FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

I. PENGUMPULAN DATA
A. Data Subjektif
Biodata
Nama Balita : Nama Ibu :
Jenis Kelamin : Agama :
Nama Bapak : Anak Ke :
Alamat :

Pekerjaan
1. Ibu :
2. Bapak :

Keluhan Utama :

Riwayat penyakit yang lalu

1 Bronkitis : 6 Cacar Air :
2 Campak : 7 Batuk Rega :
3 Diare : 8 Polio :
4 Tetanus : 9 Difteri :
5 Tifus : 10 Hepatitis :
Abdominalitas

Riwayat Rawatan
1. Pernah dirawat di :
2. Penyakit :
3. Lama dirawat :

Riwayat operasi :
Pernah operasi di :
Penyakit :
Riwayat penyakit keluarga

1 Kanker : 2 Jantung :
2 Hipertensi : 3 Diabetes :
3 Ginjal : 4 Jiwa :
4 Cacat Lahir : 5 TBC :
5 Epilepsi : 6 Alergi :

Anggota keluarga yang meninggal disebabkan oleh penyakit :

Susunan anggota keluarga berdasarkan umur

1. Bapak :
2. Ibu :
3. Anak I :
Anak II :
4. Anggota lain :

Riwayat kelahiran
1. Riwayat persalinan :
2. Berat waktu dilahirkan :

Riwayat imunisasi
1. Hepatitis B :
2. BCG :
3. Polio :
4. DPT :
5. Campak ;

Riwayat sosial budaya

1. Pandangan keluarga terhadap kesehatan :
2. Kebiasaan makan :
3. Keadaan lingkungan :
4. Anak diasuh oleh :
B. Data Objektif
a. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
2. Berat badan :
3. Tinggi :
4. Suhu Badan :
5. Denyut Nadi :
6. Kulit :

Kepala dan leher

7. Rambut :
8. Kepala :
9. Mata :
10. Hidung :
11. Pipi :
12. Telinga :
13. Mulut :
14. Dagu :
15. Leher :

Dada
16. Dinding Toraks :
17. Nafas :
18. Jantung :
19. Paru-Paru :

Abdomen
20. Dinding Abdomen :
21. Kandung Kemih :

Anggota Gerak
22. Tangan :
23. Kaki :
24. Sistem Persyarafan/Refleks :
25. Tulang Punggung :
26. Uretra :
27. Alat Genital :