PBL 3 Ipt
PBL 3 Ipt
LI 1. Plasmodium
1.1 Definisi
1.2 Klasifikasi
Spesies plasmodium
Plasmodium vivax
Spesies yang menyebabkan malaria vivax/malaria tertiana (malaria tertiana
begigna), yang cenderung lebih ringan dibandingkan malaria falciparum.
Plasmodium falciparum
Jenis paling berbahaya dari malaria. Spesies yang menyebabkan malaria
falciparum/malaria topika (malaria tertiana maligna)
Plasmodium malariae
Spesies yang menyebabkan malaria quartana. Ditemukan di daerah tropik,
tetapi frekuensinya cenderung rendah.
Plasmodium ovale
Spesies ditemukan terutama di timur dan tengah Afrika yang menyebabkan
malaria ovale
1.3 Morfologi
Plasmodium vivax :
Pada trofozid muda terdapat bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak
titik schuffner. Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik schuffner jelas.
Pada skizon muda, inti membelah 4-8 skizon matang inti membelah 12-24 buah, dan
pigmen kuning tengguli. Pada makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi
kecil, padat berwarna merah. Pada mikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu
inti pucat.
Plasmodium malariae :
Stadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan plasmodium
vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelap.
Trofozoid yang lebih tua bila membulat besarnya setengah eritrosit. Pada sediaan darah
tipis, stadium trofozoid dapat melintang di sepanjang sel darah merah dan membentuk
seperti pita.
Plasmodium Ovale :
Trofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit). titik schufner
terbentuk saat dini dan tampak jelas. stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak
dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae.pada
stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong. Stadium
gamettosit betina bentuk bulat.puna inti kecilkompak dan sitoplasma warna
biru.gametosit jantan punya inti difus.sitoplasma warna pucat kemerah-merahan
berbentuk bulat.
Sporogonic cycle
Nyamuk betina menggigit manusia yang terinfeksi → gametosit terhisap → perut
tengah nyamuk → gamet → zigot motil (ookinet) → menembus dan lepas dari perut
tengah → membran perut luar → menghasilkan sporozoit halus memanjang → kelenjar
liur nyamuk
LI 2. Vektor malaria
2.1 Spesies
1) Anopheles sundaicus
Temapat perindukan larva :
Muara sungai yang mendangkal pada musim kemarau
Tambak ikan yang kurang terpelihara
Parit disepanjang pantai yang berisi air payau
Tempat penggaraman
Air tawar
Sifat :
Antropofilik > Zoofilik
Menggigit pada saat malam
Tempat istirahat di dalam rumah
2) Anopheles aconitus
Temapat perindukan larva :
Persawahan dengan saluran irigasi
Tepi sungai pada musim kemarau
Kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinya
Sifat :
Zoofilik > Antropofilik
Menggigit pada saat senja – dini hari (eksofagik)
Tempat istirahat diluar rumah
3) Anopheles sub pictus
Temapat perindukan larva :
Kumpulan air yang permanen/sementara
Celah tanah bekas kaki binatang
Tambak ikan dan bekas galian di pantai
Sifat :
Antropofilik > Zoofilik
Menggigit saat malam
Tempat istirahat di dalam rumah (terkadang di luar rumah)
4) Anopheles berbirostris
Temapat perindukan larva :
Sawah dan saluran irigasi
Kolam, rawa, sumur, dan lain-lain
Sifat :
Antropofilik (Sulawesi & NT), Zoofilik (Jawa & Sumatra)
Menggigit malam hari (Eksofagik > Endofagik)
Tempat istirahat diluar rumah (pada tanaman)
5) Anopheles Balabacensis
Temapat perindukan larva :
Genangan air
Tepi sungai saat kemarau
Kolam atau sungai yang berbatu
Sifat :
Antropofilik > Zoofilik
Menggigit saat malam (Endofilik)
Temapt istirahat diluar rumah (sekitar kandang)
6) Anopheles Maculatus
Temapat perindukan larva :
Aliran air jernih dengan arus lambat (daerah pegunungan)
Sifat :
Zoofilik > Antropofilik
Menggigit saat malam
Tempat istirahat di luar rumah (sekitar kandang)
7) Anopheles Bancrofti
Temapat perindukan larva :
Danau dengan tumbuhan bakung
Rawa dengan tumbuhan pakis
Genangan air tawar
Sifat :
Zoofilik > antropofilik
Tempat istirahat belum jelas
8) Anopheles Barbumbrosus
Temapat perindukan larva :
Tepi sungai dengan aliran lambat (daerah hutan daratan tinggi)
Sifat :
Antropofilik
Bionomiknya masih belum banyak dipeajari
2.2 Morfologi
Telur
Telur diletakan satu per satu diatas permukaan air berbentuk seperti perahu yang
bagian bawahnya konveks, da konkaf pada bagian atasnya. Dan mempunyai pelampung
yang terletak pada sebelah lateral.
