[Artikel] Lima Jenis Sanksi Dalam Tindakan Fraud

Layanan Kesehatan Di Amerika

04 JULY 2018

Sanksi merupakan tahapan yang harus dilalui dalam upaya pengendalian fraud.
Pemberian sanksi dilakukan kepada pihak yang terbukti melakukan fraud dalam
proses investigasi. Pemberian sanksi terhadap pelaku fraud merupakan sinyal tegas
penolakan tindakan fraud. Di Indonesia, umumnya sanksi diberikan oleh pimpinan
direktur rumah sakit, kepala BPJS Kesehatan, maupun dinas kesehatan. Aparat
penegak hukum (APH) belum turun tangan dalam pemberian sanksi. Bentuk sanksi
yang diberikan berupa teguran, pengembalian dana berikut denda, maupun
pemecatan.

Pola pemberian sanksi di Indonesia, berbeda dengan di Amerika Serikat. Saat ini
setidaknya ada 5 jenis sanksi yang akan diberikan kepada berbagai pelaku fraud
layanan kesehatan di Amerika. Departemen Inspektur Jenderal (OIG), Pusat
Pelayanan Medicare and Medicaid Services (CMS), Departemen Pertahanan,
Departemen Tenaga Kerja, Departemen Kesehatan, dan badan-badan lain memiliki
wewenang yang luas untuk mencari dan menjatuhkan sanksi berdasarkan berbagai
undang-undang yang berbeda. Sanksi yang dikenakan dalam suatu kasus
bergantung pada sejumlah faktor.

Pertama adalah statuta khusus (atau undang-undang)

yang terlibat. Investigasi kecurangan pelayanan kesehatan yang kompleks biasanya
akan melibatkan banyak undang-undang. Selanjutnya, perlu ditentukan apakah
penyelidikan bersifat perdata atau pidana. Banyak undang-undang yang memiliki
ketentuan baik untuk penegakan hukum perdata maupun pidana. Sanksi potensial
dalam kasus perdata dan pidana akan bervariasi. Pada akhirnya karakter dasar dari
bisnis atau praktik penyedia akan bersangkut paut, karena beberapa penyedia
(seperti dokter dan apoteker) juga menghadapi sanksi tingkat negara.
 Berikut adalah lima jenis sanksi yang diberikan bila investigasi fraud mengarah
kepada tuntutan perdata atau pidana:

1. Denda dan ganti rugi tiga kali lipat

Beberapa undang-undang yang digunakan untuk mengadili kecurangan dalam
layanan kesehatan mencakup ketentuan denda keuangan (dikenal sebagai Civil
Monetary Penalties/CMPs). Misalnya, berdasarkan UU Anti-suap, penyedia layanan
dapat menghadapi denda hampir $ 75.000 per-pelanggaran. Ketika pemerintah
menjatuhkan beberapa pelanggaran, penyedia dapat dengan mudah didenda
jutaan dolar dalam konsekuensi finansial potensial. Hal yang sama berlaku di
bawah False Claims Act. Di bawah FCA, penyedia layanan dapat didenda sekitar $
21.500 per klaim palsu. Ketika penyelidikan FCA melibatkan dugaan berbagai
klaim palsu, konsekuensi finansial potensial dapat menghancurkan sebagian besar
praktik dan bisnis kecil.

Selain denda, sanksi finansial untuk fraud kesehatan juga dapat mencakup ganti
rugi tiga kali lipat. Ini berarti bahwa penyedia layanan dapat diminta untuk
membayar tiga kali kerugian aktual yang diderita pemerintah sebagai akibat dari
kecurangan tersebut.

2. Kompensasi
Tindakan penegakkan kecurangan pelayanan kesehatan timbul dari tuduhan bahwa
penyedia layanan memperoleh uang secara tidak sah dari pemerintah, biasanya
berasal dari penagihan Medicare, Tricare, atau program pelayanan kesehatan
federal lainnya yang tidak sesuai. Akibatnya, ketika mengambil tindakan hukum
terhadap penyedia yang diduga melakukan kecurangan, pemerintah juga mencari
tambahan jumlah yang tidak dibayar secara sesuai.

