FORMULIR VALIDASI DAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PROGRAM KELUARGA HARAPAN

1. Apakah keluarga ini hadir dalam pertemuan awal ? 1. Ya 2. Tidak GUNAKAN

2. Apakah alamat keluarga ini ditemukan ? 1. Ya 2. Tidak BALLPOINT &
3. Apakah keluarga ini pindah alamat keluar wilayah PKH? 1. Ya 2. Tidak HURUF CETAK
4. Apakah keluarga ini double dengan rumah tangga lain ? 1. Ya 2. Tidak 110105100100002
5. Apakah keluarga ini merupakan rumah tangga sangat miskin ? 1. Ya 2. Tidak

Nama Pengurus Keluarga : ERMAWATI [ No Surat Undangan : 110105100100002 ] No.AK

Tempat Tgl. Lahir : ACEH Kode 1 1
Nama Propinsi
Nama Ibu Kandung :
Nama Kabupaten SIMEULUE Kode 0 1
Alamat DUSUN JAYA MAKMUR Tahun 2 0 1 3
Nama Kecamatan ALAFAN Kode 0 5 1
Desa / Kelurahan Kode 0 0 1 Kode Pos 0 0 0 0 0
RT RW LAFAKHA

Petunjuk Pengisian :
1. Tanyakan setiap keterangan yang ada di formulir ini kepada KSM
2. Jika ada keterangan yang berubah atau berbeda, maka tulis perubahannya di baris bawahnya yang bertanda **.
3. Kode keterangan dapat dilihat pada bagian bawah formulir ini.
4. Jika ada AK (Anggota Keluarga) baru maka ditulis dibaris yang masih kosong.
Ibu
Kate Hub Hub JK TGL Lahir Umur 6-18 Tahun Hamil
Status Anak
No. AK Nama Anggota Keluarga (AK) Antar Nama dan Alamat
gori .dg. AK Umur Sedang Sekolah
Belum/Tidak
Sekolah Sekolah / Fasilitas Kesehatan
KK (7) P.A A.D AJ (Puskesmas/Pustu/Posyandu /Polindes)
Jenjang KLS Mausekolah
Mendaftar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) TGL BLN THN (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

*) 123
0 1 JUSMAN 5 1 1 44 - -
**) 123

*) 123
0 2 ERMAWATI 5 2 2 40 - -

**) 123

*) 123

**) 123

*) 123

**)
123

Hub .dg. KK (4): Kode JK (6): Kode Kelas (10): Kode (11):
Kategori (3): 1=Kepala Art 5=Cucu 1=Laki-laki SD = 1-6 SLTA=10-12 1 = Mau mendaftar sekolah (tulis nama Kode Status Anak P.A (13,14 ,15):
1=Bumil/Bufas 2=Istri/Suami 6=Orang tua/mertua 2=Perempuan SLTP =7-9 Tidak Berlaku=88 dan alamat sekolah dikolom 16)
2=Balita 3=Anak 7=Famili Lain Jenjang Pendidikan (9) : 2 = Tdk mau mendaftar sekolah P.A = Pekerja Anak A.D = Anak Disabilitas A.J = Anak Jalanan
3=Anak SD 4=Menantu 8=Lainnya 1 =SD/MI/SDLB/paket A/salafiah paket A/ponpes setingkat SD 88 =Tidak Berlaku
1. Pekerja dibayar. 1. Ya 1. Ya
4=Anak SMP Hub Antar AK (5): 2 =SLTP/MTs/SMPLB/paket B/salafiah paket B/ponpes
Kode Status Hamil (12): 2. Pekerja tidak dibayar 2. Tidak 2. Tidak
5=Non Kategori Diisi No Art Ayah/Ibu, Jika Ayah setingkat SLTP
1 = Hamil 3. Tidak bekerja
6=Meninggal Dunia tidak ada dapat diganti dengan No 3 =SMU Sederajat
Art Ibu 88 =Tidak berlaku 2 = Tdk Hamil
1101_Kab_SIMEULUE_Kec_ALAFAN_1.txt hal : 1
 Perubahan nama Pengurus Keluarga dan Alamat (jika Ada)

Nama Ibu/Wanita Pengurus Keluarga :

110105100100002
No.AK
Tempat Tgl. Lahir : Kode
Nama Propinsi
Nama Ibu Kandung :
Nama Kabupaten Kode
Alamat
Nama Kecamatan Kode Tahun

Desa / Kelurahan Kode Kode Pos

RT RW

Ibu
Kate Hub Hub JK TGL Lahir Umur 6-18 Tahun Hamil
Status Anak
No. AK Nama Anggota Keluarga (AK) Antar Nama dan Alamat
gori .dg. AK Umur Sedang Sekolah
Belum/Tidak
Sekolah Sekolah / Fasilitas Kesehatan
KK (7) P.A A.D AJ
Mau Mendaftar (Puskesmas/Pustu/Posyandu /Polindes )
Jenjang KLS sekolah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) TGL BLN THN (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

*) 123

**) 123

*) 123

**) 123

*) 123

**) 123

*) 123

**)
123

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mewakili seluruh keluarga dari rumah tangga ini menyatakan bahwa data diatas benar dan saya siap mengikuti semua persyaratan dan ketentuan yang ditetapkan PKH . Apabila data
tersebut tidak benar dan atau saya tidak memenuhi ketentuan PKH, maka saya bersedia menerima sanksi atau keluar dari PKH.
________,_____/20___ ________,_____/20___
Tanda Tangan Pendamping, Ditandatangani Oleh;

(____________________) (____________________)
Ibu/Wanita Pengurus Rumah Tangga

Data 1101_Kab_SIMEULUE_Kec_ALAFAN_1.txt
ini milik PKH untuk digunakan sebagaimana mestinya sesuai peraturan yang berlaku . hal : 2