Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN RESUME KASUS KELOLAAN

PRAKTEK PROFESI NERS


KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2019

Nama Mahasiswa : MAY LESTARI


NIM : 1811436628
Tanggal : 25 – 30 Maret 2019
Ruangan : IGD

Tanggal pengkajian 25 Maret 2019 M.VE

Seorang pasien bernama Tn. R berjenis kelamin laki-laki usia 26 tahun dibawa ke
IGD karena mengalami kecelakaan 5 jam yang lalu, terdapat luka pada punggung kaki kiri
sepanjang 10 cm. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki sebelah kiri yang terluka dan pada
dada yang terbentur saat kecelakaan dengan skala nyeri 6, menetap dan terus menerus. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan luka gores pada kaki kiri, tampak pasien meringis nyeri dan
gelisah, nadi ada teraba kuat dengan frekuensi nadi 88 x/menit, tidak terdapat sumbatan jalan
nafas dan nafas paten, pola nafas reguler dengan frekuendi nafas 26x/menit, kesadaran
compos mentis dengan GCS 15, terpasang IV line sebelah kanan dengan cairan RL 500 ml.
Tanda-tanda vital TD: 123/76 mmHg, suhu: 36,2oC, BB 76 Kg dan TB 165 cm. Diagnosa
keperawatan utama adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik.implementasi
keperawatan yang telah dilakukan pada nyeri akut adalah melakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif, mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan, menggunakna
komunikasi terapetik, mengajarkan pasien terpai nonfarmakologi untuk mengatasi nyeri
dengan teknik ditraksi dan kolaborasi pemberian obat Ketorolac. Keadaan terakhir Tn. R
nyeri berkurang menjadi skala 5, pasien tampak tidak gelisah, RR; 24x/menit, TD: 119/79
mmHg, frekuensi nadi: 76x/menit dan pasien lanjut kontrol kepoli.

Tanggal pengkajian 26 Maret 2019 Ca. Mammae

Seorang pasien bernama Ny. M berjenis kelamin perempuan berusia 52 tahun datang
ke IGD. Pasien mengeluhkan nyeri pada payudara kiri dan nyeri menetap semenejak 3 bulan
terakhir dengan skala nyeri 7. Pada pemeriksaan fisik jalan nafas paten, tidak teradapat
sumbatan jalan nafas, pernafasan 24 x/menit nadi teraba kuat dengan frekuensi nadi
102x/menit. Kesadaran compos mentis dengan nilai GCS 15 pasien mengeluh lemah,
terpasang IV Plug pada tangan kiri. Pasien memilki riwayat ca.mammae dan pernah
dioperasi. Tanda-tanda vital TD: 149/92 mmHg, suhu 38,2oC, TB 160 cm dan BB 50 Kg.
Diagnosa keperawatan utama adalah nyeri akut dan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
implementsai yang tlah dilakukan adalah pemberian oksigen nasal kanul 3 L/menit,
memposisikan pasien semi fowler 300, memonitor pernafasan, nadi dan tekanan darah.
Kolaborasi pemberian obat ketorolak. Keadaan terakhir Ny.M nyeri berkurang, RR;
22x/menit, TD: 139/96 mmHg, frekuensi nadi: 88x/menit dan pasien dipindahkan ke ruangan
rawat inap.

Tanggal pengkajian 28 Maret 2019 DM

Seorang pasien bernama Ny. M berjenis kelamin perempuan usia 62 tahun datang ke
IGD dengan rujukan dari rumah sakit syafira karena mengalami luka yang tidak kunjung
sembuh. Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bagian kaki kanan, nyeri terasa hilang
timbul dengan skala nyeri 6. Pada pemeriksaan fisik didapatkan luka kaki kanan luka
sepanjang 15 cm tampak warna kuning kemerahan, nadi ada dan teraba kuat dengan frekuansi
nadi 107 x/menit, tidak terdapat sumbatan jalan nafas, pola nafas reguler dengan frekuensi
nafas 21x/menit, kesadaran compos mentis dengan GCS 15. Tanda-tanda vital TD: 153/71
mmHg, suhu 37 oC, BB 50 Kg dan TB 155 cm. Diagnosa keperawatan utama adalah nyeri
akut. Implementasi keperawatan yang telah dilakukan pada nyeri akut adalah melakukan
pengkajian nyeri secara komperhensif, mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan, menggunakna komunikasi terapetik, mengajarkan pasien terapi
nonfarmakologi untuk mengatasi nyeri dengan teknik relaksasi nafas dalam dan kolaborasi
pemberian obat keterolak. Keadaan terakhir Ny.M nyeri berkurang, pasien tampak tenang,
TD: 132/92 mmHg, frekuensi nadi: 82x/menit dan pasien lanjut kontrol kepoli.

Tanggal pengkajian 29 Maret 2019 vomitus den ringan

Seorang pasien bernama Nn. SS berjenis kelamin perempuan masuk ke IGD dengan
keluhan sulit menelan, pusing, mual dan muntah serta nyeri pada bagian perut atas sejak 2
hari yang lalu. Pemeriksaan fisik didapatakan wajah pasien terlihat pusat, tidak terdapat
sumbatan jalan nafas, pola nafas reguler dengan frekuensi pernafasan 20x/menit, nadi ada
teraba cepat dan kuat dengan frekuensi nadi 129 x/menit. Tanda-tanda vital didapatkan TD:
80/60 mmHg, suhu 36 oC, TB 155 cm, BB 48 Kg. Pasien memiliki riwayat penyakit
ca.servik. Diagnosa keperawatan utama resiko kekuranagn volume cairan berhubungan
dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan karena muntah. Implementasi
yang telah dilakukan adalah pemasangan IV line pada tangan sebelah kanan,kolaborasi
pemberian cairan NaCl loading 500 ml, kolaborasi pemberian obat omeprazole dan
ondansentrone, memonitor nadi, tekanan darah, mendorong pasien menambah intake oral.
Keadaan terakhir Nn. SS mual muntah berkuarng, RR; 21x/menit, TD: 100/69 mmHg,
frekuensi nadi: 80x/menit dan pasien pulang.
Tanggal pengkajian 30 Maret 2019 susp arrytmia

Seorang pasien bernama Ny. J berjenis kelamin perempuan usia 42 tahun masuk ke
IGD dengan keluhan nyeri pada bagian perut sejak 3 hari yang lalu. Pemeriksaan fisik
didapatkan kaki tampak edema, nyeri tekan abdomen (+). Pasien tampak meringis kesakitan,
skala nyeri 7. Tidak terdapat sumbatan jalan nafas, RR 22 x/menit, nadi teraba kuat dan cepat
dengan frekuensi nadi 102 x/menit, kesadaran compos mentis dengan GCS 15. Tanda-tanda
vital didapatkan TD 160/110 mmHg, suhu 36,8oC. Diagnosa keperawatan utama yaitu nyeri
akut. Implementasi yang dilakukan adalah, pemasangan IV line tangan kanan, pemberian
obat ketorolac, dan terapi cairan NACL 500 ml. Keadaan terakhir Ny. J TD: 149/82 mmHg,
Frekuensi nadi 90x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, pasien tampak sedikit tenang, nyeri
berkurang dan pasien dipindahkan keruangan.