3. Pengecualian (Exclusion)
Bagi banyak penyedia layanan, yang lebih memprihatinkan daripada risiko
pertanggungjawaban keuangan adalah risiko program exclusion. OIG memiliki
otoritas, dan dalam banyak kasus, penyedia layanan kesehatan dapat di-exclude
dari program Medicare, Tricare, Medicaid, dan program lainnya. Bila provider di-
exclude dari program tersebut, bukan hanya penyedia layanan tersebut tidak
eligible dalam meminta penggantian dana layanan, peralatan, dan obat-obatan,
 namun penyedia layanan lain yang eligible juga dapat dikenai sanksi terhadap
penagihan yang tidak semestinya atas layanan penyedia yang di-exclude tersebut.
Pengecualian terhadap program-program diatas wajib diberikan bagi penyedia
layanan kesehatan bila ditemui: 1. Kecurangan Medicare; 2. Keyakinan adanya
kejahatan berupa bentuk kecurangan kesehatan lainnya; dan 3. Keyakinan adanya
kejahatan yang melibatkan pembuatan, distribusi, peresepan, dan penyediaan
obat-obat yang dikontrol.

4. Penahanan
Dalam kasus kecurangan pelayanan kesehatan yang kriminal, penyedia layanan
juga dapat menghadapi penahanan. Undang-undang pelayanan kesehatan federal
termasuk False Claims Act dan Undang-Undang Anti-suap memiliki ketentuan
untuk hukuman penjara sebagai sanksi pidana, dengan hukuman sampai dengan
lima tahun untuk satu pelanggaran.

5. Tindakan Perizinan
Untuk dokter, apoteker, dan penyedia layanan kesehatan berlisensi lainnya, sanksi
untuk pelanggaran hukum pelayanan kesehatan mungkin juga termasuk
penangguhan lisensi atau pencabutan. Pihak berwenang federal secara rutin
merujuk penyedia layanan yang dicurigai melakukan kecurangan pelayanan
kesehatan ke dewan perizinan negara bagian dan bahkan jika penyelidikan federal
pada akhirnya tidak menimbulkan tuduhan, tuduhan tersebut cukup untuk
membenarkan tindakan disipliner oleh dewan pemerintahan.

Text: Novika Handayani, dr.

Editor: PAR

Sumber: What You Need To Know About Health Care Fraud Sanctions; Oberheiden
dan McMurrey, LLP; diunduh pada tanggal 15 Januari 2018

*Bila Anda merasa artikel ini bermanfaat, silakan share artikel ini. Sehingga
manfaat ini juga dapat dirasakan orang sekitar Anda.
*Anda kami persilakan untuk menggunakan artikel ini untuk berbagai keperluan.
Namun, jangan lupa mencantumkan nama penulis dan referensi terkait lainnya
untuk menghindari plagiarisme.
 MEMBANGUN SISTEM PENGENDALIAN KECURANGAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DI RUMAH SAKIT
Kamis - Jumat, 26 – 27 Juli 2018 Pukul 08.30 – 16.00 WIB

LATAR BELAKANG

Permenkes No. 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam

Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional
mengamanatkan rumah sakit (RS) untuk membangun sistem pengendalian fraud
mulai dari membangun kesadaran – membuat sistem pelaporan – deteksi –
investigasi – pemberian sanksi (dan kembali ke) – membangun kesadaran. Secara
umum alur kerja program anti fraud di rumah sakit dapat disusun sebagai berikut:

1. Membangun kesadaran
Membangun kesadaran tentang potensi fraud dan bahayanya di rumah sakit
merupakan salah satu upaya pencegahan terjadi atau berkembangnya fraud.
Membangun kesadaran dapat dilakukan melalui program-program edukasi dan
sosialisasi mengenati potensi dan bahya fraud di rumah sakit.
2. Pelaporan tindakan fraud
Pihak yang mengetahui ada kejadian fraud di rumah sakit hendaknya dapat
membuat pelaporan. Rumah sakit perlu menyediakan sarana dan alur pelaporan
yang baik.
3. Deteksi
Deteksi potensi fraud dilakukan untuk menemukan potensi-potensi fraud yang ada
di rumah sakit. Deteksi potensi fraud dapat dilakukan melalui analisis data klaim
dan data hasil pelaporan.
4. Investigasi
Investigasi fraud dilakukan untuk membuktikan potensi fraud yang ditemukan.
Pembuktian ini untuk memastikan apakah suatu tindakan benar-benar fraud atau
bukan.
5. Pemberian sanksi
Pemberian sanksi dilakukan untuk menindak pelaku fraud. Sanksi ini dapat
ditentukan berdasar kebijakan direktur di rumah sakit.
6. Membangun kesadaran
Setelah sebuah kasus fraud ditindaklanjuti, alur berikutnya adalah kembali ke
membangun kesadaran sehingga kejadian fraud tidak terulang kembali.

