MODEL DOKUMENTASI PIE

( PROBLEM, INTERVENTION, EVALUATION )

TANGGAL / EVALUATION
NO PROBLEM INTERVENTION TTD
JAM P S M
1 15-09-18/ Resiko Tujuan : Kebutuhan S: S: S:
14.30 WIB tinggikekurangan cairan dan elektrolit O: O: O:
cairan dan terpenuhi selama 24 A: A: A:
elektronik b/d jam. P: P: P:
pengeluaran yang Kriteria Hasil : I: I: I:
berlebihan - Intake output E: E: E:
seimbangl
- Tidak diare
- Muntah dapat teratasi
- TTV dalam batas (N)
Rencana Tindakan :
1. Observasi TTV
2. Kaji dan observasi
penyebab
kekurangan cairan
dan elektrolit
(diare,muntah ,
 demam
3. Monitor tanda-
tanda dehidrasi
(penurunan
kesadaran,tachikar
di,anuria,keadaan
turgor/kulit
4. Anjurkan minum
sedikit-sedikit tapi
sering
5. Kolaborasi dengan
dokter u.pemberian
therapy dan ahli
gizi untuk diet
klien
 PENULISAN SOAP ( IE )

Tanggal Waktu (WIB) Catatan Perkembangan

14:30 S: Tampak lemas,bab cair2-3 x/hari cair,demam naik turun

15 -09-2018 22:30 O:RR:28 x/mt,N:105 x/mt,bb:7 kg,mata cekung : +/+,ubun-ubun datar
07:30 A : Masalah belum teratasi

P : Resiko tinggikekurangan cairan dan elektronik b/d pengeluaran yang

berlebihan
I :
1. Observasi TTV
2. Kaji dan observasi penyebab kekurangan cairan dan elektrolit (diare,muntah ,
demam
3. Monitor tanda-tanda dehidrasi (penurunan kesadaran,tachikardi,anuria,keadaan
turgor/kulit
4. Anjurkan minum sedikit-sedikit tapi sering
Kolaborasi dengan dokter u.pemberian therapy dan ahli gizi untuk diet klien
E:
14:30 S: Tampak lemas,bab cair :1 x/hari cair,demam naik turun
16-09-2018 22:30 O: S :37,1℃, RR:22 x/mt,N:98 x/mt,bb:7,5 kg,mata cekung : +/+,ubun-ubun
07:30 datar,Copulmo : dbn, Abd : BU (+) supel
A : Masalah teratasi sebagian
 P : Resiko tinggikekurangan cairan dan elektronik b/d pengeluaran yang
berlebihan
14:30 S: Keadaan Umum : membaik,bab normal,demam (-)
17-09-2018 22:30 O: S :36,6℃, RR:20 x/mt,N:98 x/mt,bb:8 kg,mata cekung : +/+,ubun-ubun datar
07:30 A : Masalah sudah teratasi sepenuhnya
P: