Anda di halaman 1dari 3

BIODATA SISWA

PENDAFTARAN SNMPTN 2019

1 Nama : Bimas Tri Pranata


2 NIK : 1501151207000002
3 NO KK : 1501150202100009
4 Nomor Induk :
5 NISN : 1610
6 Tempat/Tanggal Lahir : Telun Berasap 12 Juli 2000
7 Jenis Kelamin : Laki-laki
8 Agama : Islam
9 Alamat Sekarang : Pelompek
10 Kode Pos : 37163
11 No Hp siswa : 082279279664
12 Nama Ayah/Wali : Markuat
13 Status ayah/Wali (m hidup, waft, cerai) : masih hidup
14 Hubungan dengan ayah/wali : Anak Kandung
15 Pendidikan terakhir ayah : SMEA
16 Pendidikan ayah : .........................................................................
17 Pekerjaan ayah : Petani
18 Penghasilan ayah/bulan : 1,5jt
Deskripsi pekerjaan ayah *

mulai dari jam 08.00 - jam 15.00 bekerja. gaji perbulan 2jt

19 Nama Ibu : Wahyuni


20 Status Ibu/wali : Istri
21 Hubungan dengan ibu/wali : Anak Kandung
22 Pendidikan terakhir ibu : Sd
23 Pekerjaan Ibu : Petani
24 Penghasilan ibu/bulan : 1jt
Deskripsi pekerjaan ibu *

mulai dari jam 08.00 - jam 15.00 bekerja. gaji perbulan 2jt

25 Jumlah saudara : Kakak 1


Adik 0 Orang

26 HP orang tua : 0852 7920 1074


27 Status kepemilikan rumah * : Pribadi
28 Tahun perolehan * : 2007
29 Sumber listrik * dan Daya : 450wat
30 luas tanah* : 340M
31 Luas Bangunan* : 5×7.........................................................................
32 Sumber Air* : Pam Simas
33 Jarak rumah dari kabupaten* : 60kg
34 Jumlah orang yang tinggal di rumah : 5
35 Tahun Lulus : .........................................................................
36 Jurusan : Multimedia
37 Prestasi ektra kurikuler : Nama : ............................. Nama : .............................

Prestasi : ............................. Prestasi : .............................


Tingkat : ............................. Tingkat : .............................
38 Pilihan perguruan tinggi : Pilihan I

Perguruan tinggi :
Jurusan Pertama :

Jurusan Kedua :
Pilihan II

Perguruan tinggi :
Jurusan Pertama :
Jurusan Kedua :

39 email :
40 Piagam penghargaan : Dalam bentuk Soft Copy (scan)

41 Rapor semester I - V : Dikumpulkan

Catatan :
1. Tanda * diisi khusus peserta Bidik Misi
2. Peserta Bidik Misi : 1 Surat keterangan tidak mampu dari desa diketahui Camat
2 Photo kopi rekening listrik bulan terakhir
3 Photo kopi rekening air bulan terakhir
4 Photo rumah (Dalam bentuk soft copy)
a. Tampak depan e. poto keluarga
b. Ruang tamu f. pas poto
c. Dapur
d. Kamar mandi

Kayu Aro Barat, ................................ 2019


Mengetahui, Nama Siswa
Orang tua/wali

.......................................... ............................................
...........................

...........................
...........................

.............. 2019

Anda mungkin juga menyukai