Gambar alur program anti fraud adalah sebagai berikut:

Gambar 1. Siklus Anti Fraud (European Comission, 2013)

Sistem ini sebenarnya dapat dilakukan dengan mengembangkan kegiatan-kegiatan

yang sudah mulai dilakukan di rumah sakit dengan sedikit pengembangan. Untuk
membantu RS dalam membangun sistem pengendalian fraud, KPK menerbitkan
daftar kegiatan yang harus dipenuhi sebagai panduan. Daftar kegiatan ini
merupakan detil teknis implementasi Permenkes No. 36/ 2015.

MATERI

Materi yang akan Anda pelajari dalam Bimtek ini adalah:

1. Pengenalan bentuk-bentuk program pencegahan kecurangan JKN di RS.

2. Menilai dan mengelola resiko fraud di rumah sakit.
3. Pembentukan tim pencegahan kecurangan JKN di rumah sakit.
4. Penyusunan kurikulum dan sistem pengaduan kecurangan JKN.
5. Teknis deteksi potensi fraud dengan metode analisis data klaim.
6. Persiapan investigasi potensi fraud.

NARASUMBER

Narasumber dalam kegiatan ini adalah:

Hanevi Djasri, dr., MARS

Kepala Divisi Manajemen Mutu – PKMK FKKMK UGM sejak 2003. Sejak 2014 fokus
dalam edukasi, pengembangan instrument dan regulasi, serta penelitian terkait
pencegahan dan pengendalian fraud layanan kesehatan, terutama yang
berhubungan dengan dampak fraud pada mutu pelayanan klinis. Kegiatan
pengedalian fraud layanan kesehatan ini dilaksanakan bekerja sama dengan
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, KPK, ACFE Indonesia,
organisasi profesi, serta fasilitas-fasilitas kesehatan seluruh Indonesia.

Puti Aulia Rahma, drg., MPH

Peneliti dan pengelola Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan.
Bergabung di Divisi Manajemen Mutu – PKMK FKKKMK UGM sejak 2010. Sejak 2014
fokus dalam edukasi, pengembangan instrumen dan regulasi, serta penelitian
terkait pencegahan dan pengendalian fraud layanan kesehatan. Kegiatan
pengedalian fraud layanan kesehatan ini dilaksanakan bekerja sama dengan
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, KPK, ACFE Indonesia,
serta fasilitas-fasilitas kesehatan seluruh Indonesia. Narasumber pernah mengikuti
konferensi anti fraud yang diselenggarakan oleh NHCAA di Amerika Serikat tahun
 2014. Saat ini sedang dalam proses sertifikasi Certified Fraud Examiner (CFE) pada
Juni 2018.

SASARAN PESERTA

Peserta yang dapat mengikuti kegiatan ini adalah Anda yang merupakan:

1. Jajaran direksi RS.

2. Komite medik RS, perekam medik RS, dan klinisi (dokter dan perawat).
3. Ketua dan anggota Tim Pencegahan Kecurangan JKN di RS.

FASILITAS

Fasilitas yang akan Anda dapatkan dalam Bimtek ini adalah:

1. Seminar kit.
2. Materi pelatihan (teori, instrument praktikum, dan template-template) dalam
bentuk soft file.
3. Sertifikat kepesertaan dalam bentuk cetak.

Kami mendukung kehidupan bumi yang lebih hijau dan sehat. Makanya, kami
mengurangi pencetakan berbagai dokumen. Semua materi akan kami kirim ke
email Anda. Pastikan email Anda aktif dan storage email Anda cukup.

Persiapan Peserta

Hal-hal berikut perlu Anda siapkan dan lakukan sebelum Anda mengikuti Bimtek:

1. Notebook/ laptop untuk praktikum.

2. Data-data untuk praktikum deteksi potensi fraud:
Data klaim BPJS minimal 6 bulan terakhir (data dimasukkan ke dalam template
terlampir).

• Tanpa ada data, Anda tidak dapat praktikum.

 BIAYA

Early bird (1 bulan sebelum acara):

 Peserta perorangan Rp. 3.000.000/ orang

 Peserta berkelompok mulai dari 5 – 9 orang Rp. 2.500.000/ orang (mulai dari Rp.
12.500.000 – Rp. 22.500.000)
 Peserta berkelompok mulai dari 10 – lebih Rp. 2.000.000/ orang (mulai dari Rp.
20.000.000 - lebih)

Reguler & Onsite:

 Peserta perorangan Rp. 3.500.000/ orang

 Peserta berkelompok mulai dari 5 – 9 orang Rp. 3.000.000/ orang (mulai dari Rp.
15.000.000 – Rp. 27.000.000)
 Peserta berkelompok mulai dari 10 – lebih Rp. 2.500.000/ orang (mulai dari Rp.
25.000.000 - lebih)

KONTAK

Silakan hubungi kami bila Anda membutuhkan informasi lebih lanjut

Informasi Konten
Puti Aulia Rahma, drg., MPH | 081329358583 | putiauliarahma@gmail.com

Informasi Penyelenggaraan
Maria Lelyana | 081329760006 | lelyana.pkmk@gmail.com
Anantasia Noviana, SE | 082116161620 | novi_pmpk@yahoo.com
 DETEKSI DAN INVESTIGASI POTENSI FRAUD
DI RUMAH SAKIT BERDASAR PMK NO. 36/ 2015
Senin - Selasa, 25 - 26 Juni 2018 Pukul 08.30 – 16.00 WIB

LATAR BELAKANG

Fraud layanan kesehatan (atau kecurangan JKN) secara umum mengancam

keberlangsungan program JKN. Fraud menyebabkan dana JKN terserap tinggi
namun untuk pelayanan kesehatan yang tidak optimal. Saat ini, fraud juga mulai
mengancam rumah sakit (RS) Anda. KPK akan menindak provider yang terbukti
melakukan fraud mulai tahun 2018. KPK menyebut dalam satu semester pada
tahun 2015, ada sekitar 175 ribu klaim dari provider ke BPJS Kesehatan dengan
nilai Rp 400 miliar yang terdeteksi ada kecurangan. Per Februari 2017 bahkan
sudah ada 1 juta klaim yang terdeteksi (KPK, 2015).

Rumah sakit seringkali tidak sadar telah melakukan tindakan kecurangan JKN.
Padahal gejala fraud dapat diketahui dan dilakukan pencegahannya sedini mungkin
dengan cara sedehana: deteksi dini potensi fraud. Deteksi potensi fraud dapat
menggunakan berbagai metode karena tidak ada satupun instrumen yang dapat
mendeteksi semua potensi fraud. Saat ini PKMK FK UGM telah mengembangkan 3
metode yang diharapkan dapat menangkap potensi fraud dengan lebih sensitif.

Deteksi harus ditindaklanjuti dengan investigasi agar dapat membuktikan dugaan

potensi fraud. Investigasi membutuhkan keterampilan individu dalam
mengumpulkan bukti kuat dugaan fraud. Hasil akhir investigasi adalah
pembuktikan apakah dugaan fraud kuat atau tidak. Investigasi akan menjadi kunci
dalam penetapan sanksi bagi terduga fraud. Rangkaian keterampilan deteksi dan
investigasi potensi fraud patut dimiliki oleh staf RS untuk membantu
mengendalikan fraud.

MATERI

Materi yang akan Anda pelajari dalam Bimtek ini adalah:

1. Teori dasar deteksi potensi fraud layanan kesehatan.
2. Teori deteksi potensi fraud menggunakan metode analisis data klaim, audit klinis,
dan analisis berkas rekam medis.
3. Penggunaan instrumen deteksi potensi fraud menggunakan metode analisis data
klaim, audit klinis, dan analisis berkas rekam medis.
4. Persiapan investigasi dari hasil deteksi potensi fraud.
5. Pelaporan hasil deteksi dan investigasi potensi fraud.
6. Penyusunan rencana tindak lanjut pasca deteksi dan investigasi potensi fraud.

NARASUMBER

Narasumber dalam kegiatan ini adalah

Puti Aulia Rahma, drg., MPH

Peneliti dan pengelola Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan.
Bergabung di Divisi Manajemen Mutu – PKMK FKKKMK UGM sejak 2010. Sejak 2014
fokus dalam edukasi, pengembangan instrumen dan regulasi, serta penelitian
terkait pencegahan dan pengendalian fraud layanan kesehatan. Kegiatan
pengedalian fraud layanan kesehatan ini dilaksanakan bekerja sama dengan
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, KPK, ACFE Indonesia,
serta fasilitas-fasilitas kesehatan seluruh Indonesia. Narasumber pernah mengikuti
konferensi anti fraud yang diselenggarakan oleh NHCAA di Amerika Serikat tahun
2014. Saat ini sedang dalam proses mendapatkan sertifikasi Certified Fraud
Examiner (CFE) pada Juni 2018.

Hanevi Djasri, dr., MARS

Kepala Divisi Manajemen Mutu – PKMK FKKMK UGM sejak 2003. Sejak 2014 fokus
dalam edukasi, pengembangan instrument dan regulasi, serta penelitian terkait
 pencegahan dan pengendalian fraud layanan kesehatan, terutama yang
berhubungan dengan dampak fraud pada mutu pelayanan klinis. Kegiatan
pengedalian fraud layanan kesehatan ini dilaksanakan bekerja sama dengan
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, KPK, ACFE Indonesia,
organisasi profesi, serta fasilitas-fasilitas kesehatan seluruh Indonesia.

SASARAN PESERTA

Peserta yang dapat mengikuti kegiatan ini adalah Anda yang merupakan:

1. Ketua dan anggota Satuan Pengawas Internal (SPI) RS.

2. Ketua dan anggota Tim Pencegahan Kecurangan JKN di RS.
3. Staff IT RS yang sedang mengambangkan sistem deteksi potensi fraud.
4. Mahasiswa yang sedang mempelajari atau meneliti terkait pengembangan
instrumen deteksi dan investigasi potensi fraud layanan kesehatan.
5. Anda yang berminat dalam ilmu deteksi dan investigasi potensi fraud dan akan
mengajarkannya kepada pihak lain.

KESAN PESERTA

 dr. Ni Luh Dharma Kerti Natih, MHSM – RSUP dr. Sanglah, Denpasar

… Tapi bagus sekali, jadi saya sangat berterima kasih atas pelatihan ini dan saya
sudah share di FB bahwa ini sangat penting untuk dilakukan, atau diikuti oleh staf
di rumah sakit dimanapun di Indonesia …”

 Kana Purwadi, SH, MM, CLA – RS Emmanuel Klampok, Purwakarta

 “… terima kasih untuk penyelenggaraan acara ini, luar biasa. Sangat praktis, saya
yang bukan dari medis bisa mengikuti dengan mudah…”

 Bermansyah, SKM, M.Kes – RSUP dr. M. Djamil, Padang

“Saya ikut pelatihan anti fraud ini sudah dua kali, tapi masih tidak tahu cara
membuat laporan, tidak ada. Baru pada pelatihan ini saya melihat bagaimana cara
mendeteksi, bagaimana cara melihat potensi fraud, dan lainnya …”

 Bambang Setiahadi, S.Kep - RS Mulyahadi Jakarta Utara

“ ...saya merasakan manfaat yang cukup besar dalam mengikuti pelatihan ini.
Secara umum, memang pemateri dan bahan materi yang diberikan sudah memadai
dan sangat bermanfaat. Insha Allah untuk pelaksanaan di rumah sakit, terutama
untuk menangani masalah fraud di rumah sakit. Tetapi mungkin sedikit usulan dari
saya mengenai mungkin ada semacam game dalam pelatihan supaya lebih
menarik.”

 Drg. Elfi Rahmawati - Satuan Pengawasan Internal - RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta

“ … pelatihannya sangat bermanfaat, membuka wawasan, mungkin masukannya,

lebih yang aplikasi karena seringkali kesulitan, itu kita menerjemahkan teorinya ke
prakteknya. … bayangan saya itu nanti yang kulakukan di kantor seperti apa?. Ini
yang diperlukan, namun belum tergambar (saat pelatihan, red.) dan di praktek itu
tidak gampang. … di lapangan, (yang menjadi, red.) kesulitan itu, bagaimana kita
memotivasi orang untuk melakukan itu. Kalau sekedar berjalan sih gampang, tapi
untuk memulai. Awal memulainya itu yang akan kesulitan …. Kalau cuma
 menyusun tim dan tupoksinya mungkin tidak akan terlalu kesusahan. … nah,
pengennya dengan adanya pelatihan kayak gini, tim-tim tadi itu tidak berhenti
sekedar menjadi ada tim dan ada uraian tugas.”

