Tabel 3.

KONSEKUENSI

Domains 1 2 3 4 5
Tidak bermakna kecil Sedang Besar Bencana
Dampak pada Luka minimal Luka atau sakit Luka sedang
Luka besar yang Insiden yang
keselamatan tidak minimal, memerlukanmembawa akibat mengakibatkan
pasien, staf, memerlukan memerlukan penangananketidakmampua kematian.
atau publik pengobatan/ penanganan professional
n jangka Luka permanen
(kerugian fisik / minimal minimal Memerlukanpanjang/ cacat di banya tempat
psikologis) Memerlukan istirahat selama
Memerlukan atau yang
istirahat 3 hari 4-14 hari istirahat > 14 mengakibatkan
Peningkatan Peningkatan lama
hari efek kesehatan
lama perawatan rawat 4-15 hari
Peningkatan yang tidak dapat
1-3 hari Suatu kejadian
lama rawat dipulihkan.
yang berakibat
sampai > 15 hari Suatu kejadian
pada sejumlah
Kesalahan yang berdampak
kecil pasien
penanganan pada sejumlah
pasien dengan besar pasien.
efek jangka
panjang
Mutu / keluhan/ Bagian Keseluruhan Penatalaksanaan/ Ketidaksesuaian Tingkat
audit kelengkapan penatalaksanaan pengobatan atau dengan standar ketidakterimaan
penatalaksanaan / pengobatan pelayanan telah nasional dengan secara
/ pengobatan atau pelayanan menurun secara risiko yang keseluruhan dari
kurang optimal kurang optimal bermakna bermakna bagi mutu
 Keluhan Keluhan formal keefektifannya pasien jika tidak penatalaksanaan
/pertanyaan tidak (tingkat 1) Keluhan formal ditanggulangi / pengobatan/
resmi Penyelesaian (tingkat 2) Keluhan berlipat pelayanan.
Rekomendasi local Penyelesaian ganda/tinjauan Kegagalan
minor Kegagalan local (dengan independen umum dari
Ketidaksesuaian tunggal untuk potensi menuju Peringkat kinerja keselamatan
kecil terhadap memenuhi tinjauan rendah pasien jika
standar standar internal independen) Laporan kritis. temuan tidak
Implikasi ringan Kegagalan Tindakan ditindaklanjuti
bagi berulang untuk mendesak. Pemeriksaan/
keselamatan memenuhi Berbagai penyelidikan
pasien jika tidak standar internal rekomendasi ombudsman.
ditanggulangi Implikasi besar yang bermakna. Kegagalan
Penurunan bagi keselamatan Ketidaksesuaian umum untuk
peringkat kinerja pasien jika besar terhadap memenuhi
jika tidak temuan tidak standar. standar nasional.
ditanggulangi ditindaklanjuti Penuntutan.
Rekomendasi Rekomendasi Laporan kritikal
diberikan yang bermakna yang berat.
Ketidaksesuaian Ketidaksesuaian
dengan standar dengan standar
utama
Sumber daya Tingkat Tingkat Terlambatnya Ketidakpastian Tidak terjadi
manusia/ kepegawaian kepegawaian penyediaan penyediaan penyediaan
pengembanga jangka pendek rendah jangka sasaran utama/ sasaran sasaran utama/
n organisasi/ yang pendek yang pelayanan karena utama/pelayana pelayanan
kepegawaian/ menurunkan menurunkan kurangnya sraf. n karena karena
kompetensi mutu pelayanan mutu pelayanan Tingtkat kurangnya staf. kurangnya staf.
sementara (< 1 kepegawaian Tingkat Tingkat
hari) atau kompetensi kepegawaian kepegawaian
yang tidak aman atau kompetensi atau kompetensi
(> 1 hari). yang tidak aman yang tidak aman
Moral staf yang (>5 hari) secara terus
rendah. Kehilangan staf menerus.
Tingkat kehadiran utama. Kehilangan
staf yang rendah Moral staf yang banyak staf
untuk pelatihan sangat rendah. utama.
yang Tidak ada staf Tidak ada staf
disyaratkan/utam yang hadir untuk yang hadir untuk
a pelatihan yang pelatihan yang
disyaratkan/ disyaratkan/
utama utama secara
terus menerus.
