BIDANG PSDM

Kepada
Hal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat Yth. Sdr Kepala Dinas Kesehatan
( SIKP ) Kota Surabaya
Di Kota Surabaya di -
Surabaya

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : .................................................................................
Tempat tanggal lahir : .................................................................................
Lulusan / Tahun Lulusan : .................................................................................
Nomor Surat Tanda Registrasi : .................................................................................
Tempat Bekerja : .................................................................................
Alamat Rumah / Kode Pos : .................................................................................
Nomor Telepon / HP : .................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat, pada :
.....................................................................................................................................................................
(sebut nama Sarana Kesehatan dan alamat), sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 17
Tahun 2013 tentang perubahan atas peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02 / MENKES / 148/
I/2010/ tentang Izin dan penyelenggaraan Praktik Perawat
sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a. FC KTP yang masih berlaku.
b. FC STR yang masih berlaku dan dilegalisasi
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
d. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar, 3x4 sebanyak 1 (lembar)
e. Surat pernyataan memiliki tempat di fasilitas kesehatan.
f. Rekomendasi dari Organisasi profesi
g. Surat Keterangan bekerja dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
h. FC Surat Ijin Sarana Kesehatan

Surabaya, ............................

Pemohon

..............................