 Dr. Nurnaningsih, Sp.AK - Ketua Komite Medik - RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta

“ … Terima kasih, saya merasa bersyukur dapat kesempatan untuk mengikuti

pelatihan ini. Sesuai dengan posisi saya, di Komite Medik, saya dari Sub Komite
Audit Medik dan Mutu Profesi dan termasuk salah satu tim anti fraud di rumah
sakit Sardjito. Yang sebelumnya, terus terang saya sangat sedikit mengenai seluk
beluk tentang fraud ini, sehingga pelatihan ini sangat-sangat berguna untuk saya.
… saya rasa sudah cukup bagus pelaksanaannya, dimana ada materi, dan juga
langsung aplikasinya. Saya hanya ingin menambahkan, waktu pelatihannya
mungkin agak-agak dipanjangkan, lebih longgar, karena terus terang nanti kami
semua yang terlibat di pelatihan ini akan melakukan tindak lanjut di rumah sakit”

FASILITAS

Fasilitas yang akan Anda dapatkan dalam MiBi ini adalah:

1. Seminar kit.
2. Materi pelatihan dalam bentuk soft file.
3. Instrumen deteksi potensi fraud menggunakan data klaim, audit klinis, dan berkas
rekam medis dalam bentuk soft file.
4. Template laporan hasil deteksi dan investigasi potensi fraud di rumah sakit dalam
bentuk soft file.
5. Sertifikat kepesertaan dalam bentuk cetak.
 Kami mendukung kehidupan bumi yang lebih hijau dan sehat. Makanya, kami
mengurangi pencetakan berbagai dokumen. Semua materi akan kami kirim ke
email Anda. Pastikan email Anda aktif dan storage email Anda cukup.

PERSIAPAN PESERTA

Hal-hal berikut perlu Anda siapkan dan lakukan sebelum Anda mengikuti MiBi:

1. Notebook/ laptop untuk praktikum.

2. Download semua materi yang kami kirim via email. Bila Anda sempat, pelajari
sekilas materi tersebut.
3. Isilah template isian data yang kami sediakan, bawa isian data tersebut saat
praktikum.
4. PPK dan berkas rekam medis (termasuk resume medis untuk klaim) sesuai topik
(diagnosis/ tindakan) yang Anda pilih.

• Tanpa ada data, PPK dan rekam medis, Anda tidak dapat praktikum.

BIAYA

Early bird (1 bulan sebelum acara) Rp. 3.000.000/ orang

 Peserta perorangan Rp. 3.000.000/ orang

 Peserta berkelompok mulai dari 5 – 9 orang Rp. 2.500.000/ orang (mulai dari Rp.
12.500.000 – Rp. 22.500.000)
 Peserta berkelompok mulai dari 10 – lebih Rp. 2.000.000/ orang (mulai dari Rp.
20.000.000 - lebih)

Reguler & Onsite:

 Peserta perorangan Rp. 3.500.000/ orang

 Peserta berkelompok mulai dari 5 – 9 orang Rp. 3.000.000/ orang (mulai dari Rp.
15.000.000 – Rp. 27.000.000)
 Peserta berkelompok mulai dari 10 – lebih Rp. 2.500.000/ orang (mulai dari Rp.
25.000.000 - lebih)
 Anda yang telah mengikuti MiBi dengan topik Deteksi Potensi Fraud Di Rumah
Sakit Menggunakan Berkas Rekam Medis, berhak mendapat potongan
biaya sebesar Rp. 250.000* untuk mengikuti Bimtek ini.
*dari harga normal

KONTAK

Silakan hubungi kami bila Anda membutuhkan informasi lebih lanjut

Informasi Konten
Puti Aulia Rahma, drg., MPH | 081329358583 | copantifraudyankes@gmail.com

Informasi Penyelenggaraan
Anantasia Noviana, SE | 082116161620 | novi_pmpk@yahoo.com
Maria Lelyana | 081329760006 | lelyana.pkmk@gmail.com
 DETEKSI POTENSI FRAUD DI RUMAH SAKIT
MENGGUNAKAN BERKAS REKAM MEDIS
Selasa, 15 Mei 2018 Pukul 09.00 – 13.00 WIB

LATAR BELAKANG

Fraud layanan kesehatan (atau kecurangan JKN) secara umum mengancam

keberlangsungan program JKN. Fraud menyebabkan dana JKN terserap tinggi
namun untuk pelayanan kesehatan yang tidak optimal. Namun, saat ini, fraud juga
mulai mengancam rumah sakit (RS) Anda. KPK akan menindak provider yang
terbukti melakukan fraud mulai tahun 2018. KPK menyebut dalam satu semester
pada tahun 2015, ada sekitar 175 ribu klaim dari provider ke BPJS Kesehatan
dengan nilai Rp 400 miliar yang terdeteksi ada kecurangan. Per Februari 2017
bahkan sudah ada 1 juta klaim yang terdeteksi (sumber).

