I.

REKAM MEDIS
A. Anamnesis (Autoanamnesis)
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.
Med. Rec/Reg :
Umur : 22 tahun Suku
bangsa : Sumatera
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat :
MRS : 13 Agustus 2017 pukul 09.45 WIB

2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 6 bulan

3. Riwayat Reproduksi:
Menarche : 12 tahun
Siklus mens : teratur, 28 hari
Lamanya haid : 7 hari dengan 2x ganti pembalut/hari
Hari pertama haid terakhir : 11 Juni 2017
Taksiran Persalinan : 18 Maret 2017
KB :-

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
• Hamil ini

5. Riwayat Antenatal Care

Pasien memeriksakan kandungannya ke bidan 1x semasa kehamilannya.

6. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat asma : (-)
 - Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat penyakit jantung : (-)
- Riwayat diabetes mellitus : (-)
- Riwayat menjalani operasi : (-)

7. Riwayat Gizi/Sosial Ekonomi:

Sedang

8. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama:
Hamil muda dengan keluar darah dari kemaluan.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 2 jam sebelum masuk rumah sakit, os mengaku keluar darah dari kemaluan, warna
merah segar, banyaknya 2 kali ganti pembalut. Riwayat mules yang menjalar sampai ke
pinggang (-), riwayat keluar gumpalan darah seperti hati ayam (+), riwayat keluar air-air
(-), riwayat minum obat (-), riwayat diurut-urut (-), riwayat trauma (-), riwayat post
coital (+).

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present :
a. Keadaan umum
- Kesadaran : kompos mentis
- Berat badan : 65kg
- Tinggi badan : 148 cm
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Pernapasan : 22 x/menit
- Suhu : 36,7 oC

b. Keadaan khusus
Kepala : wajah pucat (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
cekung, bibir kering

Thorax : Jantung: BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-) Paru:

 vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Lihat status ginekologi
Eksremitas : Akral dingin (-), edema pretibia (-/-)

2. Status Ginekologi :
- Pemeriksaan luar:
Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri 2 jari di atas simfisis, massa
(-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-).
- Inspekulo:
Portio livide, OUE terbuka, tampak jaringan di muara ostium uteri eksterna, fluor
(-), fluksus (+) darah tak aktif (-), erosi (-) laserasi (-), polip (-).
- Pemeriksaan dalam
Vaginal Toucher : portio lunak, OUE terbuka, teraba jaringan di muara ostium
uteri eksterna, nyeri goyang (-), AP kanan dan kiri lemas, CD tidak menonjol.

C. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hb : 12,7 gr/dL
Ht : 34 %
Leukosit : 8.200 sel/mm3
Trombosit : 397.000 sel/mm3

D. Diagnosis
Abortus Inkomplit

F. Terapi
- Observasi TVI dan perdarahan
- Rencana kuretase
- Cek DR, HIV, HbsAg, cross match
- IVFD RL gtt xx/ menit
- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam iv
G. Prognosis
Ibu : Dubia ad bonam
Janin : Dubia ad malam

H. Laporan Operasi (13 Agustus 2017)

• Pukul 11.00 WIB tindakan dimulai
- Penderita dalam posisi litotomi dan narkose
- Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada vulva dan sekitarnya
- Kandung kencing dikosongkan dengan kateter
- Dilakukan pemasangan sims atas dan sims bawah
- Portio ditampakkan secara avoe
- Dengan tenakulum dilakukan penjepitan portio pada pukul 11.00
- Dengan sondase didapatkan uterus antefleksi 8 cm
- Dilakukan kuretase pada endometrium dan didapatkan jaringan dan darah ±50 cc
- Setelah diyakini bersih tidak ada jaringan dan perdarahan tenakulum dilepaskan
- Portio dibersihkan dengan kassa bethadine
• Pukul 11.15 WIB tindakan selesai

Diagnosis pra tindakan : Abortus

inkomplit

Diagnosis post tindakan :

Post kuretase a.i abortus inkomplit

LAPORAN TINDAKAN PEMASANGAN AKDR

1. Penderita dalam posisi litotomi dan narkose

2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada vulva dan sekitarnya
3. Kandung kencing dikosongkan dengan kateter
4. Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2 sampai 3 kali
5. Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati
6. Masukkan sonde uterus
7. Tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan keluarkan sonde
8. Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang masih berada di dalam kemasan
sterilnya dengan menggeser leher biru pda tabung inserter, kemudian buka seluruh plastik
penutup kemasan
9. Angkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa menyetuh permukaan yang tidak steril
10. Pegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi horisontal (sejajar lengan AKDR).
Sementara melakukan tarikan hati-hati pada tenakulum, masukkan tabung inserter ke
dalam uterus sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa adanya tahanan.
11. Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan
12. Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawl yaitu menarik keluar
tabung inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap menahan pendorong
13. Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong kembali ke serviks sampai
leher biru menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan.

14. Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang AKDR kurang lebih 3-4 cm
15. Keluarkan seluruh tabung inserter
16. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati