Nama : ……………………………………………….
Umur : ….. Thn
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Diagnosa : ……………………………………………….
Yang bersangkutan di atas perlu diberi istirahat selama ….. hari terhitung mulai tanggal ………
s/d…………………………, berhubung karena penyakitnya.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.
Takalar, ……………………..
Dokter Pemeriksa
(……………………………….)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ……………………………………………….
Umur : ….. Thn
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Diagnosa : ……………………………………………….
Yang bersangkutan di atas perlu diberi istirahat selama ….. hari terhitung mulai tanggal ………
s/d…………………………, berhubung karena penyakitnya.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.
Takalar, ……………………..
Dokter Pemeriksa
(……………………………….)