Rumah sakit seringkali tidak sadar telah melakukan tindakan kecurangan JKN.
Padahal gejala fraud dapat diketahui dan dilakukan pencegahannya sedini mungkin
dengan cara sedehana: deteksi dini potensi fraud. Salah satu bahan deteksi potensi
fraud adalah berkas rekam medis. Menurut PERMENKES No:
269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan
yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.

Rekam medis merupakan data yang kaya terdiri dari catatan-catatan data pasien
yang dilakukan selama pelayanan kesehatan. Data-data ini bila ditelusur dapat
membantu kita menggali potensi-potensi fraud yang disebut dalam PMK No. 36/
2015. Deteksi potensi fraud membutuhkan instrumen yang sensitif hingga dapat
membantu kita menggali sebanyak-banyaknya potensi fraud yang ada di rumah
sakit.

MATERI

Materi yang akan Anda pelajari dalam MiBi ini adalah:

1. Teori dasar deteksi potensi fraud layanan kesehatan.
2. Teori deteksi potensi fraud menggunakan berkas rekam medis.
3. Penggunaan instrumen deteksi potensi fraud menggunakan berkas rekam medis.

NARASUMBER

Narasumber dalam kegiatan ini adalah drg. Puti Aulia Rahma, MPH
– yang sekaligus merupakan pengelola Community of Practice (CoP) Anti Fraud
Layanan Kesehatan – PKMK FKKMK UGM. Narasumber bergabung di Divisi
Manajemen Mutu – PKMK FKKKMK UGM sejak 2010. Sejak 2014 fokus dalam
edukasi, pengembangan instrument dan regulasi, serta penelitian terkait
pencegahan dan pengendalian fraud layanan kesehatan. Kegiatan pengedalian
fraud layanan kesehatan ini dilaksanakan bekerja sama dengan Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, KPK, ACFE Indonesia, serta fasilitas-
fasilitas kesehatan seluruh Indonesia. Narasumber pernah mengikuti konferensi
anti fraud yang diselenggarakan oleh NHCAA di Amerika Serikat tahun 2014. Saat
ini sedang menjalani kursus persiapan untuk sertifikasi Certified Fraud
Examiner (CFE) pada Juni 2018.

SASARAN PESERTA

Kriteria peserta yang dapat mengikuti kegiatan ini adalah:

1. Ketua dan anggota Satuan Pengawas Internal (SPI) RS.

2. Ketua dan anggota Tim Pencegahan Kecurangan JKN di RS.
3. Staff IT RS yang sedang mengambangkan sistem deteksi potensi fraud berbasis IT.
4. Mahasiswa yang sedang mempelajari atau meneliti terkait pengembangan
instrumen deteksi potensi fraud layanan kesehatan di RS.
5. Anda yang berminat dalam ilmu deteksi potensi fraud dan akan mengajarkannya
kepada pihak lain.
 Peserta MiBi dibatasi hanya 20 orang per gelombang. Ini untuk menjamin Anda
mendapat sesi diskusi yang memadai dengan narasumber saat MiBi berlangsung.

FASILITAS

Fasilitas yang akan Anda dapatkan dalam Bimtek ini adalah:

1. Materi dalam bentuk PPT.

2. Instrumen deteksi potensi fraud menggunakan berkas RM.
3. Sertifikat dalam bentuk softfile (dikirim sekira 1 (satu) minggu setelah acara
berlangsung).
4. Diskusi online melalui WA Grup hingga 1 (satu) minggu setelah selesai MiBi.

Kami mendukung kehidupan bumi yang lebih hijau dan sehat. Makanya, kami
mengurangi pencetakan berbagai dokumen. Semua materi dan sertifikat akan kami
kirim ke email Anda. Pastikan email Anda aktif dan storage email Anda cukup.