Kewajiban Tidak ada/ Pelanggaran Pelanggaran Pelaksanaan Pelanggaran
Undang- minimal dampak undang-undang. tunggal kewajiban tindakan. berlipat ganda
Undang/ atau pelanggaran Penurunan undang-undang. Pelanggaran kewajiban
Pemeriksaan dari pedoman/ peringkat kinerja Menantang berlipat ganda undang-undang.
kewajiban jika tidak rekomendasi kewajiban Penuntutan.
undang-undang ditanggulangi eksternal/ undang-undang. Diperlukan
peringatan Peringatan perubahan
perbaikan perbaikan. system secara
Tingkat kinerja keseluruhan.
rendah. Tingkat kinerja
Laporan kritis. nol.
 Laporan kritis
yang berat.
Pemberitaan Rumor. Peliputan media Peliputan media Peliputan media Peliputan media
yang Potensi perhatian lokal- local- nasional dengan nasional dengan
merugikan/ publik penurunan penurunan jangka < 3 hari. > 3 hari.
reputasi sementara dari panjang dari Pelayanan jauh Pelayanan jauh
kepercayaan kepercayaan di bawah di bawah
publik. publik harapan publik harapan publik
yang wajar. yang wajar.
Kehilangan total
dari kepercayaan
publik.
Sasaran Peningkatan < 5 persen 5-10 persen 10-25 persen Insiden
bisnis/proyek biaya yang tidak melampaui melampaui melampaui menyebabkan
berarti/ anggaran proyek. anggaran proyek. anggaran >25 persen
melesetnya Melesetnya Melesetnya proyek. melampaui
jadwal jadwal. jadwal. Melesetnya anggaran proyek.
jadwal. Melesetnya
Sasaran utama jadwal.
tidak tercapai. Sasaran utama
tidak tercapai.
Keuangan Kehilangan kecil. Kehilangan 0.1- Kehilangan 0.25- Ketidakpastian Tidak terjadi
termasuk klaim Risiko klaim 0.25 persen 0.5 persen penyediaan penyediaan
kecil. anggaran. anggaran. sasaran utama/ sasaran utama/
Klaim kurang dari Klaim antara Rp. kehilangan 0.5-1 kehilangan > 1
Rp. 100 juta 100 juta- 1 milyar persen persen
anggaran. anggaran.
 Klaim antara 1-2Kegagalan untuk
milyar. memenuhi
Pembeli gagal spesifikasi/
membayar tepat meleset.
waktu. Kehilangan
kontrak /
pembayaran
sesuai hasil.
Klaim > 2 milyar
Terhentinya Kehilangan / Kehilangan/ Kehilangan/ Kehilangan/ Kehilangan tetap
usaha/ penghentian > 1 penghentian > 8 penghentian > 1 penghentian > 1 dari pelayanan
pelayanan/ jam. jam. hari. minggu. atau fasilitas.
dampak Tidak ada atau Dampak minimal Dampak sedang Dampak besar Dampak
lingkungan dampak minimal bagi lingkungan. bagi lingkungan. bagi lingkungan malapetaka bagi
bagi lingkungan. lingkungan
Pelanggaran Pelanggaran Kerusakan pada Kerusakan Kerusakan Kerusakan
kerahasiaan kerahasiaan reputasi reputasi tim. reputasi reputasi korporat/
yang kecil. individual. Beberapa pelayanan / peliputan media
melibatkan Hanya satu Kemungkinan perhatian media peliputan media nasional.
Data orang terkena perhatian media, local yang local utama Pelanggaran
Identifikasi dampak. misal keterlibatan mungkin tidak tingkat rendah. serius dengan
Personal (PID) selebriti. tersebar secara Kerusakan potensi
termasuk Potensi umum. reputasi kehilangan PID
kehilangan pelanggaran Potensi organisasi/ atau lebih dari
data serius. pelanggaran peliputan media 1000 orang
Kurang dari 5 serius dan risiko local. terkena dampak.
orang terkena dinilai tinggi, Pelanggaran
 dampak atau misal kehilangan kerahasian
risiko dinilai catatan klinis serius misal
rendah, misal file
yang tidak sampai 100
dienkripsi. terenkripsi, orang terkena
sampai 20 orang dampak.
terkena dampak.
Pengalaman Ketidakpuasan. Ketidakpuasan. Kesalahan Kesalahan Ketidakpuasan
pasien Pengalaman Pengalaman pengelolaan serius dalam menyeluruh atas
pasien. pasien, pelayanan pengelolaan pelayanan
Tidak berhubungan pasien/ pelayanan pasien/ prosedur
berhubungan langsung dengan pelanggaran pasien/ kerja.
langsung dengan pelayanan prosedur kerja. pelanggaran
pelayanan pasien, mudah prosedur kerja.
pasien. diatasi.