REGITERT KOHOR PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PUSKESMAS KAYUTANAM

DESA :
KECAMATAN ; 2 X 11 KAYUTANAM

TANGGAL TK
KEPALA KELUARGA INDIVIDU BERMASALAH TANGGAL KUNJUNGAN
NOMOR KONTAK KM HASIL PEMBINAAN
NO MASALAH
INDEK DENGAN KODE SASARAN AWAL PEMBINAAAN KM KM KM KM
NAMA UMUR ALAMAT NO NAMA UMUR L/P
PETUGAS A B C D E F I II III IV V VI I II II IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Keterangan KAYU TANAM, 2008 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

A. Marenal D. Usia
B. Bayi E. Penyakit Kronis Kepala Puskesmas Kayu tanam
C. Anak Balita F. TLP dan DO
: Bila KM Keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan ke V dan VI perlu

dilakukan lebih Drg.DEDI SUMANTRI MUSMULYADI

mendalam dan perlu peran serta lintas sektor Nip. 140 355 815 NIP 140 340 354