PERSIAPAN PESERTA

Hal-hal berikut perlu Anda siapkan dan lakukan sebelum Anda mengikuti Bimtek:

1. Ruangan yang nyaman agar Anda dapat mengikuti webinar MiBi dengan baik.
2. Kami sarankan Anda menggunakan PC, laptop, maupun notebook – bukan Hp –
agar dapat megikuti webinar dan praktikum dengan nyaman.
3. Internet dengan bandwidth 2 MB.
4. Headset agar Anda dapat mendengar suara kami lebih jernih.
5. Download semua materi yang kami kirim via email. Bila Anda sempat, pelajari
sekilas materi tersebut.
6. PPK dan berkas rekam medis (termasuk resume medis untuk klaim) sesuai topik
(diagnosis/ tindakan) yang Anda pilih. Tanpa ada PPK dan rekam medis, Anda tidak
dapat praktikum.

BIAYA

Early bird (1 bulan sebelum acara)

 peserta perorangan Rp. 3.000.000/orang
 peserta berkelompok mulai dari 5-9 orang Rp.2.500.000/orang (mulai dari
Rp.12.500.000 - Rp.22.500.000)
 peserta berkelompok mulai dari 10 - lebih Rp.2.000.000/orang (mulai dari
Rp.20.000.000 - lebih)

Reguler & Onsite

 peserta perorangan Rp. 3.500.000/orang

 peserta berkelompok mulai dari 5-9 orang Rp.3.000.000/orang (mulai dari
Rp.15.000.000 - Rp.27.000.000)
 peserta berkelompok mulai dari 10 - lebih Rp.2.500.000/orang (mulai dari
Rp.25.000.000 - lebih)

Kontak

Silakan hubungi kami bila Anda membutuhkan informasi lebih lanjut

Informasi Konten
Puti Aulia Rahma, drg., MPH | 081329358583 | copantifraudyankes@gmail.com

Informasi Penyelenggaraan
Anantasia Noviana, SE | 082116161620 | novi_pmpk@yahoo.com
Maria Lelyana | 081329760006 | lelyana.pkmk@gmail.com
Fraud layanan kesehatan merupakan isu yang mengemuka sejak berlangsungnya
program JKN pada awal 2014 lalu. Awalnya isu fraud ini tidak dianggap serius oleh
berbagai pihak, sampai mendapat perhatian KPK.

KPK menyoroti isu kecurangan ini dan segera bertindak dengan menerbitkan instrumen
pemenuhan PMK No. 36/ 2015. Instrumen tersebut disusun untuk membantu Rumah
Sakit (RS) mengukur ketersediaan sumber daya untuk membangun sistem anti fraud.
Instrumen ini disusun pada tahun 2015.

Tidak hanya sampai disitu, KPK mencanangkan tahun 2018 ini sebagai tahun
penindakan bagi pihak-pihak yang terbukti melakukan fraud dalam layanan kesehatan.
Pihak yang paling utama disoroti adalah RS karena penelitian di seluruh dunia
menyebutkan 60% pelaku health care fraud adalah provider layanan kesehatan.

Mau tidak mau RS harus segera berbenah membentuk sistem pencegahan kecurangan
JKN. Tentunya, sistem ini harus mengadopsi apa yang sudah diamanatkan PKM No.
36/ 2015. Dalam PMK tersebut, setidaknya ada 6 komponen yang harus ada dalam
sistem anti fraud di RS.

Apa saja itu?

1. Membangun sistem pencegahan kecurangan JKN

o RS harus membangun sistem pencegahan kecurangan JKN salah
satunya dengan menyusun kebijakan & pedoman pencegahan
kecurangan JKN.
2. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN
o Tim ini setidaknya terdiri atas unsur SPI, komite medik, perekam
medik, koder, dan unsur lain terkait.
3. Melakukan Upaya-Upaya Pencegahan Kecurangan JKN
4. Memiliki Saluran Pengaduan Kecurangan JKN
o RS harus memiliki sistem pengaduan kecurangan JKN yang dapat
berupa hotline service, email/ SMS center. Data aduan kecurangan
JKN ini harus diolah dan direspon untuk mengendalikan kecurangan
JKN di internal RS.
5. Pelaksanaan Deteksi & Investigasi Potensi Fraud
 o Gunakan instrumen deteksi potensi fraud yang tepat untuk
menemukan bentuk-bentuk potensi kecurangan di RS Anda.
Kemudian, hasil deteksi ini harus ditindaklanjuti dengan investigasi.
6. Memberi sanksi administrasi
o Sanksi administrasi berupa teguran, pengembalian dana, maupun
denda dapat diberikan oleh pimpinan RS kepada staf yang terbukti
melakukan fraud.