Larva
Larva anophelini tampak mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai
bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada bagian posterior abdomen,
tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen sepasang bulu palma pada
bagian lateral abdomen.
Pupa
Mempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan
pendek. Digunakan untuk menganbil O2 dari udara.
Dewasa
Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang
hampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan
ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), sedangkan pada betina ruas
tersebut mengecil.
Sayap
Sayap pada bagian pinggir (kosta dan Vena 1) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang
berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih. Selain itu, bagian
ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul). Bagian posterior abdomen tidak
seruncing nyamuk Aedes dan tidak setumpul nyamuk mansonia, tetapi sedikit lancip.
2.3 Pemberantasan
3.1 Definisi
3.2 Epidemiologi
Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia,
Amerika (bagian selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari 1.6
triliun manusia terpapar oleh malaria dengan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih
dari 1 juta pertahun. Beberapa Negara yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat,
Canada, negara di eropa (kecuali Russia), Israel, Singapura, Hongkong, Jepang, Taiwan,
Korea, Brunei, dan Australia. Negara tersebut terhindar dari malaria karena vektor
kontrolnya yang baik; walaupun demikian banyak dijumpai kasus malaria yang di import
karena pendatang dari negara malaria ataupun penduduknya mengunjungi daerah-daerah
malaria.
3.3 Etiologi
3.4 Patogenesis
Patogenesis malaria falcifarum di pengaruhi oleh factor parasit dan factor penjamu
(host). Yang termaksud dalam factor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit
dan virulensi parasit. Sedangkan yang dimaksud dengan factor penjamu adalah tingkat
endemisitas daerah tempat tinggal, genetic, usia, status nutrisi dan status immunologi. EP
secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam I dan stadium
matur pada 24 II. Permukaan stadium cincin akan memampilkan antigen RESA (Ring-
erythrocyte surgace antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur.
Permukaan membrane EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk
knob dengan histidin rich-protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya
bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toxin malaria berupa GPI yaitu
glikosilfosfatidilinasitol yang merangsang pelepasan TNF-α dan interleukin-1 (IL-1) dari
makrofak.
3.5 Manifestasi
Masa inkubasi malaria berkisar antara 9- 30 hari. Gejala kliniknya dikenal sebagai
trias malaria yang terdiri dari demam, anemia dan splenomegali.
a. Demam
Demam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang (sporulasi).
Pada malaria tertiana (Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale), pematangan skizon
tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3, sedangkan malaria kuartana
(Plasmodium malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4
hari. Tiap serangan ditandai dengan beberapa serangan demam periodik. Demam khas
malaria terdiri atas 3 stadium, yaitu menggigil (15 menit-1 jam), puncak demam (2-6
jam), dan berkeringat (2-4 jam). Demam akan mereda secara bertahap karena tubuh dapat
beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan ada respons imun.
b. Splenomegali
Slenomegali merupakan gejala khas malaria kronik. Limpa mengalami kongesti,
menghitam, dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat
yang bertambah.
c. Anemia
Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia
karena Plasmodium falciparum. Anemia disebabkan oleh:
1) Penghancuran eritrosit yang berlebihan.
2) Eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time).
3) Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sum-sum
tulang (diseritropoesis).
d. Ikterus
Ikterus disebabkan karena hemolisis dan gangguan hepar.
Malaria laten adalah masa pasien di luar masa serangan demam. Periode ini terjadi bila
parasit tidak dapat ditemukan dalam darah tepi, tetapi stadium eksoeritrosit masih
bertahan dalam jaringan hati.
Relaps adalah timbulnya gejala infeksi setelah serangan pertama. Relaps dapat
bersifat:
Relaps jangka pendek (rekrudesensi), dapat timbul 8 minggu setelah serangan
pertama hilang karena parasit dalam eritrosit yang berkembang biak.
Relaps jangka panjang (rekurens), dapat muncul 24 minggu atau lebih setelah
serangan pertama hilang karena parasit eksoeritrosit hati masuk ke darah dan
berkembang biak
Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang
asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria,
riawayat pengobatan kuratip maupun preventip.
