (

145 / menit teratur )

d) Genetalia

Pada vulva terdapat oedema, tidak terdapat varises serta tidak

ditemukan tanda tanda infeksi tapi keluar cairan pervaginam berwarna

putih keabu - abuan.