SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN TABALONG

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .........................................................................

Jenis Kelamin : ..........................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ......................................................./....... tahun

Agama : ..........................................................................

No.HP : ..........................................................................

Pekerjaan/Jabatan : ..........................................................................

Alamat : ........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS Kabupaten Tabalong Nomor
159b/PP.05.3-SD/6309/KPU-KAB/IV/2018 tanggal 03 April 2018

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Tabalong , .................... 2018

Pendaftar,

Materai

( ………………………………….. )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.