Tes Serologi
Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik
indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific
terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang
bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari
parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji
saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20
dinyatakan positif . Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination
test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.
Tatalaksana
Malaria diobati dengan obat yang mengganggu siklus hidup ataupun metabolisme
Plasmodium (Parmet S. et al, 2007). Roe dan Pasvol (2009) membagikan pengobatan
malaria kepada dua kategori yaitu, pengobatan malaria non-falsiparum dan pengobatan
malaria falsiparum.
Pada malaria non falsiparum, yaitu malaria yang disebabkan oleh Plasmodium
vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae atau Plasmodium knowlesi, infeksi bisa
diobati dengan obat standar yaitu klorokuin (Roe & Pasvol, 2009). Harga murah dan
ketersediaan klorokuin menyebabkannya sebagai antimalarial yang paling sering
digunakan. Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, dan Plasmodium malariae hampir
selalu sensitif terhadap obat ini dan hanya beberapa strain Plasmodium vivax dari daerah
Oceania yang resistan (Finch, R.G. et al, 2005). Roe & Pasvol (2009) mengatakan bahwa
vaquone dan proguanil, atau meflokuin, ataupun kuinin tambah tetrasiklin dapat diberi
pada kasus Plasmodium vivax yang resistan. Primakuin digunakan untuk Universitas
Sumatera Utara
Infeksi malaria falciparum berat merupakan suatu kondisi gawat darurat dan
memerlukan penanganan yang segera. Rosenthal (2008) mengatakan bahwa sampai tahun
2007, kuinidin secara intravena merupakan terapi pilihan. Namun sekarang sudah
terdapat sediaan artesunate secara intravena dan ini merupakan terapi pilihan terbaru oleh
karena obat ini mempunyai efektivitas yang lebih tinggi serta efek samping yang kurang
berbanding dengan kuinidin. Menurut Rosenthal (2008), WHO (2006)
merekomendasikan artesunate secara intravena sebagai pilihan pengobatan untuk orang
dewasa dan kanak-kanak yang terinfeksi dengan malaria berat di kawasan dengan kadar
penularan yang rendah. Pada daerah dengan kadar penularan yang tinggi, WHO
merekomendasikan pengobatan dengan artesunate, artemether atau kuinin.
Malaria berat ataupun hitung parasit yang melebihi 1% pada pasien non-imun
merupakan suatu keadaan gawat darurat. Kuinin harus diberikan secara intravena dengan
segera. Fasilitas perawatan intensif seperti ventilasi mekanik dan dialisis mungkin
diperlukan. Anemia berat mungkin akan memerlukan transfusi darah. Pemantauan yang
teliti terhadap keseimbangan cairan merupakan hal yang penting oleh karena edema paru
dan gagal ginjal pre-renal sering berlaku pada keadaan seperti ini (Finch, R.G. et al,
2005).
Pencegahan
Para peneliti sedang bekerja untuk membuat vaksin terhadap malaria. Vaksinasi
diharapkan menjadi alat penting untuk mencegah malaria di masa depan. Salah satu cara
untuk mencegah malaria adalah dengan menghindari gigitan nyamuk dengan strategi
berikut:
Sebisa mungkin, tinggal di dalam rumah dengan baik-disaring daerah, terutama
pada malam hari saat nyamuk paling aktif.
Gunakan kelambu dan kelambu. Lebih baik untuk mengobati jala dengan
permetrin repellant serangga.
Kenakan pakaian yang menutupi sebagian besar tubuh Anda.
Gunakan obat nyamuk yang mengandung DEET atau picaridin. Ini penolak
berlaku langsung pada kulit Anda, kecuali di sekitar mulut dan mata. Jika Anda
memilih repellant picaridin berbasis, Anda perlu mengajukan permohonan
kembali setiap beberapa jam.
Terapkan permetrin untuk pakaian.
Sangat disarankan agar Anda mengambil obat pencegahan bila Anda bepergian ke
wilayah dunia yang memiliki malaria. Perlu diingat bahwa obat ini dapat mencegah
infeksi malaria yang paling, tapi wisatawan kadang-kadang mendapatkan malaria bahkan
ketika mereka mengambil salah satu dari obat ini. Jika Anda mengembangkan suatu
penyakit dengan demam dalam waktu satu tahun Anda kembali, mencari perhatian medis
segera dan memberitahu ahli kesehatan tentang wisata Anda.
Empat obat antimalaria yang paling sering diresepkan di Amerika Serikat untuk
bepergian ke luar negeri meliputi:
Klorokuin (Aralen)
Ini adalah obat antimalaria yang paling sering diresepkan di negara-negara di
mana tidak ada obat-resistan terhadap malaria. Obat ini diminum sekali seminggu, dari
satu sampai dua minggu sebelum keberangkatan Anda sampai empat minggu setelah
Anda kembali. Rejimen ini ditoleransi dengan baik oleh kebanyakan orang, dengan
beberapa pasien mengalami mual, gatal, pusing, pandangan kabur dan sakit kepala. Anda
dapat meminimalkan gejala-gejala ini dengan mengambil obat setelah makan.
Mefloquine (Lariam)
Ini adalah pengobatan pilihan untuk perjalanan ke sebagian besar wilayah sub-
Sahara Afrika dan daerah lainnya dengan tingkat tinggi klorokuin tahan parasit malaria.
Seperti klorokuin, obat diambil seminggu sekali, dari satu sampai dua minggu sebelum
keberangkatan sampai empat minggu setelah Anda kembali. Efek samping yang umum
termasuk mimpi buruk, kesulitan konsentrasi, mual dan pusing. Halusinasi dan kejang
dapat terjadi, tetapi mereka jarang. Depresi adalah efek samping jarang terjadi. Anda
mungkin menyarankan untuk tidak minum obat ini jika Anda memiliki hasil abnormal
dari elektrokardiogram atau gangguan irama dalam hatimu. Anda tidak harus minum obat
ini jika Anda mengalami kejang atau jika Anda memiliki penyakit neurologis atau
kejiwaan.
Doxycycline (Vibramycin)
Obat ini biasanya biasanya diresepkan bagi wisatawan yang tidak dapat
mengambil klorokuin atau mefloquine. Doksisiklin harus dilakukan sekali per hari, dari
dua hari sebelum keberangkatan sampai empat minggu setelah Anda kembali. Sangat
penting untuk melindungi diri dari paparan sinar matahari rajin saat mengambil
doksisiklin karena dapat menyebabkan Anda menjadi lebih sensitif terhadap matahari,
meningkatkan risiko terbakar sinar matahari. Wanita hamil dan anak kecil tidak harus
mengambil obat ini.
Selain salah satu obat-obat ini, Anda juga mungkin perlu untuk mengambil obat
yang disebut primakuin (dijual sebagai generik) ketika Anda pulang ke rumah jika Anda
tinggal selama lebih dari beberapa bulan di wilayah dunia di mana Anda memiliki
eksposur berat untuk nyamuk. Ini tindakan pencegahan ekstra menghilangkan bentuk
aktif malaria yang mungkin telah memasuki hati Anda dan selamat meskipun Anda
sedang minum obat pencegahan selama perjalanan Anda.
Primakuin diambil setiap hari selama dua minggu setelah Anda telah
meninggalkan daerah di mana malaria adalah umum. Orang dengan kekurangan genetik
dari enzim normal (defisiensi G6PD) tidak dapat mengambil primakuin karena mereka
dapat mengembangkan anemia berat.
Ada interaksi obat potensial antara beberapa obat yang digunakan untuk mengobati
human immunodeficiency virus (HIV) dan yang digunakan untuk mengobati malaria.
Jika Anda HIV-positif, Anda harus memeriksa dengan dokter Anda sebelum mengambil
obat malaria.
3.8 Komplikasi
1. Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari
30 menit setelah serangan kejang ; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan
penilaian berdasar GCS (Glasgow Coma Scale) ialah dibawah 7 atau equal dengan
keadaan klinis soporous.
2. Acidemia/acidosis ; PH darah < > respiratory distress.
3. Anemia berat (Hb < > 10.000/ul; bila anemianya hipokromik atau miktositik harus
dikesampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati
lainnya.
4. Gagal ginjal akut (urine kurang dari 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau 12
ml/kg BB pada anak-anak) setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin > 3 mg/dl.
5. Edema paru non-kardiogenik/ARDS (adult respiratory distress syndrome).
6. Hipoglikemi : gula darah < >
7. Gagal sirkulasi atau syok : tekanan sistolik < > 10C:8).
8. Perdarahan spontan dari hidung atau gusi, saluran cerna dan disertai kelainan
laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24 jam
10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat
anti malaria/kelainan eritrosit (kekurangan G-6-PD)
11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh
kapiler pada jaringan otak.
3.9 Prognosis